双肺实变伴右侧胸腔积液课件

病例：双肺实变伴右侧胸腔积液病例：双肺实变伴右侧胸腔积液0病例：双肺实变伴右侧胸腔积液0目录1汇汇 报报 大大 纲纲1现病史现病史2辅助检查辅助检查3诊断及鉴别诊断及鉴别4治疗方案治疗方案1目录1汇报大纲1现病史2辅助检查3诊断及鉴别4治疗方案101现病史现病史Part One201现病史Part One23上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人一般情况一般情况l女 56岁 职业:电器销售l既往史:2005年曾患肺结核,正规抗痨治疗1年后停药,2010年肺结核复发,查痰菌阳性,服用“对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”复治1年后停药。无高血压、糖尿病、冠心病33上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part4上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人主诉主诉l主诉:咳嗽、咳痰、气喘伴发热半年余。咳嗽咳痰气喘伴发热44上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part5Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史半年前半年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l半年前：患者半年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，咳嗽呈间歇性，早晚无明显差异，痰多为白痰，偶有黄脓痰痰多为白痰，偶有黄脓痰痰多为白痰，偶有黄脓痰痰多为白痰，偶有黄脓痰，伴有气喘伴有气喘伴有气喘伴有气喘，活动后明显，进行性加重，伴有间断发热，间断发热，间断发热，间断发热，38.038.038.038.0度左右，最高度左右，最高度左右，最高度左右，最高39.039.039.039.0度度度度0155Part 1Part 2Part 3Part 4现病史病人6Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史半半年前年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l查胸部CT显示两肺内大片状密度增高影，内见充气支气管影，纵隔内见肿大淋巴结影，右侧胸廓下缘见液体密度影。0266Part 1Part 2Part 3Part 4现病史病人7上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史半半年前年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l l胸水常规胸水常规胸水常规胸水常规提示有核细胞计数19.23*109/L、中性粒细胞百分比58%、淋巴细胞百分比42%。胸水生化胸水生化胸水生化胸水生化提示LDH 354IU/L、ADA 71.4U/L。0377上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part8上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史半半年前年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l气管镜检查见左侧下叶、右侧中叶、上叶支气管粘膜肥厚粘膜肥厚粘膜肥厚粘膜肥厚。气管镜病理提示慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显慢性炎，局部淋巴细胞浸润明显。0488上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part9上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史半半年前年前治疗05半年前胸水检查0103查胸部02气管镜检查04l予以阿莫西林舒巴坦钠、比阿培南抗感染。患者热退，咳嗽、咳痰好转，仍有活动后气喘0599上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Part10上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院22014.06.102014.06.10342014.06.122014.06.1252014.06.172014.06.17于我科住院，入院完善相关检查。2014.06.062014.06.0612014.06.102014.06.101010上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par11上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院行局麻下气管镜，刷检及灌洗找抗酸杆菌、脱落细胞阴性。22014.06.102014.06.10342014.06.122014.06.1252014.06.172014.06.172014.06.062014.06.0612014.06.102014.06.10初步诊断1111上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par12上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院22014.06.102014.06.10行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。342014.06.122014.06.1252014.06.172014.06.172014.06.062014.06.0612014.06.102014.06.101212上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par13上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院22014.06.102014.06.103行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。42014.06.122014.06.1252014.06.172014.06.172014.06.062014.06.0612014.06.102014.06.101313上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par14上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院22014.06.102014.06.10342014.06.122014.06.12结合患者临床表现及检查结果，考虑结核可能大，告知患者可行手术活检或行诊断性抗痨，患者考虑后要求诊断性抗痨，故于6月17日加用HReZL诊断性抗痨，治疗后一般情况可，故予出院。52014.06.172014.06.172014.06.062014.06.0612014.06.102014.06.101414上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par15上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史出院后出院后出院后继续HReZL诊断性抗结核治疗，并强的松30mg qd口服治疗，之后激素逐渐减量。2014.12月初患者因面部浮肿自行停用激素，当时口服强的松15mg qd，停用20天左右后感轻度胸闷不适，少许咳嗽。第一阶段第一阶段1515上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par16上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史出院后出院后2015.01.09至常州市第三人民医院复查胸部CT（497783）提示双肺病灶，部分实变，较前片相仿，右侧中等量胸腔积液，较前片增多。遂至当地行胸腔闭式引流术并胸水送检，胸水找恶性细胞阴性；并继续口服强的松15mg qd治疗。第二阶段第二阶段1616上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par17上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史出院后出院后再次就诊我院。第三阶段第三阶段1717上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par18上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第二次住院第二次住院22015.02.062015.02.06342015.02.122015.02.1252015.02.132015.02.13入院完善相关检查，继续抗结核，强的松15mgpoqd治疗。2015.02.042015.02.0412015.02.092015.02.091818上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par19上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院局麻下行右肺穿刺术，细胞学及病理报告均为发现肿瘤细胞。22015.02.062015.02.06342015.02.122015.02.1252015.02.132015.02.132015.02.042015.02.0412015.02.092015.02.09初步诊断1919上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par20上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院22015.02.062015.02.06行右侧胸腔穿刺抽液+微管留置术，胸水提示单核细胞为主，ADA升高。342015.02.122015.02.1252015.02.132015.02.132015.02.042015.02.0412015.02.092015.02.092020上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par21上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院22015.02.062015.02.063再次行CT定位下经皮肺穿刺，穿刺物未找到脱落细胞及抗酸杆菌，找到淋巴细胞。42015.02.122015.02.1252015.02.132015.02.132015.02.042015.02.0412015.02.092015.02.092121上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par22上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病人病人病史病史第一次住院第一次住院22015.02.062015.02.06342015.02.122015.02.12再次行右肺穿刺，仍涂片仍未发现结核及肿瘤依据。52015.02.132015.02.132015.02.042015.02.0412015.02.092015.02.092222上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par02辅助检查辅助检查Part Two2302辅助检查Part Two2324上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4辅助检查辅助检查p辅助检查辅助检查12次气管镜4次胸腔闭式引流3次肺穿刺1次诊断性抗痨2342424上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par25上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p辅助检查辅助检查2525上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par检查项目检查项目检查时间检查时间检查结果检查结果动脉血气动脉血气2014.06.06Ph(7.47),Pa CO2(34.1),Pa O2(69),Sa O2(93.9)血常规血常规2014.06.07Hb(118),WBC(4.19),N(46.7%),L(39.6%),E(6.3%),嗜嗜 碱碱（0.4%）,单单 核核（7%），），大小便大小便RT2014.06.07正常正常24h尿钙尿钙2014.06.092.28mmol/24h(正常正常)血血白蛋白白蛋白2014.06.0728g/l肝、肾功能肝、肾功能2014.06.07正常正常血血LDH2014.06.07314U/L冷凝集冷凝集2014.06.081：4风湿全套风湿全套2014.06.09类风湿因子类风湿因子623.4IU/L，自身抗体均，自身抗体均阴性阴性CD报告报告2014.06.09CD4(19.6),CD8(30.3),CD4/CD8(0.65)真真菌菌（1-3）-葡葡聚聚糖糖2014.06.09400pg/mL细菌内毒素细菌内毒素2014.06.090.2EU/ml九联检九联检2014.06.09肺炎支原体抗体肺炎支原体抗体IgM（+）肝纤四项肝纤四项2014.06.10IV型胶原（型胶原（143ug/ml）血血肿瘤肿瘤标记物标记物2014.06.09NSE(24.31ng/ml),CA153(42.5U/ml),CYFRA21-1(4.33ng/ml)胸水肿瘤标记物胸水肿瘤标记物2014.06.12NSE(3.91ng/ml)T-SPOT2014.06.09A(5),B(2)过敏原过敏原2014.06.10阴性阴性胸胸水水检查检查2014.06.11氯氯(103mmol/l),总蛋白（总蛋白（49g/l）Glu(1.1)LDH(612U/L)ADA(76.2 IU/L)RF2014.06.12623.4 IU/ml抗酸染色抗酸染色痰、胸水均阴性痰、胸水均阴性结核杆菌结核杆菌DNA2015.02.13低于检出限低于检出限腹部腹部B超超2014.07.07肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液肝囊肿，胆囊多发结石，右侧胸腔积液ECG2014.06.091、窦性心动过速、窦性心动过速 2、T波改变（波改变（、avF）心脏彩超心脏彩超2014.06.091、左左室室顺顺应应性性降降低低 2、轻轻度度主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全 3、轻轻度度三三尖尖瓣瓣关关闭闭不全不全 4、轻度肺动脉高压、轻度肺动脉高压支气管镜支气管镜2014.06.09声声门门、气气管管、隆隆突突正正常常；右右上上叶叶管管腔腔狭狭窄窄，粘粘膜膜肥肥厚厚，触触之之易易出出血血，余余各各叶叶段段管管腔腔通通畅畅，粘粘膜膜肥肥厚厚，未未见见新新生生物物、坏坏死死物物。右右上上叶叶灌灌洗洗送检查，刷检找脱落细胞、结核菌及液基细胞学检查。送检查，刷检找脱落细胞、结核菌及液基细胞学检查。肺穿肺穿2014.06.13（右肺）穿刺：见淋巴细胞。（右肺）穿刺：见淋巴细胞。肺穿肺穿2015.02.16组织脱水后无法包埋组织脱水后无法包埋2015.02.15穿刺：见少量淋巴细胞穿刺：见少量淋巴细胞2015.02.27穿刺：见弥漫增生的淋巴细胞穿刺：见弥漫增生的淋巴细胞26检查项目检查时间检查结果动脉血气2014.06.06Ph(727上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p影像学影像学检查检查2727上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par28上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p病理检查病理检查2828上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par03诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断Part Three2903诊断及鉴别诊断Part Three2930上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4现病史现病史p诊断及鉴别诊断及鉴别诊断诊断l双肺实变伴右侧胸腔积液待查感染性病变感染性病变非感染性病变非感染性病变结核？恶性病变？细菌性肺炎？闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎的？真菌？弥漫性肺出血？病毒？韦格纳肉芽肿？其他非典型病原体？慢性过敏性肺炎？白塞氏症？3030上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par31上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4进一步治疗进一步治疗p进一步进一步诊治诊治l2015.02.12至新华医院行PET-CT（98599584）提示1.双肺大片实变伴代谢不均匀增高；双侧胸腔少量积液；脾脏普遍代谢轻度增高；综上，恶性病变可能（血液系统淋巴瘤？），感染性病变不除外，建议活检；2.右侧锁骨区、纵膈、右侧膈上多发肿大伴代谢增高淋巴结，肿瘤浸润可能，建议穿刺活检；l2015.4.2 复旦大学附属肿瘤医院，病理会诊我院肺穿刺标本结果（T2015-04292）：（右肺，穿刺活检）粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。3131上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3Par04诊断及治疗诊断及治疗Part Four3204诊断及治疗Part Four3233上海市肺科医院上海市肺科医院Part1Part2Part3Part4诊断结果诊断结果p诊断诊断结果结果l淋巴瘤：粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。l治疗：可考虑予RCHOP方案化疗4-6疗程3333上海市肺科医院Part 1Part 2Part 3ParTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION!34THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!3