下腰痛的诊断及康复治疗课件

下腰痛的下腰痛的诊断及康复治断及康复治疗第四第四军医大学西京医院医大学西京医院康复医学科康复医学科 牟翔牟翔 教授教授河南河南 内黄内黄 2014.62014.6 1.下腰痛的诊断及康复治疗第四军医大学西京医院下腰痛的诊断及康复治疗第四军医大学西京医院1.下腰部下腰部灵活灵活稳定定位于脊柱的下端位于脊柱的下端是二者灵活与是二者灵活与稳定的基定的基础2.下腰部灵活稳定位于脊柱的下端是二者灵活与稳定的基础下腰部灵活稳定位于脊柱的下端是二者灵活与稳定的基础2.下腰部下腰部 是指以腰骶关是指以腰骶关节为中心的中心的解剖段解剖段狭狭义:指腰指腰4 4骶骨骶骨这一范一范围广广义:尚尚应包括腰包括腰2 23 3及双及双侧 骶骶髂关关节及其及其邻近近组织3.下腰部下腰部 是指以腰骶关节为中心的解剖段是指以腰骶关节为中心的解剖段3.退退变性下腰痛性下腰痛炎症性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛性下腰痛4.退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛4.退退变性下腰痛性下腰痛炎症性下腰痛炎症性下腰痛损病因学病因学过度度负荷荷1不良体位不良体位2慢性慢性损伤或或劳损3直接直接损伤4慢性炎症慢性炎症5先天因素：腰骶先天因素：腰骶隐裂裂6其它其它75.退变性下腰痛炎症性下腰痛损病因学过度负荷退变性下腰痛炎症性下腰痛损病因学过度负荷1不良体位不良体位2慢性损伤慢性损伤退退变性下腰痛性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失下腰椎失稳症症腰椎腰椎间盘突（脱）出症突（脱）出症6.退变性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失稳症腰椎间盘突退变性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失稳症腰椎间盘突腰椎肥大性（增生性）脊椎炎腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退退变性下腰痛性下腰痛因腰椎退行性改因腰椎退行性改变、或以退行病、或以退行病变为主、引主、引起腰椎骨与关起腰椎骨与关节广泛性增生性广泛性增生性变，并，并继发一一系列系列临床症状与体征床症状与体征7.腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退变性下腰痛因腰椎退行性改变、或以腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退变性下腰痛因腰椎退行性改变、或以临床特点床特点年年龄90%90%以上以上为超超过 6060岁的老年者的老年者男男女女8.临床特点年龄临床特点年龄90%以上为超过以上为超过8.临床特点床特点主主诉特点特点晨起腰痛，活晨起腰痛，活动动后减后减轻轻活活动动或或负负重后重后疼痛加疼痛加剧，休息后减，休息后减轻轻腰部僵硬及酸腰部僵硬及酸胀胀感尤感尤为为明明显显9.临床特点主诉特点晨起腰痛，活动后减轻临床特点主诉特点晨起腰痛，活动后减轻9.临床特点床特点体怔特点体怔特点多无明确多无明确压痛点痛点均匀性腰部活均匀性腰部活动受限受限叩之舒适感叩之舒适感多不伴有坐骨神多不伴有坐骨神经放射痛放射痛10.临床特点体怔特点多无明确压痛点临床特点体怔特点多无明确压痛点10.临床特点床特点影像学特点影像学特点椎椎节不不稳椎椎间隙狭窄隙狭窄骨骨赘增生增生11.临床特点影像学特点椎节不稳临床特点影像学特点椎节不稳11.鉴别诊断断（1 1）风湿病湿病游走性疼痛游走性疼痛红血球沉降率增快血球沉降率增快血清抗血清抗“O”O”试验400400单位位对抗抗风湿性湿性药物反物反应敏感敏感脊柱活脊柱活动范范围基本无影响基本无影响可可见于任何年于任何年龄，以青少年尤多，以青少年尤多12.鉴别诊断（鉴别诊断（1）风湿病游走性疼痛）风湿病游走性疼痛12.鉴别诊断断（2 2）类风湿性脊柱炎湿性脊柱炎发病以四肢小关病以四肢小关节为多多见脊柱上腰骶部出脊柱上腰骶部出现症状者少，而症状者少，而颈椎椎为多多对金制金制剂治治疗反反应敏感敏感类风湿性因子湿性因子试验多属阳性多属阳性年年龄较退退变性脊柱炎性脊柱炎为轻X X线片无退片无退变性改性改变13.鉴别诊断（鉴别诊断（2）类风湿性脊柱炎发病以四肢小关节为多见）类风湿性脊柱炎发病以四肢小关节为多见13.鉴别诊断断（3 3）强直性脊柱炎直性脊柱炎多从骶多从骶髂关关节始始发病病颈、胸、腰、骨盆同、胸、腰、骨盆同时受累受累血沉血沉较快，乳胶凝集快，乳胶凝集试验（IgM-RF)多多为 阳性阳性X X线平片平片视不同病期在脊柱上出不同病期在脊柱上出现相相应特点特点以青壮年多以青壮年多见，少有，少有5050岁以上以上发病者病者 14.鉴别诊断（鉴别诊断（3）强直性脊柱炎多从骶髂关节始发病）强直性脊柱炎多从骶髂关节始发病14.鉴别诊断断（4 4）脊柱脊柱结核核多多为青少年者青少年者 病病变以胸腰段或胸段以胸腰段或胸段为多多见多伴有明多伴有明显之椎骨后突畸形之椎骨后突畸形拾物拾物试验阳性阳性X X线片片显示典型的椎骨破坏及椎旁示典型的椎骨破坏及椎旁脓肿等等15.鉴别诊断（鉴别诊断（4）脊柱结核多为青少年者）脊柱结核多为青少年者 15.治治 疗目的目的停止或减停止或减缓病病变发展展缓解症状解症状恢复患者的生活与工作能力恢复患者的生活与工作能力16.治治 疗目的停止或减缓病变发展缓解症状恢复患者的生活与工作能力疗目的停止或减缓病变发展缓解症状恢复患者的生活与工作能力（1 1）热 疗磁振磁振磁振磁振热热蜡蜡蜡蜡疗疗微波微波微波微波17.（1）热）热 疗磁振热蜡疗微波疗磁振热蜡疗微波17.（2 2）增增强肌力肌力18.（2）增强肌力）增强肌力18.（3 3）干干扰电19.（3）干扰电）干扰电19.立体立体动态干干扰电治治疗仪产品特性：品特性：豪华推车，精美外观，实用，大气。真彩触摸屏显示，清晰、直接、触手可调，界面设置更具人性化。全电脑控制，独立双通道输出，内设治疗处方，治疗方便高效。一路二维干扰电输出，一路三维干扰电输出，可针对不同病症，自由选取。标配新型吸附电极，干扰电治疗的同时，兼具拔罐的效果。配件XY-K-GR-DII型型20.立体动态干扰电治疗仪产品特性：配件立体动态干扰电治疗仪产品特性：配件XY-K-GR-DII型型2治治 疗强调以非手以非手术疗法法为主，一般不需手主，一般不需手术增增强腰肌功能，并腰肌功能，并辅以以药物等物等疗法法克服和防止悲克服和防止悲观情情绪21.治治 疗强调以非手术疗法为主，一般不需手术增强腰肌功能，并辅以疗强调以非手术疗法为主，一般不需手术增强腰肌功能，并辅以下腰椎失下腰椎失稳症症退退变性下腰痛性下腰痛下腰部椎下腰部椎间关关节在正常在正常负荷情况下不能保持荷情况下不能保持其生理其生理对合关系，并引起松合关系，并引起松动、失、失稳，甚至，甚至出出现脊椎滑脱征及一系列症状者脊椎滑脱征及一系列症状者22.下腰椎失稳症退变性下腰痛下腰部椎间关节在正常负荷情况下不能保下腰椎失稳症退变性下腰痛下腰部椎间关节在正常负荷情况下不能保腰部酸、腰部酸、胀及无力及无力1 惧站立、喜依托惧站立、喜依托234 根性刺激症状根性刺激症状 拒拒负重重感感觉腰部似腰部似“折断折断”椎椎节松松动使脊神使脊神经根易受根易受牵拉而拉而 出出现根性症状根性症状平卧后症状立即消失或明平卧后症状立即消失或明显减减轻临床表床表现患者不愿携患者不愿携带重物以减重物以减轻腰腰 部部负荷荷以站立以站立过久后更久后更为明明显23.腰部酸、胀及无力腰部酸、胀及无力1 惧站立、喜依托惧站立、喜依托234 根性刺激症根性刺激症拍拍摄动力性力性侧位片位片必要必要时加加摄动力性正位片力性正位片观察椎察椎节有无松有无松动及其松及其松 动的程度的程度X线特点特点24.拍摄动力性侧位片拍摄动力性侧位片X线特点线特点24.（1 1）加）加强腰背肌腰背肌锻炼（2 2）肥胖者酌情减肥）肥胖者酌情减肥（3 3）瘦弱者）瘦弱者设法恢复正常体重法恢复正常体重（4 4）伴有明）伴有明显骨骨质疏松症疏松症时应设法法纠正，正，必要必要时可采用激素可采用激素疗法法（5 5）腰）腰围保保护，以限制腰椎之，以限制腰椎之过度活度活动（6 6）其他）其他:包括理包括理疗、按摩、温泉浴等、按摩、温泉浴等治治 疗25.（1）加强腰背肌锻炼治）加强腰背肌锻炼治 疗疗25.（1 1）激光激光26.（1）激光）激光26.（2 2）冷冷疗27.（2）冷疗）冷疗27.（3 3）按摩按摩28.（3）按摩）按摩28.（4 4）火罐火罐29.（4）火罐）火罐29.（5 5）SET30.（5）SET30.腰椎腰椎间盘突（脱）出症突（脱）出症退退变性下腰痛性下腰痛因腰椎因腰椎间盘变性、破裂后性、破裂后髓核突（或脱）向后方或髓核突（或脱）向后方或突至椎板内，致使相突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或遭受刺激或压迫而出迫而出现一系列一系列临床症状者床症状者31.腰椎间盘突（脱）出症退变性下腰痛因腰椎间盘变性、破裂后髓核突腰椎间盘突（脱）出症退变性下腰痛因腰椎间盘变性、破裂后髓核突5862%3844%其余其余腰椎各腰椎各节段均可段均可产生生 以腰以腰4 45 5为最多最多见好好发部位部位两两节同同时突出者突出者约占占5 510%10%腰腰1 12 2及腰及腰2 23 3椎椎节占占1%1%32.5862%3844%其余腰椎各节段均可产生好发部位两节同其余腰椎各节段均可产生好发部位两节同 腰部外腰部外伤突然突然负重重 腰姿不正腰姿不正增加腹增加腹压诱发因素因素剧烈的咳嗽烈的咳嗽喷嚏、拼气、大便秘嚏、拼气、大便秘结等等均可使腹均可使腹压升高而破坏了椎升高而破坏了椎节与椎管之与椎管之间的平衡状的平衡状态无无论是睡眠是睡眠时或日常生活、工作中，当腰部或日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位于屈曲位时，如突然加以旋，如突然加以旋转则易易诱发髓核突出髓核突出如果突然使腰部如果突然使腰部负荷增加，不荷增加，不仅有可能引起腰部扭有可能引起腰部扭伤，也易引起髓核突出也易引起髓核突出暴力暴力较轻、不足以引起骨折脱位的外、不足以引起骨折脱位的外伤则有可能使已有可能使已退退变的髓核突向后方的髓核突向后方33.腰部外伤突然负重腰姿不正增加腹压诱发因素剧烈的咳嗽喷嚏腰部外伤突然负重腰姿不正增加腹压诱发因素剧烈的咳嗽喷嚏分分 型型椎体型椎体型椎管型椎管型34.分分 型椎体型椎管型型椎体型椎管型34.椎体型椎体型前前缘型型图1 1 腰椎腰椎间盘脱出症前型脱出症前型正中型正中型图2 2 椎体内椎体内SchmorlSchmorl结节35.椎体型前缘型图椎体型前缘型图1 腰椎间盘脱出症前型正中型图腰椎间盘脱出症前型正中型图2 椎体内椎体内Sch椎管型椎管型中央型中央型中央旁型中央旁型侧型型外外侧型型最外最外侧型型图3 3 椎椎间盘突（脱）突（脱）出症之分型出症之分型36.椎管型中央型中央旁型侧型外侧型最外侧型图椎管型中央型中央旁型侧型外侧型最外侧型图3 椎间盘突（脱）椎间盘突（脱）3临床症状床症状95%95%以上有此症状以上有此症状以持以持续性腰背部性腰背部钝痛痛为多多见平卧位减平卧位减轻，站立，站立则加加剧1.1.腰痛腰痛37.临床症状临床症状95%以上有此症状以上有此症状1.腰痛腰痛37.临床症状床症状1.1.腰痛腰痛2.2.下肢放射痛下肢放射痛80%80%以上出以上出现此症此症轻者者为腰部至大腿及小腿后腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛的放射性刺痛 或麻木感，直达足底部或麻木感，直达足底部重者重者为由腰至足部的由腰至足部的电击样剧痛，多伴有麻痛，多伴有麻 木感木感38.临床症状临床症状1.腰痛腰痛2.下肢放射痛下肢放射痛80%以上出现此症以上出现此症38.临床症状床症状1.1.腰痛腰痛2.2.下肢放射痛下肢放射痛多与前者伴多与前者伴发发单纯单纯表表现为现为麻木而无疼痛者麻木而无疼痛者仅仅占占5%5%左右病例左右病例3.3.肢体麻木肢体麻木39.临床症状临床症状1.腰痛腰痛2.下肢放射痛多与前者伴发下肢放射痛多与前者伴发3.肢体麻木肢体麻木39.临床症状床症状1.1.腰痛腰痛2.2.下肢放射痛下肢放射痛有少数病例（有少数病例（约5%5%以上）以上）自自觉肢体肢体发冷、冷、发凉，此凉，此 主要由于椎管内的交感神主要由于椎管内的交感神 经纤维受刺激之故受刺激之故3.3.肢体麻木肢体麻木4.4.肢体冷感肢体冷感40.临床症状临床症状1.腰痛腰痛2.下肢放射痛有少数病例（约下肢放射痛有少数病例（约5%以上）以上）3.肢肢临床症状床症状1.1.腰痛腰痛2.2.下肢放射痛下肢放射痛3.3.肢体麻木肢体麻木4.4.肢体冷感肢体冷感5.5.间歇性跛行歇性跛行6.6.肌肉麻痹肌肉麻痹7.7.马尾神尾神经症状症状41.临床症状临床症状1.腰痛腰痛2.下肢放射痛下肢放射痛3.肢体麻木肢体麻木4.肢体冷感肢体冷感5.间间 体体 征征步步态患者可出患者可出现跛行跛行一般体征一般体征42.体体 征步态患者可出现跛行一般体征征步态患者可出现跛行一般体征42.一般病例均一般病例均显示腰椎生理曲示腰椎生理曲线消失、平腰消失、平腰 或前凸减少或前凸减少腰椎曲腰椎曲度改度改变 体体 征征一般体征一般体征步步态43.一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰腰椎曲度改变一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰腰椎曲度改变 体体 征一征一突出之髓核位于脊突出之髓核位于脊神神经根外根外侧时，可向健可向健侧弯腰而向弯腰而向患患侧弯腰弯腰时则疼痛疼痛突出之髓核位于脊神突出之髓核位于脊神经根内根内侧时，则腰部腰部可弯向患可弯向患侧，而弯向，而弯向健健侧时则痛痛剧 体体 征征一般体征一般体征腰椎曲腰椎曲度改度改变步步态脊柱脊柱侧弯弯44.突出之髓核位于脊神经根外侧时，突出之髓核位于脊神经根外侧时，可向健侧弯腰而向患侧弯腰时则可向健侧弯腰而向患侧弯腰时则压痛及叩痛部位基本上与病痛及叩痛部位基本上与病变椎椎节相一致相一致约8090%病例呈阳性病例呈阳性 体体 征征一般体征一般体征步步态腰椎曲腰椎曲度改度改变脊柱脊柱侧弯弯压痛及痛及叩痛叩痛45.压痛及叩痛部位基本上与病变椎节相一致压痛及叩痛部位基本上与病变椎节相一致 体体 征一般体征步态腰征一般体征步态腰阳性率达阳性率达80%以上以上其中后型者达其中后型者达95%体体 征征一般体征一般体征步步态脊柱脊柱侧弯弯感感觉障碍障碍腰椎曲腰椎曲度改度改变压痛及痛及叩痛叩痛46.阳性率达阳性率达80%以上以上 体体 征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎一般病例主要是腰椎前屈、旋一般病例主要是腰椎前屈、旋转及及侧向受限向受限合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响 体体 征征一般体征一般体征步步态脊柱脊柱侧弯弯 感感觉障碍障碍腰椎曲腰椎曲度改度改变压痛及痛及叩痛叩痛腰部活腰部活动范范围47.一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向受限一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向受限 体体 征一般体征步态征一般体征步态腰腰4脊神脊神经受累受累时，可出，可出现膝跳反射障碍膝跳反射障碍第一骶神第一骶神经受累受累时则跟腱反射障碍跟腱反射障碍 体体 征征一般体征一般体征步步态脊柱脊柱侧弯弯 感感觉障碍障碍 反射改反射改变腰椎曲腰椎曲度改度改变压痛及痛及叩痛叩痛腰部活腰部活动范范围48.腰腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍 体体 征一般体征步态脊征一般体征步态脊 体体 征征一般体征一般体征步步态脊柱脊柱侧弯弯 感感觉障碍障碍 反射改反射改变腰椎曲腰椎曲度改度改变压痛及痛及叩痛叩痛腰部活腰部活动范范围下肢肌力下肢肌力及肌萎及肌萎缩49.体体 征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压 体体 征征屈屈颈试验又名又名Lindners征征嘱患者站立、或仰卧、或端坐，嘱患者站立、或仰卧、或端坐，检查者将者将手置于手置于头顶，并使其前屈，并使其前屈如患如患侧下肢出下肢出现放射痛，放射痛，则为阳性，反之阳性，反之为阴性阴性特殊体征特殊体征50.体体 征屈颈试验又名征屈颈试验又名Lindners征特殊体征征特殊体征50.体体 征征屈屈颈试验特殊体征特殊体征直腿抬直腿抬高高试验51.体体 征屈颈试验特殊体征直腿抬高试验征屈颈试验特殊体征直腿抬高试验51.体体 征征屈屈颈试验此征阳性是在将此征阳性是在将髋关关节与膝关与膝关节均置于屈均置于屈曲曲90状状态下再将膝关下再将膝关节伸直到伸直到180特殊体征特殊体征Laseque征征直腿抬直腿抬高高试验52.体体 征屈颈试验此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲征屈颈试验此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90 体体 征征屈屈颈试验又称又称Bragard征征操作直腿抬高操作直腿抬高试验达阳性角度达阳性角度时（以患者（以患者诉说肢体放射痛肢体放射痛为准），再将患肢足部向准），再将患肢足部向背背侧屈曲，以加重屈曲，以加重对坐骨神坐骨神经的的牵拉拉特殊体征特殊体征Laseque征征直腿抬直腿抬高高试验直腿抬高直腿抬高加加强强试验试验53.体体 征屈颈试验又称征屈颈试验又称Bragard征特殊体征征特殊体征Laseque影象学影象学检查腰椎前后位片腰椎前后位片腰椎腰椎侧位片位片 CTMRI54.影象学检查腰椎前后位片腰椎侧位片影象学检查腰椎前后位片腰椎侧位片 CTMRI54.对典型病例，其典型病例，其诊断多无困断多无困难而非典型者，或是椎体型，而非典型者，或是椎体型，则需防止需防止误诊诊 断断55.对典型病例，其诊断多无困难诊对典型病例，其诊断多无困难诊 断断55.鉴别诊断断发育性腰椎管狭窄症育性腰椎管狭窄症坐骨神坐骨神经盆腔出口狭窄症盆腔出口狭窄症马尾部尾部肿瘤瘤腰椎增生性（肥大性）脊椎炎腰椎增生性（肥大性）脊椎炎一般盆腔疾患一般盆腔疾患腰部扭腰部扭伤56.鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症坐骨神经盆腔出口狭窄症马尾部肿瘤腰鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症坐骨神经盆腔出口狭窄症马尾部肿瘤腰鉴别诊断断发育性腰椎管狭窄症育性腰椎管狭窄症间歇性跛行：由步行引起相应椎节缺血性神经根炎而出 现明显下肢跛行、疼痛及麻木等症状，稍许蹲下休息即 可重新再行走，之后再次发作主客观矛盾：患者主诉很多，而在体检时由于检前候诊 时的休息而使神经根缺血性变消失，以致无阳性发现腰后伸受限，但可前屈57.鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症间歇性跛行：由步行引起相应椎节缺血鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症间歇性跛行：由步行引起相应椎节缺血鉴别诊断断压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳”穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处狭窄加剧，而引起坐骨神经放射痛。感觉障碍：表现范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等坐骨神坐骨神经盆腔出口狭窄症盆腔出口狭窄症58.鉴别诊断压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即鉴别诊断压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳环跳”穴，穴，鉴别诊断断腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠；而椎间盘突出症者平卧休息后即缓解，夜间多明显减轻病程：多呈进行性，虽经各治疗仍无法缓解或停止进展必要时可行核磁共振或脊髓造影等检查确诊马尾部尾部肿瘤瘤59.鉴别诊断腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能鉴别诊断腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能鉴别诊断断年龄：多系55岁以上的老年患者，而椎间盘突出症则以中青年者多见腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后复现腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛X线平片：显示典型退变性改变腰椎增生性（肥大性）脊椎炎腰椎增生性（肥大性）脊椎炎60.鉴别诊断年龄：多系鉴别诊断年龄：多系55岁以上的老年患者，而椎间盘突出症则以中岁以上的老年患者，而椎间盘突出症则以中鉴别诊断断中年以上妇女常见病包括附件炎，卵巢囊肿，子宫肌瘤等致使盆腔内压力增高，刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状一般盆腔疾患一般盆腔疾患61.鉴别诊断中年以上妇女常见病一般盆腔疾患鉴别诊断中年以上妇女常见病一般盆腔疾患61.鉴别诊断断外伤史：较明确，但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后，应注意压痛：多位于腰部肌肉附着点处，且较固定，并伴有活动受限封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后，不仅局部疼痛缓解，且下肢放射痛亦消失其他：屈颈试验、直腿抬高试验等均多阴性腰部扭腰部扭伤62.鉴别诊断外伤史：较明确，但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤鉴别诊断外伤史：较明确，但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤任何任何伤病恢复的病恢复的基本条件基本条件，尤其是，尤其是对患病椎患病椎节更更为重要。根据病情可采取以下措施：重要。根据病情可采取以下措施：休息休息（1）绝对卧硬床休息：适用于病情较重者非手非手术疗法法卧床加牵引：亦适用于重型，尤以髓核突出者或髓核 脱出之急性发作期腰围制动：用于轻型或恢复期者63.任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可除休息具有使髓核除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：作用外，主要方式有：促促进髓核髓核还纳（2）非手非手术疗法法机械牵引：用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床 进行间歇性牵引手法：术者徒手将患者腰椎置于牵引（拉）状态 下施以手法，有效率视操作者而异64.除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：促进髓核还纳（除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：促进髓核还纳（2）非）非消除局部反消除局部反应性水性水肿（3）局部按摩非手非手术疗法法理疗或药物外敷局部热疗65.消除局部反应性水肿（消除局部反应性水肿（3）局部按摩非手术疗法理疗或药物外敷局部）局部按摩非手术疗法理疗或药物外敷局部非急性期病例均非急性期病例均应促使患者促使患者积极地极地进行腰背肌行腰背肌功能功能锻炼，以增，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的骶棘肌而有利于腰部功能的康复康复促促进腰部肌力恢复腰部肌力恢复（4）非手非手术疗法法66.非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘虽有有疗效，但褒效，但褒贬不一不一促促进髓核融解、吸收髓核融解、吸收微微创疗法法67.虽有疗效，但褒贬不一促进髓核融解、吸收微创疗法虽有疗效，但褒贬不一促进髓核融解、吸收微创疗法67.退退变性下腰痛性下腰痛炎症性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛性下腰痛68.退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛68.炎症性下腰痛炎症性下腰痛腰背筋膜腰背筋膜纤维织炎炎腰椎腰椎结核核69.炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎腰椎结核炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎腰椎结核69.炎症性下腰痛炎症性下腰痛腰背筋膜腰背筋膜纤维织炎炎因各种原因（寒冷、潮湿、慢性因各种原因（寒冷、潮湿、慢性劳损等）等）致腰背部筋膜及肌致腰背部筋膜及肌组织出出现水水肿、渗出及、渗出及纤维性性变，并伴有一系列，并伴有一系列临床症状床症状70.炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎因各种原因（寒冷、潮湿、慢性劳损炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎因各种原因（寒冷、潮湿、慢性劳损发病机制病机制寒冷寒冷潮湿潮湿慢性慢性损伤引起腰背部血引起腰背部血循循环改改变，致，致局部局部纤维渗出渗出形成形成纤维织炎炎皮肤代皮肤代谢功能功能失失调，易引起，易引起微血管充血、微血管充血、瘀血，渗出增瘀血，渗出增加，形成加，形成纤维织炎炎引起腰背部引起腰背部软组织高高张力状力状态，渐而出而出现微小的撕裂微小的撕裂样损伤71.发病机制寒冷潮湿慢性损伤引起腰背部血循环改变，致局部纤维渗出发病机制寒冷潮湿慢性损伤引起腰背部血循环改变，致局部纤维渗出症状与体征症状与体征弥漫性疼痛弥漫性疼痛患者多主患者多主诉腰背部（有腰背部（有时包括臀部）弥漫包括臀部）弥漫性疼痛，以两性疼痛，以两侧腰部及腰部及髂嵴上方上方为明明显多有多有诱发因素：以受凉、受潮及因素：以受凉、受潮及过累累为多多见点状点状压痛及皮下痛及皮下结节72.症状与体征弥漫性疼痛患者多主诉腰背部（有时包括臀部）弥漫性疼症状与体征弥漫性疼痛患者多主诉腰背部（有时包括臀部）弥漫性疼诊 断断病史病史多有多有风寒、潮湿或慢性寒、潮湿或慢性劳损史史症状与体征症状与体征多有多有风寒、潮湿或慢性寒、潮湿或慢性劳损史史X线平片平片可可显示退示退变性改性改变73.诊诊 断病史多有风寒、潮湿或慢性劳损史症状与体征多有风寒、潮湿断病史多有风寒、潮湿或慢性劳损史症状与体征多有风寒、潮湿诊 断断实验室室检查临床上主要床上主要检测红细胞沉降率、抗溶血胞沉降率、抗溶血性性链球菌球菌“O”O”及及类风湿性因子等湿性因子等74.诊诊 断实验室检查临床上主要检测红细胞沉降率、抗溶血性链球菌断实验室检查临床上主要检测红细胞沉降率、抗溶血性链球菌“消除病因消除病因腰背肌腰背肌锻炼注意防潮保温注意防潮保温避免引起腰背部慢性避免引起腰背部慢性劳损的体位的体位可增可增强肌力肌力可改善局部血循可改善局部血循环治治 疗75.消除病因腰背肌锻炼注意防潮保温可增强肌力治消除病因腰背肌锻炼注意防潮保温可增强肌力治 疗疗75.炎症性下腰痛炎症性下腰痛腰椎腰椎结核核脊柱脊柱结核在全身骨关核在全身骨关节结核中占核中占47.28%其中腰椎其中腰椎结核核发病率病率最高最高在脊柱在脊柱结核中占核中占40%40%76.炎症性下腰痛腰椎结核脊柱结核在全身骨关节结核中占炎症性下腰痛腰椎结核脊柱结核在全身骨关节结核中占47.28%病因学病因学脊柱脊柱结核多核多继发于全身其它于全身其它 部位部位结核感染核感染主主为肺肺结核之后核之后77.病因学脊柱结核多继发于全身其它病因学脊柱结核多继发于全身其它77.椎体中心型椎体中心型椎体椎体边缘型型椎体前型椎体前型病理解剖病理解剖78.椎体中心型椎体边缘型椎体前型病理解剖椎体中心型椎体边缘型椎体前型病理解剖78.椎体中心型椎体中心型病理解剖病理解剖菌栓多来自血循菌栓多来自血循环以儿童多以儿童多见椎体中心型椎体中心型结核核79.椎体中心型病理解剖菌栓多来自血循环椎体中心型结核椎体中心型病理解剖菌栓多来自血循环椎体中心型结核79.椎体椎体边缘型型病理解剖病理解剖来自淋巴系来自淋巴系统的菌栓、或某些分布至的菌栓、或某些分布至椎体椎体边缘血管支血管支带来的来的结核菌核菌,易在椎易在椎体体边缘及及邻近椎近椎间盘处骨骨质发病病椎体椎体边缘型型结核核80.椎体边缘型病理解剖来自淋巴系统的菌栓、或某些分布至椎体边缘血椎体边缘型病理解剖来自淋巴系统的菌栓、或某些分布至椎体边缘血椎体前型椎体前型病理解剖病理解剖主由于腹膜或盆腔后主由于腹膜或盆腔后结核病核病变直接直接侵及椎体前方，引起前方骨侵及椎体前方，引起前方骨质边缘呈蚕呈蚕蚀样破坏破坏椎体前型椎体前型结核核81.椎体前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后结核病变直接侵及椎体前方，椎体前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后结核病变直接侵及椎体前方，症状与体征症状与体征慢性消耗体慢性消耗体质及中毒症状及中毒症状腰部症状腰部症状全身症状全身症状腰痛腰痛活活动受限受限限于病变部位伴有压痛及明显的 直接或传导扣击痛腰部生理弯曲消失椎旁肌群紧张、痉挛拾物试验多为阳性82.症状与体征慢性消耗体质及中毒症状腰部症状全身症状腰痛活动受限症状与体征慢性消耗体质及中毒症状腰部症状全身症状腰痛活动受限诊 断断结核病史核病史全身症状全身症状腰部症状腰部症状X线平片平片83.诊诊 断结核病史全身症状腰部症状断结核病史全身症状腰部症状X线平片线平片83.诊 断断结核病史核病史除本人外，除本人外，应了解家族及了解家族及所接触人群中有无所接触人群中有无发病者病者84.诊诊 断结核病史除本人外，应了解家族及所接触人群中有无发病者断结核病史除本人外，应了解家族及所接触人群中有无发病者8诊 断断全身症状全身症状以低以低热及全身及全身轻度中毒度中毒 症状症状为主主多多显示两示两颊潮潮红的的“结 核性核性颜貌貌”、轻度度营养养 不良及全身疲倦乏力感不良及全身疲倦乏力感85.诊诊 断全身症状以低热及全身轻度中毒断全身症状以低热及全身轻度中毒85.诊 断断腰部症状腰部症状以腰痛、活以腰痛、活动受限、受限、压痛、痛、叩痛及拾物叩痛及拾物试验阳性等阳性等为主要症状与体征主要症状与体征86.诊诊 断腰部症状以腰痛、活动受限、压痛、叩痛及拾物试验阳性等为断腰部症状以腰痛、活动受限、压痛、叩痛及拾物试验阳性等为诊 断断X线平片平片对确确诊及病情判定有重及病情判定有重 要作用，要作用，应及早及早摄片片除注意骨关除注意骨关节破坏外，破坏外，于正位片上尚于正位片上尚应观察腰察腰 大肌阴影是否增大肌阴影是否增宽87.诊诊 断断X线平片对确诊及病情判定有重线平片对确诊及病情判定有重87.鉴别诊断断腰椎腰椎结核核较为多多见且由于其病理改且由于其病理改变不同而所表不同而所表现的的临床床 症状与体征差异亦大症状与体征差异亦大所需所需鉴别的疾患也的疾患也较多多88.鉴别诊断腰椎结核较为多见鉴别诊断腰椎结核较为多见88.鉴别要点要点 椎体椎体转移性瘤移性瘤 腰椎腰椎结核中心型核中心型发病情况病情况 较快快 慢慢全身症状全身症状 迅速迅速恶化、消瘦化、消瘦 低低热、轻度中毒症状度中毒症状腰痛情况腰痛情况 剧烈、尤以夜烈、尤以夜间 平卧后减平卧后减轻腰部活腰部活动 轻度受限度受限 明明显受限受限椎旁阴影椎旁阴影 多无多无变化化 多明多明显增增宽椎体改椎体改变 扁平椎或硬化性改扁平椎或硬化性改变 中心部破坏或楔形中心部破坏或楔形变椎椎间隙改隙改变 多正常多正常 早期正常、后期受累早期正常、后期受累原原发病灶病灶 多找多找见原原发肿瘤瘤 多来自肺多来自肺结核等核等表表1 1 椎体椎体肿瘤与腰椎瘤与腰椎结核中心型核中心型鉴别表表（1 1）椎体）椎体转移性瘤移性瘤89.鉴别要点鉴别要点 椎体转移性瘤椎体转移性瘤 腰椎结核中心型发病情况腰椎结核中心型发病情况 较快较快 慢全身慢全身鉴别要点要点 化化脓性脊柱炎性脊柱炎 腰椎腰椎结核核起病情况起病情况 急、多以高急、多以高热发病病 较缓、多以低、多以低热开始开始病情病情进展展 快、中毒症状重快、中毒症状重 慢、慢、轻度中毒症状度中毒症状椎旁椎旁脓疡阴影阴影 少少见 多多见流注流注脓疡 罕罕见 多多见椎椎间隙隙 变化化轻 常受破坏、常受破坏、间隙狭窄隙狭窄椎体改椎体改变 破坏破坏轻，增生，增生为主，主，椎体外形大致正常椎体外形大致正常 以破坏以破坏为主，有死骨及椎主，有死骨及椎体体变形形表表2 2 化化脓性脊柱炎与腰椎性脊柱炎与腰椎结核核鉴别表表（2 2）化）化脓性脊柱炎性脊柱炎90.鉴别要点鉴别要点 化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎 腰椎结核起病情况腰椎结核起病情况 急、多以高热发病急、多以高热发病 鉴别要求要求 椎体型髓核突出椎体型髓核突出 脊柱脊柱结核核病史病史 多有扭多有扭伤或或负重物史重物史 结核病史核病史全身情况全身情况 良好良好 慢性病容，低慢性病容，低热腰部活腰部活动 略有影响略有影响 严重受限重受限椎旁阴影，椎旁阴影，脓疡 无无多有多有椎椎间隙隙 多有狭窄多有狭窄 以破坏以破坏为主主椎体椎体边缘改改变 前前缘三角形骨片，或三角形骨片，或休莫氏休莫氏结节 不不规则形骨形骨质缺缺损流注流注脓疡 无无多有多有化化验检查 正常正常血沉快、淋巴球增多血沉快、淋巴球增多 表表3 3 椎体型髓核突出与脊柱椎体型髓核突出与脊柱结核核鉴别表表（3 3）腰椎）腰椎间盘突出症突出症91.鉴别要求鉴别要求 椎体型髓核突出椎体型髓核突出 脊柱结核病史脊柱结核病史 多有扭伤或负重物史多有扭伤或负重物史 治治 疗腰椎腰椎结核的治核的治疗基本原基本原则 应遵照遵照结核病的基本原核病的基本原则 并按以下并按以下顺序序进行治行治疗：加加强营养养休息与制休息与制动药物物疗法法92.治治 疗腰椎结核的治疗基本原则加强营养休息与制动药物疗法疗腰椎结核的治疗基本原则加强营养休息与制动药物疗法92.治治 疗腰椎腰椎结核的治核的治疗基本原基本原则 应遵照遵照结核病的基本原核病的基本原则 并按以下并按以下顺序序进行治行治疗：加加强营养养要求要求给予高蛋白、高予高蛋白、高糖和高糖和高维生素生素饮食食93.治治 疗腰椎结核的治疗基本原则加强营养要求给予高蛋白、高糖和高疗腰椎结核的治疗基本原则加强营养要求给予高蛋白、高糖和高治治 疗腰椎腰椎结核的治核的治疗基本原基本原则 应遵照遵照结核病的基本原核病的基本原则 并按以下并按以下顺序序进行治行治疗：休息与制休息与制动除全身适当休息外，除全身适当休息外，患病局部必患病局部必须予以制予以制动94.治治 疗腰椎结核的治疗基本原则休息与制动除全身适当休息外，疗腰椎结核的治疗基本原则休息与制动除全身适当休息外，94治治 疗腰椎腰椎结核的治核的治疗基本原基本原则 应遵照遵照结核病的基本原核病的基本原则 并按以下并按以下顺序序进行治行治疗：药物物疗法法在前两者基在前两者基础上，抗上，抗结核核类药物及其他物及其他药物方起到作用物方起到作用95.治治 疗腰椎结核的治疗基本原则药物疗法在前两者基础上，抗结核类疗腰椎结核的治疗基本原则药物疗法在前两者基础上，抗结核类退退变性下腰痛性下腰痛炎症性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛性下腰痛96.退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛96.腰肌腰肌损伤损伤性下腰痛性下腰痛 扭扭伤原因原因无准无准备活活动姿姿势不当不当劳动方式不当方式不当相互配合不当相互配合不当无准备活动情况下，突然开始加重脊柱负载量，易引起扭伤及韧带撕裂，严重者甚至骨折（以横突骨折多见）正确的搬物姿正确的搬物姿势97.腰肌损伤损伤性下腰痛腰肌损伤损伤性下腰痛 扭伤原因无准备活动姿势不当劳动方式不当扭伤原因无准备活动姿势不当劳动方式不当被迫体位被迫体位疼痛疼痛活活动受限受限肌肉肌肉痉挛 临床特点床特点98.被迫体位疼痛活动受限肌肉痉挛被迫体位疼痛活动受限肌肉痉挛 临床特点临床特点98.诊断及断及鉴别诊断断（1 1）外）外伤史史（2 2）临床特点：床特点：应注意注意对双下肢神双下肢神经功能功能 检查，以除外腰椎，以除外腰椎间盘突突 （脱）出症（脱）出症99.诊断及鉴别诊断（诊断及鉴别诊断（1）外伤史）外伤史99.鉴别要点要点 腰肌扭腰肌扭伤 腰椎腰椎间盘突出症突出症外外伤史史 明确明确 可有或无明可有或无明显外外伤史史压痛点痛点 固定、明固定、明显 不固定，椎旁不固定，椎旁处较多多屈屈颈试验 阴性阴性 阳性阳性直腿抬高直腿抬高试验 阴性或弱阳性阴性或弱阳性 阳性阳性腰肌腰肌痉挛 有有 多无多无痛点封痛点封闭 有效有效多无效多无效传导叩痛叩痛 多无多无 明明显表表4 4 腰肌扭腰肌扭伤与腰椎与腰椎间盘突出症之突出症之鉴别诊断表断表100.鉴别要点鉴别要点 腰肌扭伤腰肌扭伤 腰椎间盘突出症外伤史腰椎间盘突出症外伤史 明确明确 可有或无明显可有或无明显 治治 疗腰部制腰部制动活血化瘀活血化瘀101.治治 疗腰部制动活血化瘀疗腰部制动活血化瘀101.治治 疗腰部制腰部制动102.治治 疗腰部制动疗腰部制动102.治治 疗活血化瘀活血化瘀各种促各种促进局部血循局部血循环及消除及消除创伤代代谢产物瘀物瘀积的的疗法均有一定法均有一定疗效效理理疗药物物针灸灸局部按摩局部按摩火罐火罐冷冷疗冲冲击波波103.治治 疗活血化瘀各种促进局部血循环及消除创伤代谢产物瘀积的疗疗活血化瘀各种促进局部血循环及消除创伤代谢产物瘀积的疗 预 防防此种此种损伤病例中，病例中，约50%50%以上可以通以上可以通过预防而避免防而避免发生，主要措施包括：生，主要措施包括：劳动前的准前的准备工作工作掌握体育掌握体育锻练中的要中的要领量力而行量力而行腰部保腰部保护104.预预 防此种损伤病例中，约防此种损伤病例中，约50%以上可以通过预防而避免发生，以上可以通过预防而避免发生，谢 谢！105.谢谢 谢！谢！105.