反流性食管炎课件整理

反流性食管炎反流性食管炎1精选ppt反流性食管炎1精选ppt概述n由于胃、十二指由于胃、十二指肠内容物反流至食管引内容物反流至食管引起起烧心等反流症状或心等反流症状或组织损害，常合并害，常合并食管炎。食管炎。n与部分反复与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜作的哮喘、咳嗽、夜间呼呼吸吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关停、非心源性胸痛及咽喉炎有关2精选ppt概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织胃食管反流病胃食管反流病 gastroesophageal reflux diseasen reflux esophagitisn non-erosive reflux diseasen Barretts esophagusGERD3精选ppt胃食管反流病 gastroesophageal reflu 胃食管反流病的分类非糜非糜烂性反流病性反流病(NERD)反流性食管炎反流性食管炎(RE)Barrett食管食管以往以往胸骨后痛胸骨后痛哮喘、咳嗽哮喘、咳嗽夜夜间呼吸困呼吸困难咽喉炎咽喉炎溃疡食管狭窄食管狭窄消化道出血消化道出血不典型增生不典型增生食管腺癌食管腺癌现在在4精选ppt 胃食管反流病的分类非糜烂性反流病反流性食管炎Barret流行病学流行病学n西方国家十分常西方国家十分常见 7%15%n我国北京和上海地区我国北京和上海地区 5.77%n婴幼儿易幼儿易发生，引起呼吸系生，引起呼吸系统疾病和疾病和发育育营养不良养不良 5精选ppt流行病学西方国家十分常见 7%15%5精选pptGERD是最常是最常见的消化病之一的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)n症状发病率 8.97%nGERD发病率 5.77%nRE发病率 1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；46精选pptGERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)抗反流机制反流物攻击作用7精选ppt抗反流机制反流物攻击作用7精选ppt抗反流屏障障碍抗反流屏障障碍 LOS 功能障碍功能障碍 裂孔疝裂孔疝症状症状食管炎食管炎并并发症症胃酸、胃蛋白胃酸、胃蛋白酶胆汁反流胆汁反流8精选ppt抗反流屏障障碍症状胃酸、胃蛋白酶8精选ppt下食管括下食管括约肌功能障碍肌功能障碍LES (lower esophageal sphincter)LES静息压力 LES一过性松弛（transient LES relaxations,TLESRs）非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。9精选ppt下食管括约肌功能障碍LES (lower esophagn食管清除 蠕动性收缩、唾液中和n膈脚 主动收缩形成高压带n食管粘膜屏障 黏液、上皮紧密连接、粘膜下丰富血供n胃运动功能 排空延迟10精选ppt食管清除 蠕动性收缩、唾液中和10精选pptn反流物的反流物的质和量和量 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 （DGER）混合反流n反流物与粘膜接触反流物与粘膜接触时间11精选ppt反流物的质和量11精选ppt不同反流物不同反流物对食管粘膜的食管粘膜的损伤作用作用n反流物的反流物的损伤作用与其酸性正相关，作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最作用最强n胃蛋白胃蛋白酶的活性在的活性在pH4时减弱减弱n食管酸暴露的食管酸暴露的时间与与损伤呈正相关呈正相关n十二指十二指肠胃食管反流加重胃食管反流加重损伤12精选ppt不同反流物对食管粘膜的损伤作用12精选ppt13精选ppt13精选ppt 继发因素因素n进行性系行性系统性硬化症性硬化症n妊娠及其他病因引起呕吐妊娠及其他病因引起呕吐n长期放置胃管、三腔管等期放置胃管、三腔管等14精选ppt 继发因素进行性系统性硬化症14精选ppt病理学病理学n早期早期 病病变轻微期微期 粘膜充血粘膜充血 上皮上皮层n中期中期 炎症炎症进展及糜展及糜烂形成期形成期 粘膜肌粘膜肌层以上以上n晚期晚期 溃疡形成及炎性增生期形成及炎性增生期 粘膜下粘膜下层，很少侵及肌，很少侵及肌层 15精选ppt病理学早期 病变轻微期 粘膜充血15精选pp常常见症状症状烧 心心 最常最常见、最特异、最特异 胸胸 痛痛反酸反酸嗳气气吞咽障碍吞咽障碍16精选ppt常见症状16精选ppt 报警症状警症状吞咽困吞咽困难吞咽痛吞咽痛 黑黑粪呼吸困呼吸困难体重减体重减轻 非典型症状非典型症状非典型症状非典型症状胸痛胸痛胸痛胸痛消化不良症状消化不良症状消化不良症状消化不良症状嗳嗳气气气气/腹腹腹腹胀胀声音嘶声音嘶声音嘶声音嘶哑哑咽痛咽痛咽痛咽痛咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽 典型症状典型症状烧烧心心心心反酸反酸反酸反酸17精选ppt 报警症状 非典型症状 典型症状17精选ppt烧心心简单定定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道18精选ppt烧心简单定义18精选pptn食管以外症状食管以外症状 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 声声 嘶嘶 n并并发症症状症症状 吞咽困吞咽困难 上消化道出血上消化道出血 食管穿孔食管穿孔19精选ppt食管以外症状 咳 嗽19精选ppt内内镜表表现n明确有无反流性食管炎明确有无反流性食管炎n进行分行分级判断判断严重程度重程度20精选ppt内镜表现明确有无反流性食管炎20精选ppt内内镜分分级（1996年洛杉年洛杉矶）A 粘膜粘膜皱襞表面粘膜破襞表面粘膜破损，但破，但破损直径直径5mm,但但 破破损间无融合无融合C 粘膜破粘膜破损相互融合相互融合,但未但未环绕食管壁四周食管壁四周D 粘膜破粘膜破损相互融合相互融合,并累及至少食管四壁并累及至少食管四壁75%21精选ppt内镜分级（1996年洛杉矶）A 粘膜皱襞表面粘膜破损，但22精选ppt22精选ppt23精选ppt23精选ppt24精选ppt24精选ppt25精选ppt25精选ppt26精选ppt26精选ppt27精选ppt27精选pptGERD功能功能检查的适的适应症症n有典型有典型GERD症状症状,但内但内镜检查阴性者阴性者;n非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状状须明确病因者明确病因者;n难治性症状患者治性症状患者;n抗反流抗反流术前了解反流量及原因前了解反流量及原因;n抗反流抗反流术后判断后判断疗效效28精选pptGERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者方法方法食管食管24h pH监测酸灌注酸灌注试验核素胃核素胃-食管反流食管反流测定定食管食管测压胃排空胃排空时间测定定29精选ppt方法食管24h pH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测30精选ppt30精选ppt食管食管24h pH监测指指标及正常及正常值31精选ppt食管24h pH监测指标及正常值31精选ppt32精选ppt32精选ppt33精选ppt33精选pptn症状指数：症状指数：实际反流症状的次数占反流症状的次数占总 症状次数的百分比。症状次数的百分比。50%有有临床意床意义。n评价：目前价：目前认为是是诊断断GERD的金的金标准。准。34精选ppt症状指数：实际反流症状的次数占总34精选pptAcid perfusion test (Bernstein test)n方法：插鼻胃管（方法：插鼻胃管（30cm）先先滴滴NS 1012ml/min,15min，继滴滴 0.1 mol/L HCl 6ml/minn结果：阴性果：阴性 注酸注酸30min无症状无症状 阳性阳性 两次引起疼痛或两次引起疼痛或烧灼感灼感n评价：价：诊断断GERD引起的胸痛具重要价引起的胸痛具重要价值35精选pptAcid perfusion test (Bernste食管食管测压的的检查指指标nLES的静息的静息压力力nLES的松弛率的松弛率n食管体部收食管体部收缩幅度幅度n传播方式播方式nUES的静息的静息压力及松弛率力及松弛率36精选ppt食管测压的检查指标LES的静息压力36精选ppt评价：价：n发现食管食管动力异常或力异常或频繁的繁的TLESRsn了解胃食管反流的了解胃食管反流的发生机制生机制n指指导治治疗方案的方案的选择，尤其是否行，尤其是否行 抗反流手抗反流手术37精选ppt评价：发现食管动力异常或频繁的TLESRs37精选pptn放射性核素放射性核素检查方法方法简便，但短便，但短时间扫描描难于充分了解真于充分了解真实的反流情况。的反流情况。n对儿童疑有儿童疑有GERD或反流相关的肺部病或反流相关的肺部病变有一定价有一定价值38精选ppt放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情食管吞食管吞钡X线检查n可可见下段食管粘膜下段食管粘膜皱襞增粗、襞增粗、龛影、狭影、狭窄等，窄等，远端食管运端食管运动减弱，食管裂孔疝减弱，食管裂孔疝n阳性率不高阳性率不高39精选ppt食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端 诊断断n因反流症状反流症状就诊，内镜下见食管食管远端炎端炎症，无其他病因食管炎的依据；烧心，反酸心，反酸40精选ppt 诊断因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症，无其他病因食诊断断n有明明显反流症状反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常胃食管反流异常增加。NERD41精选ppt诊断有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管鉴别诊断断n消化性消化性溃疡、功能性消化不良、功能性消化不良n心源性胸痛心源性胸痛n其他原因的食管炎其他原因的食管炎n贲门失弛失弛缓症、食管癌症、食管癌n支气管哮喘支气管哮喘n排除排除继发因素因素42精选ppt鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良42精选ppt并并发症症 食管狭窄食管狭窄 出血穿孔出血穿孔 Barrett 食管食管43精选ppt并发症 食管狭窄43精选pptBarrett 食管食管n下段食管的下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮状上皮被化生的柱状上皮所取代。所取代。n化生的上皮有胃、小化生的上皮有胃、小肠、和、和结肠上皮上皮n长期慢性期慢性GERD的的严重并重并发症症n部分可部分可发展展为食管腺癌食管腺癌n合并食管腺癌高合并食管腺癌高3050倍倍44精选pptBarrett 食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代45精选ppt45精选ppt治治疗目的目的n 缓解症状解症状n 愈合食管炎愈合食管炎n 防治并防治并发症症n 防止复防止复发46精选ppt治疗目的 缓解症状46精选ppt治治 疗n一般治一般治疗 改改变生活方式生活方式n药物治物治疗 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic agents47精选ppt治 疗一般治疗47精选ppt基基础治治疗 调整生活方式整生活方式 应贯穿于整个治穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免避免饮用一些刺激性用一些刺激性饮料及咖啡、酒精料及咖啡、酒精等，抬高床等，抬高床头（不是（不是仅仅垫高枕高枕头）、）、睡前睡前3小小时内不再内不再进食、避免餐后即刻食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。平卧、最好戒烟。48精选ppt基础治疗48精选ppt改 变生活方式戒烟停用某些药物茶硷抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重49精选ppt改 变戒烟停用某些药物饮食少量减少某些食物抬高床头体重4药物治物治疗n抑酸是主要治抑酸是主要治疗措施措施n粘膜保粘膜保护剂作用甚微作用甚微n促促动力力剂效果与效果与H2RA相似相似n需需维持治持治疗n注意胆注意胆盐在在GERD中作用中作用50精选ppt药物治疗抑酸是主要治疗措施50精选pptGERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸剂促动力药胃酸抑制药物 H2RAPPI抑酸抑酸药药物物 H H+抑酸抑酸剂剂H H+H H+51精选pptGERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸药物51精选多巴胺受体拮抗多巴胺受体拮抗剂n作用于食管、胃、作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱道的多巴胺受体，使胆碱能受体相能受体相对亢亢进，可促，可促进食管、胃平滑肌食管、胃平滑肌张力，力，增增进食管蠕食管蠕动，增加，增加LES张力及收力及收缩幅度，促幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。胃排空。n还能增能增进十二指十二指肠、空、空肠、回、回肠的蠕的蠕动，减少，减少十二指十二指肠反流。但反流。但单独用独用药效果欠佳，往往需效果欠佳，往往需要与抑酸要与抑酸剂合并使用。合并使用。n主要有甲氧主要有甲氧氯普胺、多潘立普胺、多潘立酮和伊托比利。和伊托比利。52精选ppt多巴胺受体拮抗剂作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受多潘立多潘立酮（吗叮林）叮林）n加快胃排空，加快胃排空，对食管清除的作用相食管清除的作用相对较弱，弱，n临床用于功能性消化不良治床用于功能性消化不良治疗n长期使用有期使用有报道可引起血中催乳素水平道可引起血中催乳素水平增高，增高，临床上非哺乳期患者出床上非哺乳期患者出现泌乳泌乳现象。象。n常用常用剂量量为：多潘立：多潘立酮，1020 mg，每，每日日3次，次，饭前服用。前服用。53精选ppt多潘立酮（吗叮林）加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，53西沙必利（商品名普瑞博思）西沙必利（商品名普瑞博思）n1988年首次在瑞典上市，年首次在瑞典上市，n是甲苯是甲苯酰胺的衍生物，胺的衍生物，为5-羟色胺（色胺（5-HT）受）受体激体激动剂n作用于胆碱能神作用于胆碱能神经元及肌元及肌间神神经丛运运动神神经元元5-HT受体，增加乙受体，增加乙酰胆碱的胆碱的释放放n改善食管、胃、小改善食管、胃、小肠和大和大肠的推的推动性运性运动，为全胃全胃肠道道动力力药n对食管清除的作用食管清除的作用较强，而且，而且还能加快胃排空，能加快胃排空，减少十二指减少十二指肠内容物内容物-胃反流胃反流n剂量量为：西沙必利，：西沙必利，510 mg，每日，每日3次次54精选ppt西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，54精选西沙必利的副作用西沙必利的副作用n腹痛、腹泻等，但一般症状腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停，停药后消失后消失n有有报道出道出现患者心患者心电图异常，有大量文献异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而道了患者因服用西沙必利而导致致严重的心血重的心血管副作用管副作用n心心电图异常：异常：Q波延波延长、Q-T间期延期延长、严重重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等型室速等n导致猝死致猝死 55精选ppt西沙必利的副作用腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失55西沙比利和GERDn安慰剂对照研究数量少n通常在0个等级n长期持续治疗可得到中等的疗效n联合抗分泌药物治疗的好处？n联合治疗的费用大于好处n使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭(FDA)(FDA wording)56精选ppt西沙比利和GERD安慰剂对照研究数量少56精选ppt莫沙比利（Gasmotin）n新型胃新型胃动力力药，具有，具有对胆碱运胆碱运转神神经的的活化，使神活化，使神经末梢末梢释放内源性乙放内源性乙酰胆碱，胆碱，进而促而促进胃胃肠道运道运动。n临床上常用于床上常用于缓解功能性消化不良解功能性消化不良n本品作用是本品作用是吗丁啉的丁啉的1012倍。倍。n常用常用剂量量为：莫沙比利，：莫沙比利，5 mg，每日，每日3次，次，饭前服用。前服用。57精选ppt莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经治疗GERD,抑制分泌的基本理论n认为是运是运动失失调，但，但n胃酸及胃蛋白胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的食道粘膜的损害害n抑制胃酸分泌能控制及治愈抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD58精选ppt治疗GERD,抑制分泌的基本理论认为是运动失调，但58 GERD在所有在所有时间段控制酸段控制酸为治治疗该病的关病的关键59精选ppt GERD在所有时间段控制GERDn食管内食管内pH值4.0及占全天及占全天时间的百分的百分比与用抑酸比与用抑酸剂治愈相关治愈相关n如在如在24h内有内有96%时间pH值4.0，将，将有有80%的糜的糜烂性食管炎痊愈性食管炎痊愈n食管内食管内pH值与胃内与胃内pH值相关相关60精选pptGERD食管内pH值4.0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治使用PPI和H2RA类药物治疗糜烂性食管炎的效果比较研究缓解率(%)PPIs n=1472H2RA n=119217次治疗手段及每组的药物分析 2 3-46-8 12周(2-12)*p4持持续时间：8hn与受体与受体竞争性争性结合，掩盖食物刺激引起合，掩盖食物刺激引起的不适的不适n可能可能产生耐生耐药性性n临床研究床研究n至少至少2次次/日服日服药n对非糜非糜烂性疾病可有效的性疾病可有效的缓解症状解症状n通常通常对治治疗糜糜烂性食管炎无效性食管炎无效62精选pptH2RAs治疗GERD：小结胃酸抑制62精选pptPPI对食管食管24小小时暴酸暴酸时间的影响的影响Placebo*P vs placebo=0.0001*63精选pptPPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo*P vs使用酸抑制剂治疗食管疾病症状症状缓缓解率解率(%)(%)n=89 98 91*p 0.001 versus ranitidine 兰索拉索拉唑 30mg Bid30mg Bid兰索拉索拉唑 15mg Bid15mg Bid雷尼替丁雷尼替丁 600mg/600mg/日日*64精选ppt使用酸抑制剂治疗食管疾病症状缓解率(%)n=89 PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量n4w 70 n8w 8565精选pptPPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量4w GERD症状分类66精选pptGERD症状分类66精选pptGERD药物治疗选择67精选pptGERD药物治疗选择67精选pptGERD药物治物治疗策略策略n递增法增法n一步法一步法开始即用PPI+促促动力力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式68精选pptGERD药物治疗策略递增法PPI68精选pptuPPI 2/日+H2RAuPPI 2/日uPPI 1/日u1/2PPI 2/日u促动力药 +H2RAu促动力药 OR H2RAu生活方式改善+抗酸剂u抗酸剂u生活方式改善69精选pptPPI 2/日+H2RA69精选ppt GERD治疗方案 控制症状控制症状控制症状控制症状 (治愈食管炎治愈食管炎治愈食管炎治愈食管炎)处处理高危因素理高危因素理高危因素理高危因素 减少减少减少减少费费用用用用 患者的意患者的意患者的意患者的意见见维持治持治疗症状指症状指导下的按需治下的按需治疗 抗反流手抗反流手术 快速快速缓解症状解症状 明确明确诊断断(治愈食管炎治愈食管炎)初始治初始治疗最常用、最有最常用、最有效的方法效的方法(PPI)70精选ppt GERD治疗方案 控制症状维持治疗 快速维持治持治疗n时机：正机：正规治治疗8周后，复周后，复查内内镜食管炎食管炎 愈合开始愈合开始n方法：用半治方法：用半治疗量或减少用量或减少用药品种品种n疗程：按病情而定程：按病情而定n意意义：减少症状及食管炎复：减少症状及食管炎复发71精选ppt维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎71精选pptGERD自然病程复发率(%)Ollyo et al.1993 Sontag et al.1992 Hetzel et al.1988 Robinson et al.1994 瑞士瑞士(1(1年年)美国美国(6(6月月)澳大利澳大利亚(6(6月月)美国美国(1(1年年)72精选pptGERD自然病程复发率(%)Ollyo et al.1993不同程度的不同程度的GERD复复发率率重度复发率 17.9%轻度复发率 21.4%症状无变化GERD复发率 60.7%Sontag et al.1993Robinson et al.199473精选ppt不同程度的GERD复发率重度复发率 17.9%轻度复发率 2GERD长期治期治疗目目标n预防症状出防症状出现n保持治愈保持治愈n预防并防并发症症n提供最佳成本提供最佳成本-效价比及治效价比及治疗的安全性的安全性74精选pptGERD长期治疗目标预防症状出现74精选pptS=症状复症状复发持持续维持（月）持（月）间断（周）断（周）需要需要时服服药（天）（天）GERD长期治期治疗原原则75精选pptS=症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GE第一代PPI的局限性n疗效的个体差异及效的个体差异及药物的相互作用物的相互作用n起效起效较慢慢n作用不作用不够持久持久n抑酸作用受抑酸作用受给药时间和食物的影响和食物的影响76精选ppt第一代PPI的局限性疗效的个体差异及药物的相互作用76精选pGERD内镜治疗与外科抗反流手术 内内 镜、抗反流手抗反流手术 粘膜粘膜缝合合术 射射频治治疗术注注射射植植入入物物胃胃底底折折叠叠术 粘膜粘膜缝合合术 射射频治治疗术胃胃底底折折叠叠术77精选pptGERD内镜治疗与外科抗反流手术 内 镜、GERD手术治疗的局限性n效果受效果受术者者经验影响大影响大(时间 20?/50?)n手手术方法不方法不统一一n并并发症症发生率生率8-10%n暂时吞咽困吞咽困难，约40%(需需扩张治治疗)n永久性吞咽困永久性吞咽困难n吞气吞气综合征合征n迷走神迷走神经损伤n约10%患者因患者因疗效欠佳需再次手效欠佳需再次手术78精选pptGERD手术治疗的局限性效果受术者经验影响大(时间 20?