酮症酸中毒查房

酮症酸中毒护理查房20142014级护理研究生级护理研究生病例病例汇报汇报疾病疾病介绍介绍发病机制发病机制新进展新进展治疗治疗定义定义诊断依据诊断依据护理护理预后预后病因病因鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现病例病例汇报汇报疾病疾病介绍介绍发病机制发病机制新进展新进展治疗治疗定义定义诊断依据诊断依据护理护理预后预后病因病因鉴别诊断鉴别诊断临床表现临床表现v基本资料：抢6 患者 左文革，男，47岁，安徽安庆人，在湖州织里务工。v主诉：3天前出现呕吐、乏力，口干多饮，呕吐物为胃容物。于2015年09月9日23时59分，由120送入我科抢救室。v现病史：患者一个月前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降，但未去医院检查。3天前开始出现食量明显下降，口干多饮且经常呕吐，呕吐物为胃容物，并伴有腹痛、全身乏力、呼吸费力。1小时前患者病情加重神志淡漠，由家属陪伴送入我科抢救室。v既往史：否认糖尿病史，否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。v个人史：有吸烟饮酒史20多年，具体量不详。v家族史：否认家族中有类似病史。病例汇报病例汇报v体格检查：入院时患者清醒、神志淡漠，GSC评分15，呼吸深慢。双侧瞳孔等圆等大，D3mm，对光反射迟钝。T 36.7、R 19次/分、P104次/分、BP 132/94mmHg、SPO299%。全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音存在。肝脾肋下未扪及。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。v辅助检查血生化：血糖 48.6mmol/L，BUN 16.57mmol/L，CR 168.2umol/L血气分析：PH 6.92，CO2CP 12.56mmol/L，BE-21.2电解质：K+5.99mmol/L，Na+132.5mmol/L血常规：WBC 14.8X109L，N 82.4%，CRP 12.4mg/L尿常规：尿糖（+）,尿酮体（+）v初步诊断：酮症酸中毒v急诊处理与治疗：立即给予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量5L/min，开通两条静脉通路，遵医嘱给予NS500ml静滴，拉好护栏做好安全护理。9月10号0:10请来内分泌科会诊。遵医医嘱给予补液、降糖、抗酸、补钾等治疗，严密监测患者的神志、生命体征及病情变化，每小时监测患者血糖。9月10号12:30患者病情稳定，拒绝留观，主动要求出院，做好相关出院宣教。定定 义义v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高，引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，临床上以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要表现的综合症。v起病特点：起病急、病情重、变化快。病病 因因v1 1型糖尿病型糖尿病有有自发自发DKADKA倾向倾向v2 2型糖尿病在一定诱因下发生型糖尿病在一定诱因下发生 感染：最常见，感染：最常见，主要有呼吸道、消化道感染等主要有呼吸道、消化道感染等 胰岛素使用不当：治疗中断或使用不当胰岛素使用不当：治疗中断或使用不当 饮食失控饮食失控:进食过多高糖或高脂食物进食过多高糖或高脂食物 应激：手术、创伤、分娩、精神刺激等应激：手术、创伤、分娩、精神刺激等 其他原因其他原因发病机制发病机制v主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足 1 1、糖利用障碍糖利用障碍:血糖、尿糖显著升高血糖、尿糖显著升高 2 2、脂肪动员加强脂肪动员加强:乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮升高，羟丁酸和丙酮升高，血血酮体酮体、尿酮体、尿酮体升高升高 3 3、蛋白质分解加速蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加，酸性代谢产物增加，PHPH下降下降。临床表现临床表现v早期：三多一少症状加重。v进展：疲乏、食欲减退、恶心呕吐。多尿、口干、头痛、嗜睡。呼吸深快，呼气中有烂苹果味（酸中毒失代偿）。v加重：严重失水、尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥。血压下降、心率加快，四肢厥冷。v恶化：不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷。一一少少体重减轻体重减轻v脑水肿脑水肿v发病机制：糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足。酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用。脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能。DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足。v脑水肿常与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。v1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。v2、神志改变。v3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。v4、血糖、血酮过高。v5、尿糖、尿酮阳性。v6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。诊断依据诊断依据实验室检查实验室检查v血糖血糖高：高：多为多为16.733.3mmol/L16.733.3mmol/L，有时，有时为为55mmol/L55mmol/L以上以上。v血酮血酮高：高：强阳性，血酮体强阳性，血酮体4mmol/L4mmol/L，血清血清-羟丁羟丁酸定量酸定量0.5mmol/0.5mmol/L L以上以上。v尿糖、尿酮体尿糖、尿酮体高：高：强阳性，严重肾功能下降时减少强阳性，严重肾功能下降时减少。v血血PHPH低：低：7.27.27.357.35（轻轻度度酸中毒）；酸中毒）；7.1-7.27.1-7.2（中中度度酸中毒）；酸中毒）；7.1 320 mmol/L。v血清淀粉酶升高：DKA时约70%的患者血淀粉酶增高，11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）。v血脂：游离脂肪酸（FFA）常很早显著增高，约高于正常4倍。v外周血象：红细胞压积及血红蛋白增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。v血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性。v电解质检查:血钠：一般16.6mmol/L；每小时0.1U/kg标准体重（46U/h），血糖下降速度为46mmol/h或用药前30%。v第二阶段：第二阶段：当血糖下降到13.9mmol/L时，改输5%GS+胰岛素，胰岛素和糖的比例为1214。v第三阶段：第三阶段：当酮体转阴后过渡为平时治疗,停胰岛素前予以胰岛素皮下注射约8U。抗抗 酸酸v轻中度轻中度DKADKA：无需补碱v重度重度DKADKA：经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，可考虑适当补碱，补碱指征为血pH7.1，HCO340ml/h，也立即开始补钾；血钾正常、尿量30ml/h，暂缓补钾；血钾高于正常5.5mmol/L，暂缓补钾。v补钾补钾注意事项：注意事项：补钾速度不应超过1g/h；24小时总量不能超过610克；必须有心电图监护，补钾2 6 小时后必须查血钾；待病情好转，血钾正常，能进食者可改为口服补钾。治治 疗疗治疗治疗降糖降糖降糖降糖抗酸抗酸抗酸抗酸补液补液补液补液补钾补钾补钾补钾临临 床床失失 误误临床失误临床失误v初期错误的输注高渗糖-加重细胞内缺水。v未充分补充液体情况下应用胰岛素-促进细胞外水分进入细胞内，加重休克。v胰岛素应用之前过早补钾-致命性高血钾。v缺钾患者应用胰岛素后未补钾-致命性低血钾。v在酮体完全清除以及胰高血糖素耗竭之前，未能持续应用胰岛素及葡萄糖-DKA复燃。v未补充葡萄糖-低血糖。护护 理理低效型呼吸形态急性尿潴留体温过高焦虑、恐惧潜在并发症的危险护理诊断护护 理理低效型呼吸形态急性尿潴留体温过高焦虑、恐惧潜在并发症的危险护理诊断低效型呼吸形态低效型呼吸形态v1、低效型呼吸形态（深大呼吸）：与高酮症及酸中毒有关。严密观察患者的呼吸频率、节律、深浅度的变化监测，血氧饱和度的变化。听诊呼吸音，评估痰的色、质、量。高流量吸氧，密切观察患者紫绀有无改善,及时调整氧流量，注意保持呼吸道通畅，必要时吸痰促进痰液引流。遵医嘱正确使用抗菌素、化痰药、解痉、平喘药等，以减轻肺部感染并发症。必要时使用呼吸皮囊，或者是气管插管，以及呼吸机机械通气。急性尿潴留急性尿潴留v2、急性尿潴留：可能与各种原因引起的神经源性膀胱有关进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟以促进尿液的排出。无菌导尿，暂时保留尿管。遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1 2 次,给予尿道口护理1 2 次,严格无菌操作。协助翻身时,避免拖拉尿管,防止脱出。患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。体温过高体温过高v3、体温过高：与呼吸道、泌尿系感染有关密切观测体温，一般每小时测体温，必要时可以重复测量。遵医嘱采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。加强口腔护理，保持口腔清洁加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，要注意防止压疮的发生。焦虑、恐惧焦虑、恐惧v4、焦虑：与患者病情危重，家属心理担心有关安定患者情绪。耐心疏导患者的心理障碍，消除恐惧心理，增进患者对治疗和护理的依从性，让患者能够密切与医护人员配合。同时安慰家属的情绪。让家属了解相应的知识，使家属认识到酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症，但能积极治疗是完全可以治好，希望家属能很好地配合治疗护理。潜在并发症的危险潜在并发症的危险v5、潜在并发症的危险脑水肿：病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。发现时可给予地塞米松（同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量）、呋塞米。在血浆渗透压下降过程中出现的可给予白蛋白。慎用甘露醇。肾衰竭：是本症主要死亡原因之一，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。心力衰竭：年老或合并冠状动脉病变（尤其是急性心肌梗死），补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。心律失常：血钾过低、过高均可引起严重心律失常，严密心电图监护，及时治疗。休克：如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因，给予相应措施。严重感染：是本症常见诱因，亦可继发于本症之后。因DKA可引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。胃肠道表现：因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。预预 后后v平均死亡率约为115，随着胰岛素的临床应用，近10年明显下降。v除治疗方案外，影响预后的因素包括年龄：超过50岁者预后差。昏迷较深，时间长的预后差。血糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。有严重低血压者死亡率高。伴有其其严重合并症如感、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。新进展新进展v糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症，在胰岛素应用之前是糖尿病的主要死亡原因。自1921年胰岛素发现以后，胰岛素问世后其病死率大大降低，目前仅占糖尿病人病死率的1%。v关于糖尿病酮症酸中毒时胰岛素治疗剂量问题，曾几经变易。v以前大剂量胰岛素的缺点是：易发生低血糖，引起低血钾导致严重心律失常，诱发脑水肿，增高病死率。v现在多采用小剂量胰岛素的优点是：无迟发性低血糖和低血钾反应，简单易行，经济有效。v使用胰岛素治疗的患者切不可突然中断胰岛注射，应先减量再停止。谢谢谢谢聆聆听听