血液灌流与CRRT联合应用课件

血液灌流与血液灌流与CRRTCRRT的联合应用的联合应用重庆医科大学附属第一医院文以君血液灌流与CRRT的联合应用11.血液净化的基本概念血液净化的基本概念3.血液灌流简介血液灌流简介4.血液灌流与血液灌流与CRRT的联合应用的联合应用5.血液灌流操作及护理要点血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势及其发展趋势提 纲6.小小结结1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与C21.血液净化的基本概念血液净化的基本概念3.血液灌流简介血液灌流简介4.血液灌流与血液灌流与CRRT的联合应用的联合应用5.血液灌流操作及护理要点血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势及其发展趋势提 纲6.小小结结1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与C3血液净化：所谓血液净化即将患者的血液引出体外并通过净化装置，清除其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。分为间歇性血液净化和连续性血液净化最基本的血液净化治疗模式包括：血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等血 液 净 化 的 基 本 概 念血液净化：所谓血液净化即将患者的血液引出体外并通过净化装置，4弥散弥散弥散弥散对流对流吸附吸附吸附吸附溶质从高浓溶质从高浓度处向低浓度处向低浓度处运动度处运动在跨膜压作在跨膜压作用下，通过用下，通过半透膜等排半透膜等排出溶剂和溶出溶剂和溶质质溶溶质质分分子子通通过过生生物物亲亲和和力力、静静电电作作用用力力和和分分子子间间力力与与吸吸附附剂结合剂结合血血液液净净化化技技术术血 液 净 化 的 原 理 与 机 制弥散对流吸附溶质从高浓度处向低浓度处运动在跨膜压作用下，通过5弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000血 液 净 化 的 原 理 与 机 制弥散对流吸附500 500050000血液净化的原理与机制6 可透析物质可透析物质尿素、肌酐、尿酸、胍类等细胞因子等多数具有疏水/亲脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺PTH、2MG、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化终产物修饰的蛋白质、晚期氧化蛋白产物(AOPP)、甲氨酰化蛋白质等能滤过物质能滤过物质不被透析滤过不被透析滤过 可被吸附可被吸附游离的小分子水溶性溶质分子质量多300中分子物质蛋白质结合化合物化学修饰的蛋白质500500050000第一空间：弥散第三空间：吸附第二空间：对流血 液 净 化 的 原 理 与 机 制可透析物质尿素、肌酐、细胞因子等多数具有疏水/亲脂性PTH、71.血液净化的基本概念血液净化的基本概念3.血液灌流简介血液灌流简介4.血液灌流与血液灌流与CRRT的联合应用的联合应用5.血液灌流操作及护理要点血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势及其发展趋势提 纲6.小小结结1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与C8CBP的定义：CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器起支持作用的各种血液净化技术的总称.自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，连续性血液净化技术（Continuous blood purification，CBP）技术得到了迅速的发展它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗技术（Continuous renal replacement therapy，CRRT）连续性血液净化技术（Continuous blood purification，CBP）CBP的定义：CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器起9CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24小时为目标的所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续10缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）连续性肾脏替代治疗的主要技术缓慢连续超滤（slow continuous ultrafi11肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等连续性肾脏替代治疗的适应症肾性疾病连续性肾脏替代治疗的适应症12非肾性疾病 MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术n慢性心力衰竭慢性心力衰竭n肝性脑病肝性脑病n药物或毒物中毒药物或毒物中毒n严重液体潴留严重液体潴留n需要大量补液需要大量补液n电解质和酸碱代谢紊乱电解质和酸碱代谢紊乱n肿瘤溶解综合征肿瘤溶解综合征n过高热过高热连续性肾脏替代治疗的适应症非肾性疾病 慢性心力衰竭连续性肾脏替代治疗的适应症13CRRT多脏器支持治疗的平台血液净化解毒和肝脏支持脓毒血症治疗液体平衡和心脏支持保护性呼14无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血 连续性肾脏替代治疗的禁忌症无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 连续性肾脏替代治疗的禁15维持血流动力学稳定。持续缓慢清除机体多余的水分连续稳定地控制氮质、电解质、酸碱平衡不间断地清除循环毒素和中、大分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗为危重病人提供内稳态连续性肾脏替代治疗的优势维持血流动力学稳定。连续性肾脏替代治疗的优势16 1.对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟肾脏的排泄方式更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；彻底纠正代谢紊乱。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2.对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。连续性肾脏替代治疗的功能与特点连续性肾脏替代治疗的功能与特点17 3.控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。溶质清除率高；及时清除代谢废物及部分药物,有利于营养改善，便于给予营养支持,从而改善危重症患者的预后。4.对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。连续性肾脏替代治疗的功能与特点 3.控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT18黎磊石、季大玺2004版连续性血液净化第一章连续性血液净化的演变与发展前景着力开展新的净化装置（如新型滤器、各种吸附装置、去脂装置、免疫吸附等）的研究，提高血液循环中各种分子的清除效率，寻找清除炎症介质更高效的方法。在挽救现有重危病例经验的基础上，发掘新的临床应用指征和新的治疗对象CBP及其发展趋势黎磊石、季大玺2004版连续性血液净化第一章着力开展新的19随着血液滤过的应用范围及使用技术的扩展，除开利用传统的超滤技术滤出各种中小分子物质外，采取了多种清除循环中致病性介质的方法特别是各种吸附技术。为达到更有效地去除白蛋白结合毒素和炎症介质的目的,，有将吸附与血液滤过联合应用的趋势。郭利民,非生物混合型人工肝治疗新技术进展专家观点随着血液滤过的应用范围及使用技术的扩展，除开利用传统的超滤技20 由于经典血滤滤器筛系数与滤过率较低，以及膜吸附在短时间内饱和，清除细胞因子的作用有限，血浆直接吸附可更有效地去除蛋白结合毒素和炎性介质。-郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗专家观点专家观点211.血液净化的基本概念血液净化的基本概念3.血液灌流简介血液灌流简介4.血液灌流与血液灌流与CRRT的联合应用的联合应用5.血液灌流操作及护理要点血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势及其发展趋势提 纲6.小小结结1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与C22 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法。血液灌流定义及概述血液灌流定义及概述23拮抗、调节或者拮抗、调节或者清除细胞因子清除细胞因子拮抗或清除内毒素拮抗或清除内毒素及炎症介质及炎症介质清除氧自由基清除氧自由基治疗机理拮抗、调节或者清除细胞因子拮抗或清除内毒素及炎症介质清除氧自24血液灌流器吸附剂种类血液灌流器吸附剂种类25机械强度高，无脱微粒机械强度高，无脱微粒机械强度高，无脱微粒机械强度高，无脱微粒吸附具有相对特异性吸附具有相对特异性吸附具有相对特异性吸附具有相对特异性吸附容量大吸附容量大吸附容量大吸附容量大血液相容性好血液相容性好血液相容性好血液相容性好安全安全副作用少副作用少作用强作用强较高选择较高选择安全有效安全有效树脂的特点机械强度高，无脱微粒吸附具有相对特异性吸附容量大血液相容性好261急性药物或毒物中毒。2尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3脓毒症或系统性炎症综合征，特别是重症感染、重症胰腺炎等。重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症等。5银屑病或其它自身免疫性疾病。6其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液灌流适应症血液灌流适应症271.血液净化的基本概念血液净化的基本概念3.血液灌流简介血液灌流简介4.血液灌流与血液灌流与CRRT的联合应用的联合应用5.血液灌流操作及护理要点血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势及其发展趋势提 纲6.小小结结1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与C28清除炎症介质，改变炎性反应过程，改善临床预后。清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应。改善各脏器功能。调节机体免疫状态：改善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态。血液灌流联合CRRT治疗危重症的机理血液灌流联合CRRT治疗危重症的机理29血液灌流联合CRRT临床应用意义疾病 治疗意义重症胰腺炎清除TNF及各种炎性介质、磷脂酶、激肽等，保护重要脏器重度烧伤早期预防性应用防止脓毒症发生，清除炎性介质，改善患者愈后重度中毒清除毒物以及炎性介质，保护重要脏器肝功能衰竭清除相关致病物质，调节内环境，维持并替代肝功能肾功能衰竭清除相关致病物质，保护肾功能心功能损害清除各种炎性致病物质，清除心肌抑制因子，改善血容量ARDS清除各种炎性介质挤压综合征清除肌红蛋白以及炎性介质，预防保护肾功能血液灌流联合CRRT临床应用意义疾病 30n=32n=29n=32n=29P0.05P0.01P0.01黄向阳黄向阳,张敏张敏,等等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎3232例例.世界华人消化杂志世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.,2009,17(26):2752-5.(%)腹痛减轻时间（h)SAPSAP：重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎HA330联合CRRT显著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01P0.05P0.05P0.05P0.05P32腹水AMY(u)P0.01P0.05n=32n=291.1.黄向阳黄向阳,张敏张敏,等等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎3232例例.世界华人消化杂志世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.,2009,17(26):2752-5.2.2.张雷、熊建琼等张雷、熊建琼等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007,11(3)2007,11(3)，65-67.65-67.n=12P0.05P0.05U:mmol/L血清脂肪水平TG:TG:甘油三脂，甘油三脂，TC:TC:胆固醇，胆固醇，LDL:LDL:低密度脂蛋白。低密度脂蛋白。HA330联合CRRT显著降低SAP患者脂肪酶及血脂腹水AMY(u)P0.01P0.05n=3233+调节体内调节体内炎症介质炎症介质IF降低血脂降低血脂TC、TG 降低降低死亡率死亡率TG:TG:甘油三脂，甘油三脂，TC:TC:胆固醇，胆固醇，IF:IF:炎症因子炎症因子HA330联合CRRT治疗SAP的双重作用+调节体内炎症介质IF降低血脂TC、TG 降低死亡率TG:甘341.血液净化的基本概念血液净化的基本概念3.血液灌流简介血液灌流简介4.血液灌流与血液灌流与CRRT的联合应用的联合应用5.血液灌流操作及护理要点血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势及其发展趋势提 纲6.小小结结1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与C35HP+CRRT示意图HP+CRRT示意图36准备CRRT 机及管路330灌流器先100mg肝素吸附30分钟左右CRRT管路安装预冲同时330灌流器用普通透析血路管连接，利用重力作用进行预冲后备用准备CRRT 机及管路37滤器预冲完成后将准备好的灌流器取出，将血滤器动脉端、静脉端、滤液端管路分别用止血钳夹住，断开血滤器静脉端与静脉管路，将灌流器延长管一端连接到滤器静脉端，延长管另一端连接到灌流器动脉端，再将 CVVH 静脉端管路连接到灌流器静脉端，完成串联，松开止血钳 贝朗CRRT机上行CVVH+HP治疗滤器预冲完成后将准备好的灌流器取出，将血滤器动脉端、静脉端、38百特 Aquarius 机器上行 CVVH+HP 治疗首先对灌流器进行单独预冲，预冲完毕后，CRRT 停泵（暂停机器），取下血滤器动脉端管路（红色），连接至灌流器动脉端，灌流器静脉端与血滤器动脉端之间用 JMS 延 长管进行连接，排出灌流器内的残余空气。百特 Aquarius 机器上行 CVVH+HP 治疗首先对39金宝prismaflex上行CVVH+HP治疗灌流连接说明金宝 prismaflex 上行 CVVH+HP 治疗灌流连40血液灌流与CRRT联合应用课件41CRRT+HP治疗时间治疗前期连续两个330灌流器，分别2小时共4小时继续CRRT治疗CRRT+HP治疗时间治疗前期连续两个330灌流器，分别2小42抗凝肝素量在进行CRRT+HP较单独CRRT治疗量大，一般10mg/Kg体重，维持量10mg/h，有凝血异常需要减量或不用。HP治疗结束后减少肝素维持量。抗凝肝素量在进行CRRT+HP较单独CRRT治疗量大，一般43低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内发冷、发抖及发热：生物相容性不良、致热原反应血小板及白血球有不同程度下降。出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗碳粒脱落：冲洗、包裹不良空气栓塞：技术事故其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附等血液灌流的副作用血液灌流的副作用低血压：中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出44观察生命体征及治疗效果：呼吸、心率、血压及神志、胰腺炎病人腹部胀气等症状有无好转观察灌流情况：密切监测血流量、动静脉压力、有无凝血情况保持体外循环通畅：导管妥善固定以及患者的适当约束密切观察副反应情况并及时处理心理护理护理护理观察生命体征及治疗效果：呼吸、心率、血压及神志、胰腺炎病人腹451.血液净化的基本概念血液净化的基本概念3.血液灌流简介血液灌流简介4.血液灌流与血液灌流与CRRT的联合应用的联合应用5.血液灌流操作及护理要点血液灌流操作及护理要点2.CBP及其发展趋势及其发展趋势提 纲6.小小结结1.血液净化的基本概念3.血液灌流简介4.血液灌流与C46总总 结结血液灌流可有效清除炎症介质，改变炎性反应过程，改善患者的临床预后。与单独CRRT相比较，CRRT联合HP能更加有效的清除炎症介质，改善各脏器功能，减少病人住院时间，提高危重症患者的生存率。总 结47谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听48