胎粪吸入综合症和新生儿肺炎

胎胎粪吸入吸入综合症合症新新 生生 儿儿 肺肺 炎炎 濮阳市妇幼保健院儿科 林秀珍1 1.胎粪吸入综合症新 生 儿 肺 炎 胎胎胎胎粪粪吸入吸入吸入吸入综综合症合症合症合症胎胎粪粪吸入吸入综综合症合症（meconium aspiration syndrome,MASmeconium aspiration syndrome,MASmeconium aspiration syndrome,MASmeconium aspiration syndrome,MAS）是是指指胎胎儿儿在在宫宫内内或或娩娩出出过过程程中中吸吸入入被被胎胎粪粪污污染染的的羊羊水水，发发生生气气道道阻阻塞塞、肺肺内内炎炎症症和和一一系系列列全全身身症症状状，多多见见于于足足月月儿儿和和过过期期产产儿。儿。2 2.胎粪吸入综合症2.病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理（一）胎（一）胎（一）胎（一）胎粪粪吸入吸入吸入吸入 当当胎胎儿儿在在宫宫内内或或分分娩娩过过程程中中发发生生窒窒息息和和急急性性或或慢慢性性低低氧氧血血症症时时，肌肌体体血血流流重重心心分分布布，肠肠道道与与皮皮肤肤血血流流量量减减少少，致致使使肠肠壁壁缺缺血血痉痉挛挛、肛肛门门括括约约肌肌松松弛而排出胎弛而排出胎粪粪。活活产产儿中胎儿中胎粪污粪污染羊水的染羊水的发发生率生率约为约为12%21.9%12%21.9%。3 3.病因和病理生理（一）胎粪吸入 3.病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理病因和病理生理缺缺氧氧对对胎胎儿儿呼呼吸吸中中枢枢的的刺刺激激使使呼呼吸吸运运动动由由不不规规则则而而逐逐渐渐发发生生强强有有力力的的喘喘息息，将将胎胎粪粪吸吸入入鼻鼻咽咽及及气气管管内内；而而胎胎儿儿娩娩出后的有效呼吸，更使上呼吸道内的胎出后的有效呼吸，更使上呼吸道内的胎粪粪吸入肺内。吸入肺内。过过期期产产儿儿由由于于肠肠道道神神经经系系统统成成熟熟度度和和肠肠肽肽水水平平的的提提高高以以及及胎胎盘盘功能不良，功能不良，发发生生MASMAS可能性比足月儿增加。可能性比足月儿增加。4 4.病因和病理生理缺氧对胎儿呼吸中枢的刺激使呼吸运动由不规则而逐病理和生理病理和生理病理和生理病理和生理胎胎粪粪内内胆胆酸酸、胆胆盐盐、胆胆绿绿素素、胰胰酶酶、肠肠酶酶等等的的刺刺激激作作用用，以以及及随随后后的的继继发发感感染染均均可可引引起起肺肺组组织织化化学学性性、感感染染性性炎炎症反症反应应，产产生低氧血症和酸中毒。生低氧血症和酸中毒。5 5.病理和生理胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酶等的刺激作用，病理和生理病理和生理病理和生理病理和生理（三）肺（三）肺动动脉高脉高压压与急性肺与急性肺损伤损伤 宫宫内内低低氧氧血血症症会会引引致致肺肺血血管管肌肌层层肥肥大大，成成为为肺血管阻力增高的原因之一；肺血管阻力增高的原因之一；围围生期窒息、酸中毒、高碳酸血症生期窒息、酸中毒、高碳酸血症和低氧血和低氧血症症则则使肺血管收使肺血管收缩缩、发发生持生持续续性性动动脉高脉高压压症症（persistent pulmonary persistent pulmonary hypertension,PPHhypertension,PPH），），出出现现心房或心房或导导管水平的管水平的右向左分流，右向左分流，进进一步加重病情。一步加重病情。6 6.病理和生理（三）肺动脉高压与急性肺损伤 6.病理和生理病理和生理病理和生理病理和生理近近年年研研究究证证明明MASMAS可可引引起起肺肺血血管管内内皮皮损损伤伤，并并可可使使肺肺泡泡IIII型型细细胞胞受受损损、肺肺表表面面活活性性物物质质减减少少，出出现现肺肺泡泡萎萎陷陷、肺肺透透明明膜膜形形成成等等急急性性肺肺损损伤伤表表现现，形形成肺水成肺水肿肿、肺出血，使缺氧加重。、肺出血，使缺氧加重。7 7.病理和生理近年研究证明MAS可引起肺血管内皮损伤，并可使肺泡临临床表床表床表床表现现 患儿病情患儿病情轻轻重差异很大，吸入重差异很大，吸入较较少者出生少者出生时时可无症状；可无症状；大量吸入胎大量吸入胎粪粪可致死胎或生后不久死亡。可致死胎或生后不久死亡。多数患儿常在生后出多数患儿常在生后出现现呼吸急促（呼吸呼吸急促（呼吸频频率率6060次次/分）分）、呼吸困、呼吸困难难、发绀发绀、鼻翼扇、鼻翼扇动动、呻吟、三凹征、胸廓前、呻吟、三凹征、胸廓前后径增加。后径增加。两肺先常有鼾音、湿两肺先常有鼾音、湿罗罗音，以后出音，以后出现现中、中、细细湿湿罗罗音。音。如如临临床症状突然床症状突然恶恶化化则应怀则应怀疑疑发发生气胸，其生气胸，其发发生率在生率在20%50%,20%50%,胸胸摄摄片可确片可确诊诊。8 8.临床表现 患儿病情轻重差异很大，吸入较少者出生时可无症状；临临床表床表床表床表现现持持续续性性动动脉高脉高压压因有大量右向左分流，除引起因有大量右向左分流，除引起严严重青紫外，重青紫外，还还可出可出现现心心脏扩脏扩大、肝大等心衰表大、肝大等心衰表现现。严严重胎重胎粪粪吸入和急性缺氧患儿常有意吸入和急性缺氧患儿常有意识识障碍、障碍、颅压颅压增高、增高、惊厥等中枢神惊厥等中枢神经经系系统统症状及症状及红细红细胞增多症、低血糖、低胞增多症、低血糖、低钙钙血症和肺出血等。血症和肺出血等。9 9.临床表现持续性动脉高压因有大量右向左分流，除引起严重青紫外，实验实验室室室室检查检查血血pHpH、PaOPaO2 2降降低低，PaCOPaCO2 2增增高高。若若颞颞动动脉脉或或右右桡桡动动脉脉血血PaOPaO2 2高高于于股股动动脉脉血血PaOPaO2 21.9kPa(15mmHg)1.9kPa(15mmHg)以以上上，即即表表明明动动脉脉导导管管处处有右至左分流。有右至左分流。X X X X线检查线检查 如如胸胸片片显显示示两两肺肺透透亮亮度度增增强强伴伴有有节节段段性性肺肺不不张张，或或并并发发气气胸胸、纵纵隔隔气气肿肿者者，其其病病情情严严重重、预预后后差差；而而肺肺内内如如仅仅有有弥弥漫漫性性浸浸润润影影，但但无无肺肺不不张张者者则则为为吸吸入入稀稀薄薄胎胎粪粪患儿，很少需要呼吸机治患儿，很少需要呼吸机治疗疗。1010.实验室检查血pH、PaO2降低，PaCO2增高。若颞动脉或右诊诊 断断 MASMAS的的的的诊诊断断断断标标准准准准为为：羊水被胎羊水被胎粪污粪污染染 气管内吸出胎气管内吸出胎粪粪 呼吸窘迫症状和呼吸窘迫症状和X X线检查线检查有有MASMAS的特征改的特征改变变。1111.诊 断MAS的诊断标准为：11.治治治治 疗疗（一）（一）（一）（一）产产房复房复房复房复苏苏所所有有产产房房都都应应备备有有吸吸引引器器、气气管管插插管管和和立立即即复复苏苏的的设备设备。首首先先应应建建立立通通畅畅的的呼呼吸吸道道：凡凡羊羊水水经经胎胎粪粪污污染染的的胎胎儿儿娩娩出出时时，在在其其头头部部处处于于会会阴阴外外时时，即即应应立立即即作口咽和鼻部吸引；作口咽和鼻部吸引；新新生生儿儿娩娩出出后后，在在建建立立呼呼吸吸之之前前，立立即即用用喉喉镜镜进进行气管内插管，并通行气管内插管，并通过过气管内气管内导导管管进进行吸引。行吸引。1212.治 疗（一）产房复苏12.治治 疗疗（二）（二）（二）（二）对对症治症治症治症治疗疗 置患儿于适中温度置患儿于适中温度环环境境提提 供供 有有 湿湿 度度 的的 氧氧，使使 其其 血血 PaOPaO2 2维维 持持 在在7.910.67.910.6kPa(6080mmHg)kPa(6080mmHg)。用用NaHCONaHCO3 3纠纠正正酸酸中中毒毒，保保持持动动脉脉血血PH7.4PH7.4，特特别别是是并并发发PPHPPH新生儿；新生儿；1313.治 疗（二）对症治疗 13.治治 疗疗维维持正常血糖与血持正常血糖与血钙钙水平；水平；如如患患儿儿出出现现低低血血压压或或灌灌注注不不良良，应应予予以以扩扩容容并并静静脉脉注注射射多多巴胺，每分巴胺，每分钟钟510510g/kgg/kg；对对并并发脑发脑水水肿肿，肺水，肺水肿肿或心力衰竭者，或心力衰竭者，应应限制液体量。限制液体量。1414.治 疗维持正常血糖与血钙水平；14.治治治治 疗疗（三）气漏的治（三）气漏的治（三）气漏的治（三）气漏的治疗疗 并并发发气胸而又需要正气胸而又需要正压压通气通气时应时应先作胸腔先作胸腔闭闭式引流；式引流；紧紧急急状状态态下下穿穿刺刺抽抽吸吸也也是是一一种种治治疗疗方方法法，且且能能立立即即改改善善症症状。状。1515.治 疗（三）气漏的治疗 15.治治治治 疗疗合并合并纵纵隔气隔气肿肿者可从胸骨旁二、三肋者可从胸骨旁二、三肋间间抽气作抽气作纵纵隔减隔减压压；如无改善，如无改善，则则可考可考虑虑胸骨上切开引流或胸骨上切开引流或剑剑突下突下闭闭式引流。式引流。1616.治 疗合并纵隔气肿者可从胸骨旁二、三肋间抽气作纵隔减压治治治治 疗疗 （四）持（四）持续续肺肺动动脉高脉高压压的治的治疗疗 在在纠纠正正酸酸中中毒毒的的基基础础上上，可可用用血血管管扩扩张张药药妥妥拉拉苏苏林林，以以降降低低肺肺动动脉脉压压力力，如如有有效效则则皮皮肤肤发发红红、PaOPaO2 2上上升升1.91.9kPa(15mmHg)kPa(15mmHg)；注注意意血血压压降降低低、胃胃肠肠出血等。出血等。重重症症可可给给予予辅辅助助呼呼吸吸，采采用用过过度度换换气气，使使血血pHpH维维持在持在7.57.67.57.6，以降低肺，以降低肺动动脉脉压压力。力。1717.治 疗（四）持续肺动脉高压的治疗 17.治治治治 疗疗一氧化碳是由血管内皮一氧化碳是由血管内皮产产生的内源性舒生的内源性舒缓缓因子，吸入一氧因子，吸入一氧化碳化碳疗疗法已法已经经被成功被成功应应用于治用于治疗疗爆爆发发型型PPHPPH，且没有引起且没有引起低血低血压压的副作用，的副作用，但但对对新生儿肺高新生儿肺高压压的作用机理尚虚的作用机理尚虚进进一步研究，用体外膜一步研究，用体外膜肺肺疗疗法（法（ECMOECMO）治治疗疗PPHPPH仅仅限于最危重的患儿。限于最危重的患儿。1818.治 疗一氧化碳是由血管内皮产生的内源性舒缓因子，吸入一预预 防防重点在于重点在于积积极防治胎儿窒息缺氧；极防治胎儿窒息缺氧；胎胎粪粪污污染染羊羊水水时时，强强调调肩肩娩娩出出前前、后后清清理理呼呼吸吸道道，吸吸净净口口、鼻部的胎鼻部的胎粪粪；如如胎胎粪粪粘粘稠稠、婴婴儿儿不不哭哭，须须力力争争在在呼呼吸吸建建立立之之前前立立即即气气管管插管和吸引；插管和吸引；严严禁注射可拉明、洛禁注射可拉明、洛贝贝林等呼吸林等呼吸兴奋剂兴奋剂。1919.预 防重点在于积极防治胎儿窒息缺氧；19.新生儿肺炎新生儿肺炎新生儿肺炎新生儿肺炎 新生儿肺炎（新生儿肺炎（新生儿肺炎（新生儿肺炎（neonatal pneumonianeonatal pneumonianeonatal pneumonianeonatal pneumonia）可可发发生生于于宫宫内、分娩内、分娩过过程中，称程中，称为产为产前、前、产时产时感染性肺感染性肺炎；炎；或或发发生于出生后称生于出生后称为产为产后感染性肺炎。后感染性肺炎。一、一、一、一、产产前、前、前、前、产时产时感染性肺炎感染性肺炎感染性肺炎感染性肺炎 为为胎儿在胎儿在宫宫内或分娩内或分娩过过程中，通程中，通过过血行血行传传播或羊水感染所致，多与播或羊水感染所致，多与产产科因素有关，其科因素有关，其临临床表床表现现与出生后感染性肺炎不同。与出生后感染性肺炎不同。2020.新生儿肺炎 新生儿肺炎（neonatal pneumoni病病病病 因因因因（一）血行（一）血行（一）血行（一）血行传传播途径播途径播途径播途径 孕孕母母期期受受病病毒毒（如如巨巨细细胞胞病病毒毒、单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒、风风疹病毒等）、原虫（如弓形体病）、疹病毒等）、原虫（如弓形体病）、细细菌等感染，菌等感染，病原体病原体经经 血血行通行通过过胎胎盘盘、羊膜侵、羊膜侵袭袭胎儿。胎儿。（二）通二）通二）通二）通过过羊水感染羊水感染羊水感染羊水感染 羊膜早破羊膜早破2424小小时时以上或羊膜以上或羊膜绒绒毛膜炎毛膜炎时时，产产道内道内细细菌如大菌如大肠肠杆菌、克雷白菌、李斯特菌、杆菌、克雷白菌、李斯特菌、B B族族链链球菌等上行球菌等上行导导致感染，致感染，或胎儿在或胎儿在产产前、前、产时产时吸入吸入污污染羊水而致病。染羊水而致病。2121.病 因（一）血行传播途径 21.病病病病 理理理理 产产前前感感染染性性肺肺炎炎的的肺肺病病理理改改变变广广泛泛，肺肺泡泡渗渗出出液液中中含含多核多核细细胞、胞、单单核核细细胞和少量胞和少量红细红细胞。胞。镜镜检检可可见见到到羊羊水水沉沉渣渣，如如角角化化上上皮皮细细胞胞 、胎胎儿儿皮皮脂脂和和病原体等。病原体等。2222.病 理产前感染性肺炎的肺病理改变广泛，肺泡渗出液中临临床表床表床表床表现现 （一）（一）（一）（一）产产前感染前感染前感染前感染 多多在在娩娩出出后后2424小小时时以以内内发发病病，婴婴儿儿出出生生时时多多有有窒窒息息，复复苏苏后后可可见见呼呼吸吸快快、呻呻吟吟、体体温温不不稳稳定定、反反应应差，逐差，逐渐渐出出现现肺肺罗罗音等表音等表现现。血血行行感感染染者者常常缺缺乏乏肺肺部部体体征征，而而以以黄黄疸疸、肝肝脾脾大、大、脑脑膜膜脑脑炎等多系炎等多系统统受累表受累表现为现为主。主。2323.临床表现（一）产前感染 23.临临床表床表床表床表现现 X X线线胸片常胸片常显显示示间质间质性肺炎改性肺炎改变变。脐脐血血 IgMIgM可可200300200300mg/Lmg/L，特异性特异性IgMIgM增高增高则则更有更有诊诊断价断价值值。通通过过羊水感染者，在国内以大羊水感染者，在国内以大肠肠杆菌等杆菌等肠肠道杆菌道杆菌为为主，常主，常有明有明显显的呼吸困的呼吸困难难和肺部和肺部罗罗音，音，X X线线胸片多胸片多显显示支气管肺示支气管肺炎改炎改变变。2424.临床表现X线胸片常显示间质性肺炎改变。24.临临床表床表床表床表现现 （二）（二）（二）（二）产时产时感染感染感染感染 分分娩娩过过程程中中的的感感染染需需经经过过数数h h至至数数周周潜潜伏伏期期后后始始发发病病，如如细细菌菌性性肺肺炎炎在在生生后后3535小小时时发发病病，IIII型型疱疱疹疹病病毒毒感感染染多多在在分分娩娩后后510510天天出出现现症症状状，而而衣衣原原体潜伏期体潜伏期则长则长达达312312周。周。产产时时感感染染的的肺肺炎炎患患儿儿因因病病原原不不同同而而临临床床表表现现常常差差别较别较大，且容易大，且容易发发生全身感染。生全身感染。2525.临床表现（二）产时感染 25.实验实验室室室室检查检查 产产前前感感染染婴婴儿儿出出生生时时周周围围血血白白细细胞胞可可正正常常，或或510201020109 9/L.L.脐脐血血IgM IgM 200300mg/L200300mg/L，或或特特异异性性IgMIgM增增高高者者对对产产前前感感染染有有诊诊断意断意义义。生生后后立立即即进进行行胃胃液液涂涂片片查查找找白白细细胞胞与与病病原原；或或取取血血样样、气气管管分分泌泌物物等等进进行行涂涂片片、培培养养、对对流流免免疫疫电电泳泳等等检检测测，均均有有助于病原学助于病原学诊诊断。断。2626.实验室检查产前感染婴儿出生时周围血白细胞可正常，或510治治治治 疗疗 除保暖、供氧等外，除保暖、供氧等外，应针对应针对病原予以抗生素治病原予以抗生素治疗疗：大大肠肠杆菌等杆菌等肠肠道杆菌肺炎可用氨道杆菌肺炎可用氨苄苄青霉素；青霉素；重症或耐重症或耐药药感染者可用第感染者可用第3 3 代代头孢头孢菌素；菌素；衣原体肺炎首衣原体肺炎首选红选红霉素；霉素；单单纯纯性性疱疱疹疹肺肺炎炎可可用用阿阿糖糖腺腺苷苷或或无无环环鸟鸟苷苷静静脉脉滴滴注。注。2727.治 疗除保暖、供氧等外，应针对病原予以抗生素治疗：二、二、二、二、产产后感染性肺炎后感染性肺炎后感染性肺炎后感染性肺炎 病因病因 产产后感染性肺炎系通后感染性肺炎系通过过下列途径致病：下列途径致病：（一）呼吸道途径（一）呼吸道途径（一）呼吸道途径（一）呼吸道途径 （二）医源性（二）医源性（二）医源性（二）医源性传传播播播播2828.二、产后感染性肺炎28.二、二、二、二、产产后感染性肺炎后感染性肺炎后感染性肺炎后感染性肺炎 常常见见病原体病原体 为为金黄色葡萄球菌，大金黄色葡萄球菌，大肠肠杆菌、克雷白菌、假杆菌、克雷白菌、假单单胞菌、表胞菌、表皮葡萄球菌等皮葡萄球菌等细细菌；菌；或合胞病毒、腺病毒等病毒；或合胞病毒、腺病毒等病毒；或卡式肺囊虫、解或卡式肺囊虫、解脲脲脲脲支原体（支原体（ureaplasma ureaplasma urealyticumurealyticum）等其他致病原。等其他致病原。2929.二、产后感染性肺炎常见病原体29.临临床表床表床表床表现现 起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。患患儿儿常常出出现现呼呼吸吸急急促促、鼻鼻扇扇、发发绀绀、吐吐沫沫、吸吸气气性性三三凹征、凹征、发热发热或低体温等。或低体温等。肺肺部部体体征征早早期期常常不不典典型型，严严重重时时在在脊脊柱柱两两旁旁仔仔细细检检查查可可闻闻及及细细湿湿罗罗音。音。3030.临床表现起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。30.临临床表床表床表床表现现 金黄色葡萄球菌肺炎易合并金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓脓胸、胸、脓脓气胸，气胸，X X线检查线检查可可见见肺大泡。肺大泡。呼吸道合胞病毒肺炎可表呼吸道合胞病毒肺炎可表现现喘息，肺部可喘息，肺部可闻闻哮哮鸣鸣音。音。应应依据鼻咽部分泌物依据鼻咽部分泌物细细菌培养、病毒分离、菌培养、病毒分离、荧荧光抗体和血光抗体和血清抗体（清抗体（IgMIgM、IgGIgG）检查进检查进行行诊诊断。断。3131.临床表现金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓胸、脓气胸，X线检查可见肺治治治治 疗疗 除除一一般般护护理理外外，重重点点是是加加强强呼呼吸吸道道管管理理、供供氧氧、应应用抗生素和用抗生素和对对症支持症支持疗疗法等。法等。（一）呼吸道管理（一）呼吸道管理 反复吸反复吸净净口咽、鼻分泌物，保持呼吸道通口咽、鼻分泌物，保持呼吸道通畅畅；雾雾化化吸吸入入，体体位位引引流流，定定期期翻翻身身、拍拍背背有有利利于于痰痰液排出。液排出。3232.治 疗除一般护理外，重点是加强呼吸道管理、供氧、治治治治 疗疗（二）供氧（二）供氧（二）供氧（二）供氧 有有低低氧氧血血症症时时可可根根据据病病情情和和血血氧氧监监测测情情况况采采用用鼻鼻导导管、面罩、管、面罩、头头罩等方法供氧；罩等方法供氧；重症并重症并发发呼吸衰竭者，可呼吸衰竭者，可给给以正以正压压通气治通气治疗疗。3333.治 疗（二）供氧 33.