抗菌药物合理用药培训--课件

感染性疾病的感染性疾病的药物治物治疗及抗菌及抗菌药物的合理使用物的合理使用1PPT课件主要内容主要内容m抗菌药物合理使用的基本概念m抗菌药物的分类及作用特点m感染性疾病如何选择抗菌药物m合理使用抗菌药物的相关规定m临床案例分析2PPT课件一、一、基本概念基本概念F抗菌抗菌药物（物（antibacterial agents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。m抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。3PPT课件临床合理使用抗菌药物m是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。4PPT课件m抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。5PPT课件抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则m诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物m尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物m按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药m抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订卫生部抗菌药物临床应用指导原则6PPT课件二、抗菌药物的分类及作用特点二、抗菌药物的分类及作用特点 7PPT课件机体药物病原菌关系病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性抗病能力抗病能力致病作用致病作用 不良反应不良反应体内过程体内过程机机 体体8PPT课件抗菌药的药效学特点抗菌药的药效学特点抗菌药药效学特点预测抗菌药疗效因素内酰胺类时间依赖性，无抗菌药后效应MIC的持续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，抗菌药后效应CMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，抗菌药后效应MIC的持续时间9PPT课件 合理应用的要点1.合理选用类别、品种 重症细菌感染，应猛击。首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。2.合理使用给药方案剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，4.原发病的治疗。10PPT课件11PPT课件 胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 N-乙酰胞壁酸前体消旋酶消旋酶消旋酶消旋酶 合成酶合成酶合成酶合成酶N-N-乙酰胞壁酸五肽乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖复合物 直链十肽转肽酶转肽酶粘肽粘肽磷霉素磷霉素环丝氨酸 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 杆菌肽杆菌肽杆菌肽杆菌肽 -内酰胺类内酰胺类 N-N-N-N-乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物12PPT课件喹诺酮类 DNA旋转酶 利福霉素类 依赖DNA的RNA多聚酶 抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 30S 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 50S 亚基抑制药 大环内酯类 13PPT课件药代动力学特点药代动力学特点浓度依度依赖性性强持持续效效应氨基糖苷类喹诺酮类时间依依赖性弱持性弱持续效效应青霉素类头孢菌素类其他-内酰胺类时间依依赖性性强持持续效效应阿齐霉素万古霉素14PPT课件m浓度度依依赖性性抗抗菌菌药具具有有良良好好的的快快速速杀菌菌作作用用，浓度度是是决决定定临床床疗效效的的因因素素，其其对致致病病菌菌的的杀菌菌作作用用取决于峰取决于峰浓度，而与作用度，而与作用时间关系不密切。关系不密切。关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全全天天剂量量一一次次给予。予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）m时间依依赖性性抗抗菌菌药是是指指药物物的的杀菌菌作作用用主主要要取取决决于于血血药浓度度高高于于细菌菌最最低低抑抑菌菌浓度度(MIC)(MIC)的的时间，即即细菌的暴露菌的暴露时间，而峰，而峰值浓度并不很重要。度并不很重要。关键指标TMICTMIC。-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一一日日量量分多次分多次给予。予。15PPT课件mintrinsic resistance intrinsic resistance 固有耐固有耐药又称天然耐又称天然耐药,由由细菌染色体基因决定菌染色体基因决定,代代相代代相传。macquiredacquired resistanceresistance 获得得性性耐耐药,是是指指细菌菌在在接接触触抗抗生生素素后后,改改变代代谢途途径径,使使自自身身不不被被抗抗菌菌药物物杀灭的的抵抵抗抗力力。这种种耐耐药菌菌可可通通过耐耐药基基因因的的传代、代、转移、移、传播、播、扩散、散、变异等异等,形成高度和多重耐形成高度和多重耐药。mcross resistancecross resistance：细菌菌对某某种种抗抗菌菌药产生生耐耐药性性后后，对其其他他从从未未接接触触的的抗抗菌菌药也也产生耐生耐药性。性。抗（耐）药性抗（耐）药性(resistance)16PPT课件细菌耐药性变异的趋势细菌耐药性变异的趋势 m近近年年来来临床床上上发现的的耐耐药细菌菌的的变迁迁有有以以下下6个个主主要要表表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括 许多国家和地区传播（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现（6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异17PPT课件避免细菌耐药性的产生合理合理选用抗菌用抗菌药 足足够的的剂量和量和疗程程必要必要时联合用合用药 有有计划的划的轮换供供药开开发新的抗菌新的抗菌药18PPT课件常用抗菌药物内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物19PPT课件1、青霉素类 青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林 氧哌嗪青霉素20PPT课件青霉素类药物临床应用提示m详细询问患者有无过敏史m用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ml，皮内注射0.050.1 ml）。m一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。m青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.51小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。21PPT课件2.头孢菌素类m抗菌作用抗菌作用强，耐青霉素，耐青霉素酶m临床床疗效高，毒性低效高，毒性低m过敏反敏反应较青霉素青霉素类少少22PPT课件头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 23PPT课件 第第1 1代头孢菌素代头孢菌素 m对青霉素酶稳定对青霉素酶稳定m对许多革兰阴性菌产生的对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定m主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。头头孢孢氨氨苄苄（4 4号号），头头孢孢唑唑啉啉（5 5号号），头头孢孢拉拉定定（6 6号号），头头孢孢羟氨苄羟氨苄24PPT课件第第2代代头孢菌素菌素m 对多数青霉素多数青霉素酶稳定定m抗菌抗菌谱较第第1代代为广广m对革革兰阴性菌的作用阴性菌的作用较第第1代代强m对某某些些肠杆杆菌菌科科细菌菌和和绿脓杆杆菌菌的的抗抗菌菌活活性性差。差。m头孢呋辛辛：对多多数数G+菌菌有有较强抗抗菌菌作作用用，对G-菌菌作作用用较头孢唑啉啉强。能能通通过血血脑屏屏障障，为治治疗化化脓性性脑膜炎膜炎选用用药物。物。m头孢克克罗：对G+菌菌抗抗菌菌活活性性较头孢氨氨苄强，对大大肠、肺肺炎炎杆杆菌菌，奇奇异异变形形杆杆菌菌与与头孢羟氨氨苄相仿相仿25PPT课件第第3代代头孢菌素菌素m对多种青霉素多种青霉素酶稳m对革革兰阴性菌的抗菌作用阴性菌的抗菌作用强m某些品种某些品种对绿脓杆菌有效杆菌有效m某些品种的血清半衰期某些品种的血清半衰期较长26PPT课件第3代头孢菌素 m头孢噻肟：对肠杆杆菌菌科科有有极极强的的抗抗菌菌活活性性，对不不动杆杆菌菌，绿脓杆杆菌菌，厌氧氧菌菌无无效效，对阴阴沟沟杆杆菌菌，产气气肠杆菌杆菌较差。差。m头孢三三嗪：半衰期：半衰期较长；易透；易透过血血脑屏障。屏障。m头孢他他啶：对绿脓杆杆菌菌有有高高度度活活性性为其其特特点点。对肠杆杆菌菌科科高高敏敏。对金金葡葡菌菌作作用用低低于于头孢唑啉啉；对MRSA，肠球菌耐球菌耐药。m头孢哌酮：对绿脓杆杆菌菌有有较好好作作用用，对-内内酰胺胺酶稳定差定差，经胆道排泄。胆道排泄。m头孢哌酮-舒舒巴巴坦坦：-内内酰胺胺酶稳定定，增增强对绿脓杆菌。杆菌。27PPT课件第第4 4代头孢菌素代头孢菌素1、对细菌通透性及菌通透性及组织渗透能力增加。渗透能力增加。2、抗抗菌菌机机制制独独特特，除除与与大大肠杆杆菌菌PBP1结合合外外，与与PBP3亲和力和力强，抗菌活性增，抗菌活性增强。3、对-内内酰胺胺酶稳定定性性增增加加，对产ESBL细菌的抗菌活性菌的抗菌活性较头孢他他啶强。4、增增强对革革兰阳性抗菌作用。阳性抗菌作用。5、有、有较强抗抗铜绿假假单胞菌活性。胞菌活性。头孢吡吡肟：第一个用于第一个用于临床的第床的第4代代头孢菌素菌素28PPT课件3、头霉素类 m抗菌抗菌谱似第似第2代代头孢菌素菌素m对产ESBL菌有效菌有效m对一些一些厌氧菌有效氧菌有效头孢美美唑头孢西丁西丁 29PPT课件4、碳青霉烯类抗生素 抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。亚胺培南亚胺培南30PPT课件美洛培南：美洛培南：m抗菌作用增抗菌作用增强，不良反，不良反应较亚胺培南小胺培南小m 在在脑膜炎病人膜炎病人脑脊液中可达到有效脊液中可达到有效浓度。度。m用于用于细菌性菌性脑膜炎膜炎疗效效优于于头孢噻肟。帕尼培南：帕尼培南：m抗菌作用与抗菌作用与亚胺培南相似，胺培南相似，m对窄嗜假窄嗜假单胞菌耐胞菌耐药。m对各种各种细菌有菌有12h的抗生素后效的抗生素后效应。31PPT课件氨曲南：氨曲南：m对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定m对对G-G-菌作用强菌作用强m对各种对各种G+G+菌、厌氧菌耐药菌、厌氧菌耐药m不良反应少不良反应少5、单环类抗生素、单环类抗生素32PPT课件6、大环内酯类抗生素m主要作用于主要作用于G+球菌，球菌，军团菌、支原体、衣原体菌、支原体、衣原体m细菌菌对不同品种有不完全交叉耐不同品种有不完全交叉耐药性性m药物不易透物不易透过血血脑屏障屏障m血血药浓度低，在度低，在组织中中浓度度较高高 m主要主要经胆汁排泄，胆汁排泄，进行行肠肝循肝循环m不良反不良反应为胃胃肠道反道反应，静脉，静脉给药易引起血栓性静脉炎易引起血栓性静脉炎新大新大环内内酯类m阿奇霉素：半衰期阿奇霉素：半衰期长。m罗红霉素霉素m克拉霉素克拉霉素33PPT课件7、氨基糖苷类抗生素 m抗抗菌菌谱广广，对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-杆杆菌菌均均具具有有良良好好抗抗菌活性菌活性m某些品种某些品种对结核杆菌有作用核杆菌有作用m细菌菌对不同品种之不同品种之间有交叉耐有交叉耐药m胃胃肠道吸收差道吸收差m有耳、有耳、肾毒性毒性34PPT课件m前前庭庭功功能能失失调调毒毒性性顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素 妥妥布布霉霉素素 奈奈替替米米星星 阿米卡星阿米卡星 卡那霉素。卡那霉素。m耳耳蜗蜗神神经经损损害害程程度度顺顺序序为为：庆庆大大霉霉素素 妥妥布布霉霉素素 阿阿米米卡卡星星 卡那霉素卡那霉素 奈替米星。奈替米星。氨基糖苷类抗生素的耳毒性氨基糖苷类抗生素的耳毒性35PPT课件8、喹诺酮类抗菌药物m第一代第一代(1962(1962年年)奈啶酸奈啶酸 仅用于尿路感染。仅用于尿路感染。m第二代第二代(1970(1970年年)吡哌酸吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。可用于尿路、肠道感染。m第三代第三代(1980(1980年年)氟喹诺酮类氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。可用于各系统感染的治疗。m新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。36PPT课件三、感染性疾病如何选择抗菌药物主要根据：主要根据：1 1、病变部位、病变部位2 2、病原菌的药敏、病原菌的药敏3 3、病情的轻重、病情的轻重37PPT课件1 1、根据病变部位、根据病变部位（1 1）横隔以上的感染：）横隔以上的感染：l主主要要为为G+G+球球菌菌，首首选选青青霉霉素素G G，严严重重感感染加氨基糖苷类抗生素。染加氨基糖苷类抗生素。l金金葡葡菌菌首首选选苯苯唑唑青青霉霉素素，头头孢孢唑唑啉啉、头头孢美唑孢美唑lMRSAMRSA：首选万古霉素：首选万古霉素38PPT课件社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗、青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者：疾病患者：m常常见病原体：病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。m抗菌抗菌药物物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)39PPT课件 、老年人或有基础疾病患者m常常见病病原原体体：肺肺炎炎链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧G-杆杆菌菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。m 抗菌抗菌药物物选择：第第2代代头孢菌素菌素 内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂，或，或联合大合大环内内酯类；新新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等如左氧氟沙星，司帕沙星等)。40PPT课件、需要住院患者 m常常见病病原原体体：肺肺炎炎链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，复复合合菌菌(包包括括厌氧氧菌菌)，需需氧氧G-杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。肺炎衣原体，呼吸道病毒等。m抗菌抗菌药物物选择：第第2代代头孢菌素菌素单用或用或联合大合大环内内酯类；头孢噻肟或或头孢曲松，曲松，单用或用或联合大合大环内内酯类。新新喹诺酮类或新大或新大环内内酯类；青霉素或青霉素或第第1代代头孢菌素，菌素，联合合喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷类。41PPT课件、重症患者m常常见病病原原体体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。m抗菌抗菌药物物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。碳青霉烯类。青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。42PPT课件说明：明：m(1)支支气气管管扩张症症并并发肺肺炎炎，铜绿假假单胞胞菌菌是是常常见病病原原体体，经验性性治治疗药物物选择应兼兼顾及及此此。亦亦有有提提倡倡喹诺酮类联合大合大环内内酯类。m(2)疑疑有有吸吸入入因因素素时应联合合甲甲硝硝唑或或克克林林霉霉素素，或或优先先选择氨氨苄西林西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克拉克拉维酸。酸。43PPT课件医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)的初始经验性抗菌治疗的初始经验性抗菌治疗轻中症中症HAPHAP：l常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。l 抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类 44PPT课件重症重症HAPHAP：常见病原体：常见病原体：铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌，MRSAMRSA，不动杆菌，不动杆菌，肠杆菌科细菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。厌氧菌等。抗抗菌菌药药物物选选择择：氟氟喹喹诺诺酮酮类类或或氨氨基基糖糖苷苷类类联联合合下下列列药药物物之之一：一：(1)抗抗假假单单胞胞菌菌内内酰酰胺胺类类头头孢孢他他啶啶，头头孢孢哌哌酮酮，哌哌拉拉西西林林，替替卡西林等。卡西林等。(2)广广谱谱内内酰酰胺胺类类 /内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂(替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸酸，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类碳青霉烯类(如亚胺培南如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素(针对针对MRSA)MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。45PPT课件(2）横隔以下的感染：）横隔以下的感染：可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素l腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑l胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物l消化道感染：喹诺酮类抗菌药物46PPT课件2、根据病原菌 a、脑膜炎双球菌：m青霉素m头孢三嗪b、肺炎链球菌：首选：青霉素G 替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄47PPT课件表、表、肺炎球菌肺炎的治疗肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的级别肺炎球菌的级别 首选抗生素首选抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素氨苄西林、多西环素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml 青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素克林霉素，多西环素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml万古霉素，氟喹诺酮类万古霉素，氟喹诺酮类48PPT课件c c、金葡菌 MSSAMSSA m首选：首选：苯唑西林单用或联合利福平、苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素庆大霉素m 替代：替代：头孢唑林或头孢呋辛，头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。氟喹诺酮类。MRSAMRSA l首选：首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星万古霉素单用或联合利福平或奈替米星l替代替代(需经体外药敏试验需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类氟喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类壁霉素壁霉素49PPT课件d、流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 50PPT课件e、肠球菌球菌：尿道感染:m首选氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。m替换万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：m首选氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。m替换万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。51PPT课件心内膜炎：心内膜炎：首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。万古霉素耐药株的治疗：万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素52PPT课件f、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：首选：亚胺培南亚胺培南 3代头孢菌素代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮氟喹诺酮 氨曲南氨曲南替换：替换：氨基糖苷类氨基糖苷类 磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑-甲氧苄啶甲氧苄啶 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟53PPT课件g g、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多）第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药54PPT课件大肠杆菌（泌尿道感染）大肠杆菌（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）55PPT课件h h、产、产ESBLESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌l碳青霉烯类碳青霉烯类l-内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药l头霉素类头霉素类l4 4代头孢菌素，如头孢吡肟代头孢菌素，如头孢吡肟56PPT课件i i、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）首选：首选：亚胺培南亚胺培南 氟喹诺酮氟喹诺酮+/-+/-阿米卡星阿米卡星 氟氟喹喹诺诺酮酮+/-+/-头头孢孢他他啶啶或或头头孢孢 哌哌酮酮-舒巴坦舒巴坦 替换：替换：头孢吡肟头孢吡肟 哌拉西林哌拉西林57PPT课件j j、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或-头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星58PPT课件铜绿假单胞菌（尿道感染）铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟59PPT课件j j、阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌 （菌血症和肺炎）（菌血症和肺炎）首选：碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类替换：3代头孢菌素类 或氨曲南 或头孢吡肟60PPT课件阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 （尿道感染）（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类61PPT课件k k、嗜麦芽窄食假单胞菌、嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使 用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP62PPT课件l、军团菌：军团菌：首选：首选：红霉素或联合利福平，红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星替代：替代：新大环内酯类联合利福平新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平强力霉素联合利福平63PPT课件m m、厌氧菌：、厌氧菌：首选：首选：甲硝唑，甲硝唑，克林霉素，克林霉素，-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂替代：替代：替硝唑，替硝唑，氨苄西林，氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林，头孢西丁头孢西丁64PPT课件n n、真菌：、真菌：首选：首选：氟康唑，两性霉素氟康唑，两性霉素B B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌）替代：替代：5-5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌念珠菌，隐球菌)伊伊曲曲康康唑唑(曲曲霉霉菌菌，组组织织胞胞浆浆菌菌，隐隐球球菌菌属属，部部分分念念珠珠菌菌)65PPT课件 o o、巨细胞病毒、巨细胞病毒 首选：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白(IVIG)(IVIG)替代：替代：磷甲酸钠磷甲酸钠66PPT课件 p p、卡氏肺孢子虫、卡氏肺孢子虫 首选：首选：复方磺胺甲恶唑，复方磺胺甲恶唑，替代：替代：戊烷脒，戊烷脒，氨苯砜氨苯砜67PPT课件3 3、根据病情严重程度1 1、败败血血症症：联联合合治治疗疗，常常用用-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素和和氨氨基基糖糖苷苷类类抗生素联合。抗生素联合。2 2、粒粒细细胞胞缺缺乏乏伴伴感感染染：使使用用广广谱谱抗抗生生素素，如如头头孢孢他他定定，亚亚胺胺培南等。培南等。3 3、免疫功能低下伴感染：、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强效抗生素。使用广谱、强效抗生素。68PPT课件四、合理使用抗菌药物的相关规定四、合理使用抗菌药物的相关规定1.2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关关于于加加强零零售售药店店抗抗菌菌药物物销售售监管管促促进合合理理用用药的的通通知知2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。69PPT课件2.2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部发布抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。3.处方管理办法卫生部第53号令2007.2.14发布70PPT课件4.4.卫生部办公厅关关于于进一一步步加加强抗抗菌菌药物物临床床应用用管管理理的的通知通知卫办医发200848号5.5.国家基本国家基本药物及基本物及基本药物管理制度物管理制度2009.126.关于加关于加强全国合理用全国合理用药监测工作的通知工作的通知卫办医政发200913号7.卫生部办公厅关关于于抗抗菌菌药物物临床床应用用管管理理有有关关问题的的通通知知卫办医政发200938号71PPT课件指导原则共分四部分：m一是“抗菌药物临床应用的基本原则”；m二是“抗菌药物临床应用的管理”；m三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”；m四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。72PPT课件进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知1.加加强围手手术期抗菌期抗菌药物物预防防应用的管理用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。2.加加强对氟氟喹诺酮类药物物临床床应用的管理用的管理 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。73PPT课件3.严格格按按照照抗抗菌菌药物物分分级管管理理制制度度规定定，加加强抗抗菌菌药物物临床床应用的管理用的管理按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。m第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；m碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；m甘酰胺类抗菌药物：替加环素；m糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；m抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。74PPT课件4.加加强对抗菌抗菌药物物临床床应用的指用的指导和和监管管m对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。m对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。m对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。m对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。75PPT课件常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位m头颈外科手术m经口咽部粘膜切口的大手术 m心脏手术神经外科手术 m血管外科手术 m乳房手术 m腹外疝手术m 应 用 植 入 物 或 假 体 的 手 术 m骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)m胸 外 科 手 术(食 管、肺)m胃十二指肠手术m胆道手术m阑尾手术 m结、直肠手术 m泌尿外科手术 m妇产科手术 抗菌药物选择抗菌药物选择第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝唑第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素；头孢曲松第二代头孢菌素第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑76PPT课件五、抗菌五、抗菌药物物临床床应用案例分析用案例分析77PPT课件案例分析案例分析-(1)-(1)肺部感染抗菌药物的合理肺部感染抗菌药物的合理使用使用基基本本情情况况：患者男59岁，发热1周（37.538.5），左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血压。11月 7日，WBC11.2109/L，中 性 粒 细 胞 比 率87.7%，血沉88mm/h，血糖20.39mmol/L，影像学显示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。用用药情情况况：11月67日头孢呋辛纳1.5g，tid，iv，gtt；阿奇霉素0.5g，qd，iv，gtt。11月89日头孢吡肟2g，bid，iv，gtt；氟罗沙星0.4g，qd，iv，gtt。11月9日克林霉素0.6g，bid，iv，gtt。78PPT课件原因分析原因分析患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁换药，治疗效果差。提示提示m应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药提供参考。m联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感染或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合感染；延缓/减少耐药性产生减少不良反应）79PPT课件社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）m青壮年青壮年可可能能病病原原菌菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等。首首选药物物：青霉素1次240万U，每6小时静脉滴注，或阿莫西林口服0.51g/次，tid。或头孢唑啉1g/次静脉滴注，tid。或头孢呋辛酯口服，0.5g，tid，加/或不加阿奇霉素（口服首日0.5g/1次，25日0.25g/次）或克拉霉素，口服0.5g，bid。疗程710天80PPT课件m老年人或有基老年人或有基础疾病者疾病者可可能能病病原原菌菌：肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。首首选药物物：头孢呋辛静脉滴注，一次1.5g，tid，或阿莫西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，静滴1.5g/次，tid。加/或不加阿奇霉素（口服首日0.5g/1次，25日0.25g/次）或克拉霉素，口服0.5g，bid。疗程710天。次选左氧氟沙星静脉滴注，每次0.2g，bid。81PPT课件案例分析案例分析-（2 2）m基本情况与基本情况与过程程患儿4岁，出现流涕、咳嗽、体温38.8，家长给服用阿莫西林干糖浆、盐酸吗啉胍片及小儿速效感冒冲剂两天，未见好转，来医院就诊。诊断为上呼吸道感染。处方：复方氨基比林注射液1ml，肌内注射以退热。0.9%氯化钠注射液100ml+头孢拉定粉针3g，5%葡萄糖注射液100ml+鱼腥草注射液20ml，0.9%氯化钠注射液100ml+氨苄西林钠分针2g，iv、gtt，以及其他对症治疗。抗菌治疗12天后，患儿出现腹泻，水样便中可见膜状物。住院后做血常规、便常规加细菌培养，最终诊断为上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性肠炎。82PPT课件m原因分析原因分析该患儿初服盐酸吗啉胍症状未见明显好转，医生遂考虑为细菌感染属误诊，进一步联用多种抗菌药物，最终导致患儿并发假膜性肠炎。m提示提示 上呼吸道感染（如感冒）可为病毒感染、细菌感染或二者混合感染，但多为病毒感染，不应使用抗菌药物，除非有辅助检查证实存在细菌感染。对于单纯病毒感染，使用抗病毒药不一定能立竿见影，但不能因此就认为合并细菌感染。83PPT课件案例分析案例分析-（3 3）m基本情况与基本情况与过程程57岁女性患者，肺部感染。处方：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素0.9g，q.d,iv.gtt，4天，同时口服阿奇霉素0.5g，q.d。m原因分析原因分析克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的50s亚基，阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用。克林霉素对核糖体的亲和力较强，与阿奇霉素同时竞争相同的靶位，产生拮抗作用，一般不主张联合应用。84PPT课件m提示提示克林霉素与阿奇霉素均属抑菌剂，作用于微生物的生长期，要求在体液中保持一定的有效浓度。所以，必须按照规定的时间用药，如漏服或少服可导致血药浓度下降、影响疗效。联合应用抗感染药物需要有明确的指征，不必要的联合用药会使ADR增多，也浪费卫生资源。以往的理论，杀菌剂和抑菌剂不能同时使用，但循证医学研究表明，大环内酯类和-内酰胺类联合应用可以提高肺部感染的疗效。85PPT课件案例分析案例分析-（4 4）m基本情况与基本情况与过程程男性患者，79岁。患急性胆囊炎，医生处方：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶4g，bid,iv.gtt，同时对症治疗。m原因分析原因分析头孢他啶说明书中用量，对肾功能正常者，大多数感染，每8h给药1g或每12h给药2g。重度感染可用到2gtid。老年人的日剂量不应超过3g。肾功能不全者要根据肌酐清除率调整用药剂量。显然，给患者超剂量用药。很可能出现脑病、抽搐和昏迷等神经系统的副作用。86PPT课件m提示提示老年人（65岁以上）用药应注意，更易引起药物不良反应。临床研究表明，ADR的发生大多数属于药动学方面的原因，只有少数药物属于药效学的原因。因此，需了解老年人的药效学特点（吸收、分布、代谢、排协），合理用药，对高龄老人，应特别注意剂量、ADR、药物相互作用，详细阅读药品说明书。药品说明书中规定的剂量是法定剂量，超剂量使用导致不良事件发生，医院和当事人将承担相应的责任。87PPT课件案例分析案例分析-（5 5）配伍禁忌用药）配伍禁忌用药患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡。88PPT课件分析分析头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。89PPT课件提示提示m国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总体报告的50%，而头孢曲松钠不良事件报告总数、严重病例的报告数量在抗感染药中又占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。m国家药品不良反应监测中心经过半年多的全面系统评价后认为，头孢曲松钠合理使用利益明显大于风险;在药品不良反应或事件报告中不合理用药现象广泛存在，不合理用药使得用药的风险系数加大。为此，国家食品药品监督管理局专门对该药的临床不合理使用提出警示。90PPT课件谢谢 谢谢 聆听聆听！91PPT课件