危重患者的镇静和镇痛课件

重症患者的镇静与镇痛重症患者的镇静与镇痛1重症患者的镇静与镇痛1概述概述n n无机械通气患者的镇静n n机械通气患者的镇静n n肝肾功能障碍患者的镇静n n意识障碍患者的镇静n n每日唤醒镇静策略2概述无机械通气患者的镇静2无机械通气患者的镇静无机械通气患者的镇静n n目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及意外事件，保持良好睡眠n n按需给予单次剂量：咪达唑仑35mgIV地西泮2.55mgPO3无机械通气患者的镇静目的是缓解患者紧张、焦虑状态，防止躁动及机械通气患者的镇静机械通气患者的镇静n n目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、保持机械通气的有效性，避免过度镇静。保持机械通气的有效性，避免过度镇静。n n镇静要以有效的镇痛为基础。镇静要以有效的镇痛为基础。n n咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（咪达唑仑深度镇静更可靠，但苏醒时间长（2.82.830h30h）。）。n n丙泊酚苏醒和拔管更迅速丙泊酚苏醒和拔管更迅速(0.25(0.252.5h)2.5h)、可靠、可靠,对于对于创伤患者易出现镇静不足。创伤患者易出现镇静不足。n n劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易劳拉西泮只需较小剂量即可达到镇静目标，更易管理，但易产生过度镇静。管理，但易产生过度镇静。4机械通气患者的镇静目标是减轻气管插管对口咽及气管的强烈刺激、肝肾功能障碍患者的镇静肝肾功能障碍患者的镇静n n苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧化酶氧化，肾脏排泄，肝肾功能不良者，药物易蓄积，出现呼吸抑制及苏醒延迟，因此，应避免长时间、大剂量应用咪达唑仑。n n丙泊酚对于肝肾功能障碍患者是良好的选择。n n丙泊酚对咪达唑仑和芬太尼有代谢抑制作用，使两者清除半衰期显著延长。5肝肾功能障碍患者的镇静苯二氮卓类如咪达唑仑通过肝脏微粒体氧化意识障碍患者的镇静意识障碍患者的镇静n n明确意识障碍的原因明确意识障碍的原因n n以控制躁动为目的以控制躁动为目的n n避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静避免长时间、大剂量使用可能使苏醒延迟的镇静剂剂n n使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅使用异丙酚镇静不以降低颅内压为目的，防止颅内灌注压下降内灌注压下降n n密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化密切观察格拉斯哥昏迷评分以及瞳孔变化n n实施每日两次唤醒计划实施每日两次唤醒计划n n建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动建议采用多种镇静剂加短效镇痛药联合治疗，动态观察意识状态，及时调整药物态观察意识状态，及时调整药物6意识障碍患者的镇静明确意识障碍的原因6每日唤醒镇静策略每日唤醒镇静策略n n在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调整镇静药剂量，达到理想的镇静状态。n n每日上午停所有镇静、镇痛药，直至患者完全清醒并作出指令性动作（如抬高右手或闭眼）后，开始进行自主呼吸评判（SBT）、脱机实验和锻炼。n n再次上呼吸机时，以停药时镇静剂的1/2剂量开始镇静，并逐渐调整剂量直至患者达到理想镇静状态。7每日唤醒镇静策略在适当镇痛基础上，根据镇静深度评分调整镇静药镇静与镇痛指征镇静与镇痛指征n n减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离、噪声、疼痛、频繁吸痰、伤口、侵入性操作等n n缓解疼痛：基础疾病、伤口、引流管等n n提高对操作的耐受性：机械通气、CRRT、抽血、换药等n n降低基础代谢n n其他指征：减轻痛苦记忆8镇静与镇痛指征减轻焦虑：监护仪、呼吸机、与亲人分离、噪声、疼镇静镇静-镇痛疗效评价镇痛疗效评价镇静状态评估系统镇静状态评估系统1.Ramsay镇静深度评分2.镇静-躁动评分（Sedation-AgitationScale,SAS)）3.运动反应估价评分（MotorActivityAssessmentScale,MASS）4.里士满躁动-镇静评分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）9镇静-镇痛疗效评价镇静状态评估系统9Ramsay 镇静深度评分镇静深度评分 分值分值状态状态临床症状临床症状11清醒清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有焦虑和易激惹，或不安，或两者兼有22清醒清醒能合作，定位良好，平静能合作，定位良好，平静33清醒清醒只对指令应答只对指令应答 44睡眠睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应较快55睡眠睡眠反应迟缓反应迟缓 66睡眠睡眠无反应无反应10Ramsay 镇静深度评分 分值 状态 Ramsay镇静评分系统评价镇静评分系统评价n n最早提出n n应用最广泛n n分为6级n n维持患者24分镇静深度为宜n n评分系统略显简单11Ramsay镇静评分系统评价最早提出11镇静镇静-躁动评分（躁动评分（SAS）分值分值状态状态临床症状临床症状 11不能唤醒不能唤醒对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答对伤害性刺激无反应或有轻微反应，无法交流或对指令应答 22非常镇静非常镇静对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动对身体的刺激能唤醒，但无法交流或对指令应答，能自发移动 33镇静镇静能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，但能对简单指令应答能被呼喊或轻摇唤醒，但随后又入睡，但能对简单指令应答 44安静合作安静合作安静、易醒，能对指令应答安静、易醒，能对指令应答 55激惹激惹紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能使其平静 66非常激惹非常激惹尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体尽管经常口头提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定患者肢体 77危险激惹危险激惹患者试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医护人员，患者试图拔出气管导管或输液管，攀越床栏，攻击医护人员，不不 停翻滚停翻滚，对伤害性刺激无反应，对伤害性刺激无反应12镇静-躁动评分（SAS）分值 状态 SAS评分系统评价评分系统评价n n注重患者是否存在过激反应。n n理想分值为4分，高于4分需加大镇静药剂量，低于4分需减少剂量。n n“非常镇静”与“激惹”状态常出现交替现象，无刺激则“非常镇静”，轻微刺激则出现“激惹”，与镇静剂的选择有关。因此，评价不同镇静剂镇静效果时存在缺陷。13SAS评分系统评价注重患者是否存在过激反应。13运动反应估价评分（运动反应估价评分（MAAS）分值分值状态状态临床症状临床症状 00无反应无反应对伤害性刺激无反应对伤害性刺激无反应 11只对伤害性刺激有反应只对伤害性刺激有反应对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体对伤害性刺激开眼或皱眉或转头向刺激方向或移动肢体 22对唤名或触摸有反应对唤名或触摸有反应开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体开眼或皱眉或转头向刺激方向或在大声唤名或被触摸时能移动肢体 33安静和合作安静和合作无需外界刺激，患者能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应答无需外界刺激，患者能自发活动与有目的的调整被单和衣服及能对指令应答 44静息和合作静息和合作无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应答无需外界刺激，患者能自发活动和寻找被单或导管或不盖被服和能对指令应答 55激惹激惹无需外界刺激，患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答无需外界刺激，患者试图坐起或将肢体移出床外和不能可靠的指令应答 66非常激惹非常激惹无需外界刺激，患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员或无需外界刺激，患者试图拔出气管导管或输液管或不停翻滚或攻击医务人员或试图攀越床栏和不能按指令平静试图攀越床栏和不能按指令平静MAAS评分主要针对外科ICU患者特点，增加了患者的目的性运动的评价。14运动反应估价评分（MAAS）分值 状态里士满躁动里士满躁动-镇静评分表镇静评分表（RASS）评分评分命名命名描述描述+4+4攻击性攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3+3非常躁动非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2+2躁动躁动频繁的无目的动作或人机对抗频繁的无目的动作或人机对抗+1+1不安不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩00警觉但安静警觉但安静-1-1嗜睡嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过不完全警觉，但对呼唤有超过1010秒持续清醒，能凝视秒持续清醒，能凝视-2-2轻度镇静轻度镇静对呼唤有短暂（少于对呼唤有短暂（少于1010秒）清醒，伴眨眼秒）清醒，伴眨眼-3-3中度镇静中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4-4深度镇静深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5-5不易觉醒不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应对呼唤或躯体刺激无反应15里士满躁动-镇静评分表（RASS）评分 实施方法实施方法n n观察患者，是否警觉但安静（评分为零）观察患者，是否警觉但安静（评分为零）是否患者符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的评分标准是否患者符合持续躁动或兴奋（使用上表中描述的评分标准+1+1+4+4）n n如果患者不警觉，大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者，必要时重复一次可促如果患者不警觉，大声呼唤患者名字和命令患者睁眼看讲话者，必要时重复一次可促使患者继续看讲话者。使患者继续看讲话者。患者有睁眼和目光交流可持续超过患者有睁眼和目光交流可持续超过1010秒（评分秒（评分-1-1）患者有睁眼和目光交流持续不超过患者有睁眼和目光交流持续不超过1010秒（评分秒（评分-2-2）患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分患者对呼唤有一些活动，但没有睁眼和目光交流（评分-3-3）n n如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨如果患者对呼唤无反应，摇肩膀观察，如对摇肩膀等生理刺激仍无反应则按压胸骨患者对生理刺激有一些活动（评分患者对生理刺激有一些活动（评分-4-4）患者对呼唤或生理刺激无反应（评分患者对呼唤或生理刺激无反应（评分-5-5）16实施方法观察患者，是否警觉但安静（评分为零）16里士满评分评价里士满评分评价n n基于患者运动反应的评分系统n n0分为理想镇静n n-5-1分为镇静状态n n14分为激惹状态n n较前三个评分系统更加客观、细致17里士满评分评价基于患者运动反应的评分系统17上述评分系统的缺陷上述评分系统的缺陷n n主观评价n n无法连续监测n n反复评测增加护士工作量n n不适用于应用肌松剂的患者18上述评分系统的缺陷主观评价18脑电双频指数（脑电双频指数（bispectral index,BIS）n n有前途的客观评价镇静和催眠药物的工具有前途的客观评价镇静和催眠药物的工具n nBISBIS在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效性在手术过程中监测麻醉深度的可靠性和有效性现已获证实，但在现已获证实，但在ICUICU患者中应用的可靠性和有患者中应用的可靠性和有效性存在争议效性存在争议n n适用于应用肌肉松弛剂的患者适用于应用肌肉松弛剂的患者n n在大多数在大多数ICUICU机械通气患者所需要达到的镇静目机械通气患者所需要达到的镇静目标范围，即标范围，即SAS2SAS24 4级状态，级状态，BISBIS能更准确、客能更准确、客观的反映患者的镇静程度观的反映患者的镇静程度19脑电双频指数（bispectral index,BIS）有前疼痛评估疼痛评估n n语言等级评分（VerbalRatingScale,VRS）n n视觉模拟评分(VisualAnalogueScale，VAS)n n数值等级评分（NumericRatingScale，NRS）n n面部表情评分（FacesPainSacle,FPS）n n术后疼痛评分法（术后疼痛评分法（PrinceHenryPrinceHenry评分法）评分法）20疼痛评估语言等级评分（Verbal Rating Scale 语言等级评分法（语言等级评分法（VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）到10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。21 语言等级评分法（VRS）按从疼痛最轻到最重的顺序以今年在全党开展今年在全党开展“学党章党规、学系列讲话，做合格党员学党章党规、学系列讲话，做合格党员”学习教育，这是学习教育，这是继党的群众路线教育实践活动、继党的群众路线教育实践活动、“三严三实三严三实”专题教育之后，深化党内教育的又专题教育之后，深化党内教育的又一次重要实践。下面是小编搜集整理的一次重要实践。下面是小编搜集整理的2017 年两学一做实施方案，希望对大家有年两学一做实施方案，希望对大家有所帮助！根据所帮助！根据市委办公室转发中共焦作市委市直机关工委关于在市直机关市委办公室转发中共焦作市委市直机关工委关于在市直机关开展开展“两学一做两学一做”活动的意见的通知活动的意见的通知精神，现制定市直机关开展精神，现制定市直机关开展“两学一做两学一做”活动工作方案。一、指导思想以活动工作方案。一、指导思想以“三个代表三个代表”重要思想和科学发展观为重要思想和科学发展观为指导，以党的先进性建设为基本要求，认真学习贯彻习近平同志在中纪委十八届指导，以党的先进性建设为基本要求，认真学习贯彻习近平同志在中纪委十八届六次全会和建党六次全会和建党94周年大会上的重要讲话以及关于社会三严三实的重要论述，以周年大会上的重要讲话以及关于社会三严三实的重要论述，以开展开展“两学一做两学一做”活动为载体，巩固先进性教育成果，积极推进党的先进性建设，活动为载体，巩固先进性教育成果，积极推进党的先进性建设，不断提高机关党建工作水平。二、参加对象不断提高机关党建工作水平。二、参加对象1、市直机关全体在职人员、市直机关全体在职人员(含离退休后被单位反聘的人员含离退休后被单位反聘的人员)。2、市直企事业和省部属驻焦各单位参照执、市直企事业和省部属驻焦各单位参照执行。三、活动内容在市直机关党组织和党员中广泛开展行。三、活动内容在市直机关党组织和党员中广泛开展“两学一做两学一做”活活动，即学习学党章党规，学系列讲话，做合格党员机关活动。四、方法步骤动，即学习学党章党规，学系列讲话，做合格党员机关活动。四、方法步骤第一阶段：集中活动第一阶段：集中活动(5个月个月)时间安排：时间安排：2017 年年3月月12月主要月主要视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS）n n用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由患者在最接近自己疼痛程度的地方划垂线标记，以此量化疼痛程度。n nVAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法。22今年在全党开展“学党章党规、学系列讲话，做合格党员”学习数值等级评分法（数值等级评分法（NRS）n n是一个是一个0 01010级的评分，级的评分，0 0表示不痛，表示不痛，1010表示疼痛难忍。表示疼痛难忍。n n与与VASVAS有良好相关性有良好相关性n n可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者可通过患者说或写完成，适用于不同年龄患者n n比比VASVAS更适用于更适用于ICUICU患者患者23数值等级评分法（NRS）是一个010级的评分，0表示不痛，面部表情评分（面部表情评分（FPS）n n由6种面部表情及010分或05分构成，程度从不疼到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。n nFPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。24面部表情评分（FPS）由6种面部表情及010分或05分构术后疼痛评分法（术后疼痛评分法（Prince Henry评分法）评分法）n n主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。n n从从0 0分到分到4 4分共分为分共分为5 5级。级。n n对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者，可于术前训练患者用对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者，可于术前训练患者用五个手指表达五个手指表达00 4 4的选择。的选择。25术后疼痛评分法（Prince Henry评分法）主要用于胸腹总结总结n n疼痛评估可用上述多种方法来进行，但最可靠的疼痛评估可用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的主诉。方法是患者的主诉。n n患者在镇静剂、麻醉剂或肌松剂影响下不能主动患者在镇静剂、麻醉剂或肌松剂影响下不能主动表达疼痛水平，故依赖医患之间交流能力的表达疼痛水平，故依赖医患之间交流能力的VASVAS、NRSNRS评分并不适用，而行为评分并不适用，而行为-生理评分可能适用于生理评分可能适用于该类患者疼痛程度的评价。该类患者疼痛程度的评价。n n观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监和生理指标（心率、血压和呼吸频率），并且监测镇痛治疗后参数的变化也是评估的重要方法，测镇痛治疗后参数的变化也是评估的重要方法，尤其是对不能交流的患者。尤其是对不能交流的患者。26总结疼痛评估可用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的主镇痛药物镇痛药物n n阿片类药n n非阿片类中枢性镇痛药n n非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）n n局麻药物27镇痛药物阿片类药27阿片类药阿片类药特点：特点：n n多为相对选择性多为相对选择性 受体激动药受体激动药n n副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕副作用主要是呼吸抑制、血压下降、抑制胃肠蠕动等，老年人尤其明显。动等，老年人尤其明显。n n个体差异大个体差异大n n脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类脂溶性和血浆蛋白的结合力两个因素决定阿片类药的起效速度。药的起效速度。n n抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或抑制上呼吸道、气管及下呼吸道反射，可减弱或消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患消除气管插管引起的躯体及自主神经反射，使患者能耐受气管插管而不引起咳嗽。者能耐受气管插管而不引起咳嗽。28阿片类药特点：28吗啡吗啡n n脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T T1/21/2:3:37h7h。n n组胺释放，代谢产物：组胺释放，代谢产物：3-3-葡糖甘酸吗啡葡糖甘酸吗啡(M3G)-(M3G)-无镇痛作用无镇痛作用6-6-葡糖甘酸吗啡葡糖甘酸吗啡(M6G)-(M6G)-起镇痛作用起镇痛作用n nM3GM3G和和M6GM6G需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡需要从肾脏排泄，故肾衰患者慎用吗啡n n对于低血容量患者容易发生低血压对于低血容量患者容易发生低血压n n肌肉注射肌肉注射 15-3015-30分钟起效，分钟起效，45-9045-90分钟达最大效应分钟达最大效应n n静脉注射静脉注射2020分钟达最大效应分钟达最大效应n n间断给药：间断给药：0.010.010.5mg/kgIV0.5mg/kgIV每每1 12 2小时一次小时一次n n持续给药：持续给药：0.070.070.1mg/0.1mg/（kg.hkg.h）IVIV或或3 35mg/h5mg/h静滴静滴29吗啡脂溶性低，肝脏代谢，肾脏消除，T1/2:3 7h。2哌替啶哌替啶n n镇痛效价为吗啡1/10，T1/2:34hn n大剂量使用时可出现神经兴奋症状（欣快、谵妄、震颤、抽搐），肾功能障碍患者发生率高。n n禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合应用，可出现严重不良反应，所以ICU不推荐重复使用哌替啶。30哌替啶镇痛效价为吗啡1/10，T1/2:3 4h30芬太尼芬太尼n n镇痛效价是吗啡的镇痛效价是吗啡的100100180180倍倍n n静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻静脉注射起效快，对循环的抑制较吗啡轻n n大剂量时肌强直大剂量时肌强直n n在体内广泛分布，半衰期相对较长，在体内广泛分布，半衰期相对较长，T T1/21/2:1.5:1.56h6hn n无代谢产物，无蓄积无代谢产物，无蓄积n n肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除肾衰竭不影响芬太尼在血液中清除n n适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不适于急性疼痛患者的短期镇痛，对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。稳定和肾功能不全患者，也可考虑选择芬太尼。n n间断给药：间断给药：0.350.351.5g/(kg.h)IV1.5g/(kg.h)IV每每0.50.51h1h一次一次n n持续给药：持续给药：0.350.351.5g/(kg.h)1.5g/(kg.h)静滴静滴31芬太尼镇痛效价是吗啡的100180倍31瑞芬太尼瑞芬太尼n n新型短效受体激动剂，T1/2:310minn n无活性代谢产物，无蓄积作用n n肾衰及肝衰竭对其药代动力学无明显影响n n对呼吸有抑制，但停药35分钟可恢复自主呼吸。n n持续用药：49g/(kg.h)静滴32瑞芬太尼新型短效受体激动剂，T1/2:3 10min3舒芬太尼舒芬太尼n n镇痛作用为芬太尼510倍，持续时间为芬太尼2倍n n持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。n n诱导应用：0.15.0g/kg体重作静脉内推注或者加入输液管中，在210分钟内滴完。n n追加剂量：0.150.7g/kg33舒芬太尼镇痛作用为芬太尼5 10倍，持续时间为芬太尼2倍3非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多曲马多n n镇痛强度约为吗啡镇痛强度约为吗啡1/101/10n n口服口服202030min30min起效，维持起效，维持3 36h6hn n肌内注射肌内注射1 12h2h达峰效应，持续达峰效应，持续5 56h6hn n治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢，但程度治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻。较吗啡轻。n n主要用于术后轻度和中度的急性疼痛或慢性疼痛的治疗。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛或慢性疼痛的治疗。n n单次剂量：成人及单次剂量：成人及1212岁以上者：静脉注射：每次岁以上者：静脉注射：每次5050100mg100mg，缓慢注射或稀释于输液中滴注。肌肉注射：每次，缓慢注射或稀释于输液中滴注。肌肉注射：每次5050100mg100mg。皮下注射：每次。皮下注射：每次5050100mg100mg。每日剂量：一。每日剂量：一般情况下每日曲马多总量般情况下每日曲马多总量400mg400mg己足够己足够。34非阿片类中枢性镇痛药曲马多镇痛强度约为吗啡1/1034非甾体抗炎镇痛药（非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）n n通过非选择性，竞争性抑制前列腺素合成的关键酶发挥作用n n新型NSAIDs较多，但镇痛效果及不良反应无明显改善n n低血容量或低灌注患者、老年人和既往肾功能不全的患者，更易发生肾功能损害。35非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）通过非选择性，竞争性抑制前列局麻药物局麻药物n n局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。药物为布比卡因和罗哌卡因。n n布比卡因镇痛时间是利多卡因的布比卡因镇痛时间是利多卡因的2 23 3倍。倍。常用镇痛浓度常用镇痛浓度0.1%0.1%0.2%0.2%，2 25ml/h5ml/h持续注入持续注入n n罗哌卡因安全性比布比卡因高，小剂量时对痛觉罗哌卡因安全性比布比卡因高，小剂量时对痛觉神经具有选择性，对痛觉神经的阻断优于运动神神经具有选择性，对痛觉神经的阻断优于运动神经纤维。常用镇痛浓度经纤维。常用镇痛浓度0.1%0.1%0.25%0.25%，2 25ml/h5ml/h持续注入持续注入36局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、局麻药物局麻药物n n大量资料证实：局麻药加阿片类药物用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。n n一般加入浓度为芬太尼24g/ml或吗啡510mg/100ml。37局麻药物大量资料证实：局麻药加阿片类药物用于硬膜外镇痛，不但镇静药物镇静药物n n苯二氮卓类药物n n丙泊酚n n中枢2受体激动剂38镇静药物苯二氮卓类药物38苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物n n通过与中枢神经通过与中枢神经-氨基丁酸受体（氨基丁酸受体（GABAGABA）相互作用，产）相互作用，产生剂量相关的催眠、镇静、抗焦虑、顺行性遗忘的作用。生剂量相关的催眠、镇静、抗焦虑、顺行性遗忘的作用。n n无镇痛作用，与阿片类药有协同作用，可明显减少阿片类无镇痛作用，与阿片类药有协同作用，可明显减少阿片类镇痛药物用量。镇痛药物用量。n n老年、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响老年、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物代谢，易蓄积导致深度镇静，应个体化应用。药物代谢，易蓄积导致深度镇静，应个体化应用。n n负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的患负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的患者。者。n n常用药物：咪达唑仑（咪唑安定，短效）、劳拉西泮（氯常用药物：咪达唑仑（咪唑安定，短效）、劳拉西泮（氯羟安定，中效）、地西泮（安定，长效）羟安定，中效）、地西泮（安定，长效）39苯二氮卓类药物通过与中枢神经-氨基丁酸受体（GABA）相互咪达唑仑咪达唑仑n n作用强度是地西泮23倍n n起效快、持续时间短，清醒相对较快n n注射过快或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者多见。n n长时间用药会有蓄积及镇静延长，肾衰患者尤为明显。n n负荷剂量：0.030.3mg/kgn n维持剂量：0.040.2mg/(kg.h)40咪达唑仑作用强度是地西泮23倍40劳拉西泮劳拉西泮n n效能为咪达唑仑的效能为咪达唑仑的4 47 7倍倍n n起效慢、作用时间长，起效慢、作用时间长，T T1/21/2:12:1215h15hn n是是ICUICU患者长期镇静的首选药物患者长期镇静的首选药物n n对血压、心率、外周阻力无明显影响，对呼吸无对血压、心率、外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制。抑制。n n易蓄积，苏醒慢，长期输注易急性肾小管坏死、易蓄积，苏醒慢，长期输注易急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及高渗透压状态。乳酸酸中毒及高渗透压状态。n n负荷剂量：负荷剂量：0.020.020.06mg/kg0.06mg/kgn n维持剂量：维持剂量：0.010.010.1mg/(kg.h)0.1mg/(kg.h)41劳拉西泮效能为咪达唑仑的4 7倍41地西泮地西泮n n起效快、苏醒快n n代谢产物有活性，且半衰期长，反复用药可蓄积、镇静延长。n n大剂量引起呼吸抑制、血压下降。n n维持剂量：0.020.1mg/kg42地西泮起效快、苏醒快42丙泊酚丙泊酚n n起效快、作用时间短、苏醒迅速、镇静深度呈剂量依赖性，起效快、作用时间短、苏醒迅速、镇静深度呈剂量依赖性，易控制。易控制。n n单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压影响呈剂量相关，尤其见于心脏贮备功能差、低血对血压影响呈剂量相关，尤其见于心脏贮备功能差、低血容量的患者。容量的患者。n n长期应用可导致高甘油三酯血症长期应用可导致高甘油三酯血症n n乳化脂肪易被污染，单次输注时间不宜超过乳化脂肪易被污染，单次输注时间不宜超过12h12hn n儿科患者长期镇静不得使用丙泊酚儿科患者长期镇静不得使用丙泊酚n n减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑外减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率，用于颅脑外伤患者镇静可降低颅内压伤患者镇静可降低颅内压n n负荷剂量：负荷剂量：1 13mg/kg3mg/kgn n维持剂量：维持剂量：0.50.54mg/(kg.h)4mg/(kg.h)43丙泊酚起效快、作用时间短、苏醒迅速、镇静深度呈剂量依赖性，易中枢性中枢性2受体激动剂受体激动剂右美托咪定右美托咪定n n是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物n n没有明显的心血管抑制及停药后反跳没有明显的心血管抑制及停药后反跳n n半衰期短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮半衰期短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。卓类药物合用。n n短时间及长时间（短时间及长时间（24h24h）镇静均有较好疗效。）镇静均有较好疗效。n n持续使用可引起心动过缓和低血压持续使用可引起心动过缓和低血压n n 价格昂贵，未在价格昂贵，未在ICUICU中普遍应用中普遍应用n n负荷剂量：负荷剂量：1g/kg10min1g/kg10minn n维持剂量：维持剂量：0.20.20.7g/(kg.h)0.7g/(kg.h)44中枢性2受体激动剂右美托咪定是目前唯一兼具良好镇静与镇痛镇静药物给药方式镇静药物给药方式n n应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。n n短期（3d）镇静：丙泊酚和咪达唑仑n n长期镇静（3d）：劳拉西泮n n对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒计划。n n镇静药长期（7d）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防止出现戒断症状。45镇静药物给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽镇静药物的拮抗剂镇静药物的拮抗剂n n氟马西尼：是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用。剂量：0.2mg缓慢静脉注射，需要时重复注射，总量可达2mg。46镇静药物的拮抗剂氟马西尼：是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制佳苏仑（盐酸多沙普仑）佳苏仑（盐酸多沙普仑）n n是一种非特异性中枢兴奋剂是一种非特异性中枢兴奋剂,常用于全身麻醉后催常用于全身麻醉后催醒。醒。n n小量时通过颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸小量时通过颈动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢中枢n n大量时直接兴奋延髓呼吸中枢，使潮气量加大，大量时直接兴奋延髓呼吸中枢，使潮气量加大，呼吸频率增快有限。呼吸频率增快有限。n n大剂量兴奋脊髓及脑干，但对大脑皮层似无影响，大剂量兴奋脊髓及脑干，但对大脑皮层似无影响，在阻塞性肺疾病患者发生急性通气不全时，应用在阻塞性肺疾病患者发生急性通气不全时，应用此药后，潮气量、血二氧化碳分压、氧饱和度均此药后，潮气量、血二氧化碳分压、氧饱和度均有改善。有改善。47佳苏仑（盐酸多沙普仑）是一种非特异性中枢兴奋剂,常用于全身麻佳苏伦（盐酸多沙普伦）佳苏伦（盐酸多沙普伦）n n静脉注射:2040S起效12min达峰持续512minT1/2:为3hn n0.51.0mg/kgIV，1.5mg/kg，如需重复给药，至少间隔5分种。用量300mg/h。n n0.51.0mg/kgIVD，总量3g/d。48佳苏伦（盐酸多沙普伦）静脉注射:2040S起效48谵妄谵妄n n是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。n n短时间出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，短时间出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。n nICUICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变可出现谵妄。神经系统病变可出现谵妄。n n表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维混乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；整个白维混乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡；表现情绪过于兴奋天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡；表现情绪过于兴奋或过于低沉或两者兼有；或过于低沉或两者兼有；n n不恰当使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。不恰当使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。49谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。49谵妄谵妄n n躁动型谵妄必须及时治疗n n氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物。其不良反应为椎体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，既往有心脏病者更易发生。n n半衰期长，对于急性谵妄，需给予负荷剂量，以快速起效。n n通常间断静脉注射，一般0.5mg-1.0mgiv，观察3060min，必要时重复使用。50谵妄躁动型谵妄必须及时治疗502024/8/351.2023/8/1951.