糖尿病胃轻瘫课件

糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫1 12 21定义定义定义定义发病机制发病机制23诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查45治疗治疗糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫21定义发病机制23诊断标准实验室检查45治疗糖尿病胃轻瘫2 23 333 34 4胃排空的生理胃排空的生理n n 胃排空需胃排空需要平滑肌、要平滑肌、肠道与外源肠道与外源性自主神经性自主神经以及特殊起以及特殊起波细胞波细胞-CajalCajal间质间质细胞细胞（ICCICC）的）的协同作用。协同作用。4胃排空的生理4 45 5 临床流行病学临床流行病学n n2007年，一项对美国白人的调查显示，胃轻瘫发病率为24.2例/10万人n n男性9.6例/10万人n n女性 37.8例/10万人n n 糖尿病确诊10年后可能发生胃轻瘫。5 临床流行病学2007年，一项对美国白5 56 6临床流行病学临床流行病学n n 30%50%的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟。n n 74.4%的1型糖尿病患者出现DGP。n n 我国2型糖尿病住院患者胃排空延迟发生率为29.6%65.0%。6临床流行病学 30%50%的1型和2型糖尿病门诊患者出现6 67 7美国美国NIDDKNIDDK学会登记的特发性胃轻瘫患者学会登记的特发性胃轻瘫患者243243例例 平均年龄平均年龄4141岁岁 88%88%为女性，为女性，46%46%的患者超重的患者超重 50%50%为急性起病为急性起病 19%19%有感染的前驱症状有感染的前驱症状 28%28%的表现出严重胃排空延迟。的表现出严重胃排空延迟。主要临床症状为恶心（主要临床症状为恶心（34%34%）、呕吐（）、呕吐（19%19%）和腹）和腹痛（痛（23%23%）。）。临床流行病学临床流行病学7美国NIDDK学会登记的特发性胃轻瘫患者243例临床流行病7 78 8什么是胃轻瘫？什么是胃轻瘫？The diagnosis of gastroparesis is based on the combination of symptoms of gastroparesis,absence of gastric outlet obstruction or ulceration,and delay in gastric emptying.1引自美国胃肠病学杂志刊发的胃轻瘫临床管理指南：Camilleri M,Parkman HP.Clinical Guideline:Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.8什么是胃轻瘫？The diagnosis of gastr8 89 9胃轻瘫的诊断需要符合以下胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：个标准：排除幽排除幽门部器部器质性病性病变导致的出口梗阻致的出口梗阻确确诊胃排空延胃排空延迟具有胃具有胃轻瘫症状症状1引自美国胃肠病学杂志刊发的胃轻瘫临床管理指南：Camilleri M,Parkman HP.Clinical Guideline:Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.9胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：排除幽门部器质性病变9 91010胃轻瘫症状胃轻瘫症状 早饱餐后饱胀感恶心呕吐腹痛胀气 胃好胀！胃好胀！10胃轻瘫症状 早饱 胃好胀！1010糖尿病胃轻瘫课件1111糖尿病胃轻瘫课件12121313早期观点早期观点早期的慢性高血糖导致迷走神经迷走神经损害进而导致胃轻瘫。高血糖通过氧化应激、多元醇途径，AGE、PKC致神经细胞变性，自主神经呈阶段性脱髓鞘病变。伴自主神经病伴自主神经病变的变的DM患者胃患者胃排空、延迟发排空、延迟发生率明显高于生率明显高于不伴有自主神不伴有自主神经病变者。经病变者。神经病变神经病变113早期观点早期的慢性高血糖导致迷走神经损害进而导致胃轻瘫。13131414自主神经的损害与2型糖尿病胃轻瘫没有明确的相关性。即使没有自主神经损害的2型糖尿病患者也会发生胃轻瘫，除了自主神经病变还存在其他的原因引起糖尿病的胃轻瘫。相反的观点相反的观点有文献认为一氧化氮在神经病变发生过程中有重要作用。其他观点其他观点14自主神经的损害与2型糖尿病胃轻瘫没有明确的相关性。即使没14141515高血糖能造成神经病变，又会抑制胃肠运动高血糖引起代谢紊乱进而对神经造成损害高血糖引起代谢紊乱进而对神经造成损害2.肌醇摄入及代谢的紊乱1.葡萄糖多元醇通路的激活3.氧化应激高血糖高血糖215高血糖能造成神经病变，又会抑制胃肠运动高血糖引起代谢紊乱15151616DGPDGP患者各种胃肠激素水平变化患者各种胃肠激素水平变化有很大争议有很大争议。a.a.胃动素（胃动素（胃动素（胃动素（motilinmotilin）b.b.促胃液素（促胃液素（促胃液素（促胃液素（gastringastrin）c.c.血管活性肠肽血管活性肠肽 d.血浆生长抑素（血浆生长抑素（somatostatin，SS）胃肠激素变化316胃肠激素变化316161717糖尿病性微血管病变造成局部缺血可导致胃壁平滑肌细胞变性，从而影响平滑肌的正常舒缩功能。神经营养的减弱或丧失也会加快平滑肌病理改变。微血管与胃肠平滑肌病变微血管与胃肠平滑肌病变417糖尿病性微血管病变造成局部缺血可导致胃壁平滑肌细胞变性，17171818ICCICC是胃肠运动的起搏细胞，产生慢波促进胃肠蠕动是胃肠运动的起搏细胞，产生慢波促进胃肠蠕动。研究表明糖尿病胃轻瘫患者的研究表明糖尿病胃轻瘫患者的ICCICC细胞数目减少，细胞数目减少，细胞间连接破坏，细胞内细胞器数目减少，最终细胞间连接破坏，细胞内细胞器数目减少，最终导致胃电解质紊乱、胃肠运动障碍。导致胃电解质紊乱、胃肠运动障碍。因此增加因此增加ICCICC数目和修复数目和修复ICCICC的受损结果，进一步的受损结果，进一步恢复其功能，可能是今后治疗糖尿病胃轻瘫的关恢复其功能，可能是今后治疗糖尿病胃轻瘫的关键途径之一。键途径之一。Cajal 间质细胞(ICC)病变518ICC是胃肠运动的起搏细胞，产生慢波促进胃肠蠕动。Caj18181919有研究证明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人，合并胃轻瘫患者Hp感染率高于无胃轻瘫患者。也有研究观点不同：糖尿病伴胃动力改变患者Hp感染率高于健康人，但胃排空延迟和Hp感染并不相关。幽门螺杆菌感染619有研究证明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人，合并胃轻瘫19192020糖尿病患者有关焦虑、抑郁和神经质的陈述增多，与胃肠道症状的罹患率增加近一倍 相关。心理因素7让你不接我电话！让你不接我电话！20心理因素7让你不接我电话！202021211定义定义定义定义发病机制发病机制23诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查45治疗治疗糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫211定义发病机制23诊断标准实验室检查45治疗糖尿病胃轻瘫212122221234糖糖尿尿病病病病史史胃轻瘫临胃轻瘫临床表现：床表现：存在持续存在持续性嗳气、性嗳气、早饱、饱早饱、饱胀、腹痛、胀、腹痛、厌食、恶厌食、恶心、呕吐心、呕吐等临床症等临床症状状内窥镜内窥镜和钡剂和钡剂检查排检查排除机械除机械性梗阻性梗阻同位素标记同位素标记试验、胃排试验、胃排空试验、实空试验、实时时B超、胃超、胃压测定术、压测定术、胃电图胃电图（EGG)描描记技术提示记技术提示胃排空延迟。胃排空延迟。DGP诊断标准诊断标准221234糖尿病病史胃轻瘫临床表现：内窥镜和钡剂检查排除机22222323n nPatients with diabetes should have blood glucose Patients with diabetes should have blood glucose measured before starting the gastric emptying test,measured before starting the gastric emptying test,and hyperglycemia treated with test started after and hyperglycemia treated with test started after blood glucose is 275 mg/dlblood glucose is 275 mg/dl（约（约15.3mmol/l15.3mmol/l）.(Strong recommendation,moderate-high level of(Strong recommendation,moderate-high level of evidence)evidence)111引自美国胃肠病学杂志刊发的胃轻瘫临床管理指南：Camilleri M,Parkman HP.Clinical Guideline:Management of GastroparesisJ.J American College of Gastroenterology，2013，108(1):18-37.指南认为：在糖尿病患者中，高血糖症（血糖200 mg/dl）可延缓胃排空。因此，建议糖尿病患者在控制血糖10%即为异常。但设备要求高、方法复杂、价格昂贵，难以在临床广泛应用。4.测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。1.1.胃排空检查胃排空检查胃排空检查胃排空检查26实验室检查电子胃镜放射性核素稳定放射性同位上消化道道钡餐26262727指南中诊断胃排空延迟方法：指南中诊断胃排空延迟方法：在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药4872小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成假象。1.闪烁照相2.无线动力胶囊（WMC）内镜3.呼气试验27指南中诊断胃排空延迟方法：在进行任何检测之前，患者须停用27272828n n指南指出，固体试餐的指南指出，固体试餐的闪烁照相闪烁照相是评估胃排是评估胃排空、诊断胃轻瘫的空、诊断胃轻瘫的标准方法标准方法标准方法标准方法。最可靠的方法。最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后和参数为闪烁照相固体试餐后4 4小时的胃潴留小时的胃潴留情况。评估试餐后的时间过短（不足情况。评估试餐后的时间过短（不足4 4小时）小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。感性。n nWMCWMC和和13C13C呼气试验可以作为评估胃排空的呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。代闪烁照相技术，尚待进一步验证。28指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标28282929其他检查方法1胃肠压力测定胃肠压力测定：利用放置在消化道不同部位的多导管灌注系统及压力传感器来测知胃肠各部位的压力变化，并描出图形。2胃电图胃电图(EGG)：描记胃肠平滑肌的肌电图变化，可从体表检测或经口腔将电极放入胃内，以了解胃电节律是否异常。3超声波检查超声波检查：用于评估胃壁活动和液体的胃排空。29其他检查方法1胃肠压力测定：利用放置在消化道不同部位的多29293030图例图例图例图例1 1：空腹期胃窦、：空腹期胃窦、：空腹期胃窦、：空腹期胃窦、十二指肠压力测定十二指肠压力测定十二指肠压力测定十二指肠压力测定(a)(a)非消化不良病人胃窦通非消化不良病人胃窦通道的道的期活动期活动(b)(b)消化不良病人胃窦通消化不良病人胃窦通道的道的MMC MMC 期缺如期缺如30图例1：空腹期胃窦、十二指肠压力测定(a)非消化不良病人30303131图例图例2 EGG电极放置位电极放置位置置图例图例图例图例3 3 快速富里叶快速富里叶快速富里叶快速富里叶（FourierFourier）分析法进行）分析法进行）分析法进行）分析法进行EGGEGG检查图例。检查图例。检查图例。检查图例。（a a）一例正常人）一例正常人（b b）一例胃轻瘫）一例胃轻瘫患者患者EGGEGG检查结果检查结果31图例2 EGG电极放置位置图例3 快速富里叶（Fou313132321定义定义发病机制发病机制23诊断标准诊断标准实验室检查实验室检查45治疗治疗糖尿病胃轻瘫糖尿病胃轻瘫321定义发病机制23诊断标准实验室检查45治疗糖尿病胃轻瘫32323333治疗1.代谢代谢控制及控制及饮食治饮食治疗疗2.药物药物3.胃电胃电起搏起搏4.内镜内镜5.外科外科治疗治疗6.中医中医中药中药7.心理心理干预干预33治疗1.代谢控制及饮食治疗2.药物3.胃电起搏4.内镜533333434治疗治疗1.代谢控制及饮食治疗代谢控制及饮食治疗低脂、低纤维饮食少食多餐 保证肠道供应积极控制血糖以饮食治疗为主，其他手段为辅严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌34治疗1.代谢控制及饮食治疗低脂、低纤少食多餐 保证肠道供34343535指南中有关营养支持指南中有关营养支持n n 治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此衡，因此营养支持营养支持营养支持营养支持、控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖以及以及补充水、补充水、补充水、补充水、电解质和营养物质电解质和营养物质电解质和营养物质电解质和营养物质是首选疗法。是首选疗法。n n患者应根据营养师的建议，患者应根据营养师的建议，少量多次少量多次少量多次少量多次摄入摄入低低低低脂、低纤维脂、低纤维脂、低纤维脂、低纤维饮食饮食。n n若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应予以肠内营养。物质，则应予以肠内营养。35指南中有关营养支持 治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质35353636n n肠内营养的指征包括：患者肠内营养的指征包括：患者3636个月内体重个月内体重下降至少下降至少10%10%和（或）反复因难治性症状而和（或）反复因难治性症状而入院治疗。对于肠内营养的方式，入院治疗。对于肠内营养的方式，幽门后肠幽门后肠幽门后肠幽门后肠内营养内营养内营养内营养的效果优于胃内肠内营养。指南指出，的效果优于胃内肠内营养。指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。n n对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖。故应首先有效控制血糖。GLP-1GLP-1类似物也能影类似物也能影响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其他不影响胃排空的降糖药。他不影响胃排空的降糖药。36肠内营养的指征包括：患者36个月内体重下降至少10%和36363737药物药物药物药物治疗治疗治疗治疗1.1.改善胃改善胃动力药物动力药物2.2.止吐药止吐药止吐药止吐药3.3.抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁药药药药中枢及周围多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂胃动素受体激动剂三环类三环类多巴胺D2受体拮抗剂a.甲氧氯普胺（胃复安）b.多潘立酮（吗丁啉）组胺H1受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂a.莫沙必利b.依托必利c.替加色罗红霉素吩噻嗪类丁酰苯类异丙嗪（非那根）昂丹司琼格拉司琼2.药物治疗药物治疗37药物治疗1.改善胃动力药物2.止吐药3.抗抑郁药中枢及373738383.胃电起搏治疗胃电起搏治疗指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。胃电起搏胃电起搏383.胃电起搏治疗指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕383839394.内镜治疗内镜治疗有研究有研究认为认为采用内镜下注射肉毒杆菌毒素降低幽门张力以增加胃排空，可改善DGP 的症状。指南指南认为认为随机、对照研究表明，不建议幽门部注射肉毒杆菌治疗胃轻瘫。394.内镜治疗有研究采用内镜下注射肉毒杆菌毒素降低幽门张力393940405.外科治疗外科治疗a.对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可考虑外科手术治疗，手术方法有幽门成形术、有门口扩张术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。b.胰腺移植不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。c.指南认为，幽门成指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性可被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚是否具有临床价值尚需进一步验证。应慎需进一步验证。应慎用部分胃切除术和幽用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患些经过谨慎选择的患者）。者）。405.外科治疗a.对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可考404041416.中医中药治疗中医中药治疗具有促动力作用的中药制剂中药制剂能改善患者的消化道症状针灸针灸作为治疗选择之一，可增加胃排空、减轻症状，但在指南中的证据等级和推荐级别不高。针刺足三里足三里等穴位能增强患者胃肌电活动的规律性416.中医中药治疗具有促动力作用的中药制剂能改善患者的消化414142427.心理干预心理干预n n研究表明：糖尿病研究表明：糖尿病患者具有明显的个患者具有明显的个性和心理问题，它性和心理问题，它的发病与情绪因素的发病与情绪因素也密切相关，药物也密切相关，药物和心理治疗对糖尿和心理治疗对糖尿病患者是很重要的。病患者是很重要的。427.心理干预研究表明：糖尿病患者具有明显的个性和心理问题42424343 总总 结结n n胃轻瘫发病率高，症状明显胃轻瘫发病率高，症状明显n n诊断需诊断需具有胃轻瘫症状、排除幽门部具有胃轻瘫症状、排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻器质性病变导致的出口梗阻n治疗包括代谢控制及饮食治疗、药物、治疗包括代谢控制及饮食治疗、药物、胃电起搏、内镜、外科、中医中药胃电起搏、内镜、外科、中医中药43 总 结胃轻瘫发病率高，症43434444Thank You!44