现代麻醉与快速康复外科课件

2024/8/11现代麻醉与快速康复外科2023/8/191哪些因素影响着患者哪些因素影响着患者术后康复？后康复？BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素2024/8/12哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473丹麦丹麦HKehlet教授教授于于1997年提出年提出ERAS概念概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.2024/8/13丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥ERAS一个一个崭新的理念新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术2024/8/14ERAS一个崭新的理念ERASstandsfor减少减少创伤创伤及及应应激激ERASERAS理念的核心理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重更全面地重视微微创理念理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施2024/8/15减少创伤及应激ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减ERAS在多个在多个领域得到广泛域得到广泛应用用BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功2024/8/16ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:47多个多个领域已制定了相域已制定了相应的的ERAS指南共指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册2024/8/17多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南A普外科普外科ERAS应用用最早、最早、最最为成功的成功的领域域早在早在2005年，年，已已发布欧洲布欧洲版版ERAS专家共家共识指指导临床工作床工作2009年年，ERAS工作工作组发布布结直直肠手手术专家共家共识2009年年，ASGBI（英国外科（英国外科协会）会）发布快速康复方案布快速康复方案实施指南施指南2024/8/18普外科ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年2012年，年，ERAS学会学会发布布普外科三大普外科三大ERAS指南，指南，规范范临床工作床工作胰十二指胰十二指胰十二指胰十二指肠肠切除切除切除切除术术择择期期期期结肠结肠手手手手术术直直直直肠肠、盆腔、盆腔、盆腔、盆腔择择期手期手期手期手术术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-8302024/8/192012年，ERAS学会发布普外科三大ERAS指南，规范临ERAS的的实施离不开麻醉的配合施离不开麻醉的配合1.麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿2024/8/110ERAS的实施离不开麻醉的配合麻醉方法的改进2023/8/ERAS的的实施离不开麻醉的配合施离不开麻醉的配合3.围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施体温监测和保温抗血栓治疗2024/8/111ERAS的实施离不开麻醉的配合围术期疼痛治疗2023/8/ASA指南指南对禁食禁食时间的推荐的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology 2002;96:1004172024/8/112ASA指南对禁食时间的推荐美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐ERAS要求要求预防防术中低体温中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温362024/8/113ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、NICE2008指南：指南：围手手术期患者的体温期患者的体温应不低于不低于36.0NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia NICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：2024/8/114NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0ERAS对术中中体液管理体液管理的建的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于于0.9的生理的生理盐水水2024/8/115ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡术中体液控制中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350msFTc350ms或SV下降10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350ms监测FTc和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400ms监测FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否FTc：降主动脉血流速度（Velocityofbioodfiowinthedescendingaorta）SV：每搏输出量（strokevolume）2024/8/116术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc术后疼痛管理：后疼痛管理：ERAS的重要的重要环节HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：BrJAnaesth1997;78:606-17.2024/8/117术后疼痛管理：ERAS的重要环节HenrikKehlet8成患者成患者术后后经历中中-重度疼痛重度疼痛Anesth Analg 2003;97:53440.2024/8/1188成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg200疼痛控制不足危害疼痛控制不足危害严重重Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复恢复缓慢慢降低镇痛满意度导致慢性痛2024/8/119疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinERAS推荐普外科推荐普外科术后采取后采取多模式多模式镇痛痛胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术2024/8/120ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠McDonnell在在2004年年ASA年会上个案年会上个案报道将腹横道将腹横肌平面阻滞用于腹部手肌平面阻滞用于腹部手术术后后镇痛并痛并发现病人的病人的感感觉阻滞平面阻滞平面为T8-L1,2。McDonnellJG,ODonnellBD,TuiteD,etal.TheregionalabdominalfieldInfiltration(R.A.F.I.)technique:Computerisedtomographicandanatomicalidentificationofanovelapproachtothetransversusabdominisneuro-vascularfascialplane.Anesthesiology,2004,101:A8992024/8/121McDonnell在2004年ASA年会上个案报道将腹横肌术后后镇痛效果的随机痛效果的随机对照照试验2007年年McDonnell，腹部手，腹部手术腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞镇痛痛试验。全麻全麻诱导后，后，经双双侧Petit三角三角给予腹横肌平面予腹横肌平面0.375%左左旋布比卡因旋布比卡因20ml。结果果发现腹横肌平面阻滞降低腹横肌平面阻滞降低苏醒后即刻醒后即刻VAS评分分（11.4vs6.62.8,P0.05）及）及术后各个后各个时间点（点（2h、4h、6h、24h）的）的VAS评分。分。术后后24h吗啡啡总需要量下降需要量下降21.98.9mgvs80.419.2mg,P0.05。McDonnellJG,ODonnellB,CurleyG,etal.Theanalgesicefficacyoftransversusabdominisplaneblockafterabdominalsurgery:aprospectiverandomizedcontrolledtrial.AnesthAnalg,2007,104(1):193-72024/8/122术后镇痛效果的随机对照试验2007年McDonnell，腹部腹横肌平面阻滞腹横肌平面阻滞支配正中腹壁的神支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之走行于腹内斜肌与腹横肌之间的神的神经筋膜筋膜层。经Petit三角的腹横肌平面阻滞能提供三角的腹横肌平面阻滞能提供T10-L1的感的感觉阻滞平面，适合于下腹部手阻滞平面，适合于下腹部手术的的术后后镇痛。痛。超声引超声引导下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手下腹横肌平面阻滞可用于上腹部手术的的复合麻醉或复合麻醉或术后后镇痛，并且最大程度减少并痛，并且最大程度减少并发症。症。超超长效局麻效局麻药腹壁阻滞腹壁阻滞+静脉静脉镇痛可能会成痛可能会成为腹部腹部手手术的主要的主要镇痛方式，痛方式，这符合快速康复的理念。符合快速康复的理念。2024/8/123腹横肌平面阻滞支配正中腹壁的神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的IARS学会推荐的学会推荐的术后后恶心呕吐心呕吐处理方案理方案Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案2024/8/124IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案AnesthAnal总结：ERAS：众多众多围术期期处理措施的理措施的综合合优化化术中措施Clinical Nutrition 31(2012)783-800术后措施术前措施麻醉切口及术式体温控制鼻胃管放置体液管理引流术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估2024/8/125总结：ERAS：众多围术期处理措施的综合优化术中Clini2024/8/126ThankYou2023/8/1926