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PEEPPEEP设定：设定：PEEP/FiOPEEP/FiO2 2 递增法，递增法，YESYES！1 PEEP设定：PEEP/FiO2 递增法，YES！1一，ARDS概述2一，ARDS概述2Fig.1 Normal group）（HE,400）Fig.2 ALI group（HE,400）正常肺泡组织水肿液炎症细胞浸润肺泡壁塌陷肺泡壁断裂Fig.1:肺泡结构清晰、肺泡壁无明显塌陷及断裂、无明显炎性细胞浸润和水肿液渗出;Fig.2:可见部分部位肺泡壁塌陷及炎细胞浸润、肺泡腔一定程度上变狭窄、肺泡腔及肺间质水肿等肺损伤典型改变;3Fig.1 Normal group）（HE,400）ALI/ARDS本质：全身炎症反应综合征在肺部的表现 1 1 ；高死亡率 2 2：19841993：44.3%；19942007：44.0%；1 Ware LB,et al.N Engl J Med,2000.2Jason Phua,et al.Am J Respir Crit Care Med,2009.4ALI/ARDS本质：全身炎症反应综合征在肺部的表现1 二，ARDS与PEEP5二，ARDS与PEEP51967年，Ashbaugh首次详细描述ARDS：随后，同样由Ashbaugh等发现：使用710cmH2O的PEEP；显著提高了PaO2；死亡率由71%显著降低至29%；Ashbaugh D G,et al.Lancet,1967Ashbaugh DG,et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1969.61967年，Ashbaugh首次详细描述ARDS：AshbPEEP的作用适当的适当的PEEPPEEP1.防止肺泡塌陷，增加功能残气量和气体交换面积2.消除肺泡反复塌陷/复张造成的剪切力，防止气压伤3.减少肺毛细血管渗出，改善肺顺应性Goligher E,et al.Curr Opin Crit Care,2009.Critical Care Clinics.2002;18:15-337PEEP的作用适当的PEEPGoligher E,et a过高的PEEP1.造成肺泡过度开放加重肺损伤11 2.增加胸内压，影响血流动力学2 2 带来一系列并发症33 ：呼吸机相关性肺损伤气胸MODS1 Kumar A,et al.N Engl J Med 19702 Neidhart PP,et al.Intensive Care Med 1988 3 Kirby RR,et al.Chest,1975 PEEPPEEP双刃剑双刃剑8过高的PEEP1 Kumar A,et al.N 理想的PEEP设定方法准确、可靠简便、易行适用范围广最终目标：提高患者生存率9理想的PEEP设定方法准确、可靠9PEEP设定之争采用何种方法设定适当PEEP观点众多PEEP/FiOFiO2 2递增法P-V曲线法肺顺应性法肺牵张指数法CT导向法最大氧合法MachIntyreN,etal.ClinChestMed2008LevyMM,etal.CriticalCareClinics200210PEEP设定之争采用何种方法设定适当PEEP观点众多Mach三，PEEP/FiOPEEP/FiO2 2 递增法递增法11三，PEEP/FiO2 递增法11PEEP/FiO2递增法的由来1996年，Laurence发起一个国际调查方法：邮寄调查问卷；美国胸科危重症协会成员（问卷3146名会员）24个国家、美国50个州（1023名返回问卷）“选择、填空、图表”等多种形式，20分钟内能答完。内容包括：PEEP的使用、最佳PEEP的确定、如何协调PEEP/FiO2；潮气量的使用等Laurence,et al.J Crit Care,1996.12PEEP/FiO2递增法的由来1996年，Laurence发45%：59ml/kg；48%：1013ml/kg；96%的医师达到共识：气道压力会影响潮气量的设定；潮气量使用潮气量使用13潮气量使用13“最佳PEEP”60%：610cmHO2；36%：1115cmHO2;平均值：115;主要依据“最大限度提升氧输送”;最佳PEEP选择依据14“最佳PEEP”60%：610cmHO2；最佳PEEP选择如何协调PEEP/FiO2PEEP/FiO2配对使用统计：FiO2=0.5，PEEP:11；FiO2=0.6，PEEP:166；FiO2=0.8，PEEP:206；FiO2=1.0，PEEP:237；PEEP值15如何协调PEEP/FiO2PEEP/FiO2配对使用统计：P根据统计结果分析：FiO2使用包括了0.211全部范围；FiO2未超过0.50.6时，PEEP10的设置很少见；即使用纯氧，PEEP设置均值也未超过25；Laurence,et al.J Crit Care,1996.16根据统计结果分析：Laurence,et al.J CriPEEP/FiOPEEP/FiO2 2递增法（递增法（PaO2 经验法）NIHARDSNetwork最早报道最早报道首先，设定机械通气的氧合目标，一般PaO2达5580mmHg或SaO2达88%95%然后，交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP。17PEEP/FiO2递增法（PaO2 经验法）NIH ARPEEP/FiO2递增法是有临床医生经验得出，具有广泛的运用基础；PEEP、FiO2两参数：相辅相成，共同达到目标氧和；相互限制，使两者在一个相对范围内提高氧合，减少各自并发症；是最接近人生理状态的方式；KalletRH,BransonRD.RespirCare.2007.18PEEP/FiO2递增法是有临床医生经验得出，具有广泛的运用经典之一：肺保护性通气策略19经典之一：肺保护性通气策略1920202121经典之二：高PEEP与低PEEP22经典之二：高PEEP与低PEEP2223232424经典之三：肺复张的安全性和可行性25经典之三：肺复张的安全性和可行性25JAMA.2008;299(6):637-645VentilationStrategyUsingLowTidalVolumes,RecruitmentManeuvers,andHighPositiveEnd-ExpiratoryPressureforAcuteLungInjuryandAcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARandomizedControlledTrial Maureen O.Meade,MD,MSc;Deborah J.Cook,MD,MSc 26JAMA.2008;299(6):637-645VentiDate of download:8/29/2012Copyright 2012 American Medical Association.All rights reserved.From:VentilationStrategyUsingLowTidalVolumes,RecruitmentManeuvers,andHighPositiveEnd-ExpiratoryPressureforAcuteLungInjuryandAcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARandomizedControlledTrialJAMA.2008;299(6):637-645.doi:10.1001/jama.299.6.637FigureLegend:27Date of download:8/29/2012CoDate of download:8/29/2012Copyright 2012 American Medical Association.All rights reserved.From:VentilationStrategyUsingLowTidalVolumes,RecruitmentManeuvers,andHighPositiveEnd-ExpiratoryPressureforAcuteLungInjuryandAcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARandomizedControlledTrialJAMA.2008;299(6):637-645.doi:10.1001/jama.299.6.637FigureLegend:28Date of download:8/29/2012Co292930304，PEEP的其他设定方法314，PEEP的其他设定方法31P-V关系曲线指导PEEP设定32P-V关系曲线指导PEEP设定32低位拐点法低位拐点法 目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)：PEEP 设定在LIP以上可增加肺泡回复，增加呼气末肺容积PEEP=(Pinf+2cmH2O)Jonson B，Am J Respir Crit Care Med 199933低位拐点法 目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(P顺应性法顺应性法依据床边测定的肺顺应性来设定PEEP；肺顺应性的变化能更好地反映复张后肺通气区域与非通气区域的变化 1515；由此提出以保持最佳肺顺应性为导向的PEEP设定方法；15Gattinoni L,et al.Am J Respir Crit Care Med,2001.34顺应性法依据床边测定的肺顺应性来设定PEEP；15 Ga肺牵张指数法容控通气：P-V曲线吸气支，用曲线回归法算得肺牵张指数(b值)；肺张指数可以反映随着PEEP增加，肺泡是不断复张还是过度膨胀；b1 肺泡过度膨胀，肺顺应性下降b=1 肺泡处于开放状态，没有剪切力损伤和过度牵张 Grasso S,et al.Crit Care Med,2004.35肺牵张指数法容控通气：P-V曲线吸气支，用曲线回归法算得肺牵P-VP-V关系曲线指导关系曲线指导PEEPPEEP设定的局限性设定的局限性1，P-V曲线低位拐点（Pinf）为肺泡复张起始点1 1，并非代表所有肺泡复张22。部分患者肺P-V曲线无低位转折点33 2，需患者充分镇静，排除胸壁顺应性影响3，计算繁琐，需要专门设备。确定Pinf与操作人员判断、测量技术有关33 4，费时5，无循证依据1 Ranieri VM,et al.Am Rev Respir Dise 19912 Crotti S,et al.Am J Respir Crit Care Med 20013 Mehta S,et al.Crit Care Med 200336P-V关系曲线指导PEEP设定的局限性1，P-V曲线低位拐点目测斜率目测低位拐点37目测斜率目测低位拐点37指南推荐推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低PEEP值，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmHo2来确定PEEP.（B级）中华医学会重症医学分会，ALI/ARDS诊断和治疗指南（2006）38指南推荐推荐意见9：应使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低P2006年Villar等研究表明：FiO2-PEEP递增法组住院病死率为 55.5；Pinf组病死率明显降低到34.0(P400mmHg2，PEEP设置到较高水平，每3-5min将PEEP降低2cmH2o，直到氧合指数的降低5%3，重新肺复张，滴定之PEEP+2=最佳PEEP42最佳氧合法以保持最佳氧合为导向的PEEP选择方法：42局限性反复查血气，不具有临床可操作性43局限性反复查血气，不具有临床可操作性43五，五，PEEP/FiOPEEP/FiO2 2 递增法的优势递增法的优势44五，PEEP/FiO2 递增法的优势441，操作简单易行操作前提肺保护性通气策略1.低潮气量 6ml/kg2.适当的氧合目标Pao2(55-80mmHg)或 spo2(88-95%)3.平台压限制30cm H2OPEEP从5cmH2O开始451，操作简单易行操作前提肺保护性通气策略452，平衡PEEP与FIO2的利弊提高FIO2可增加氧合，但过高FIO2可造成肺泡塌陷和氧中毒PEEP可避免肺泡塌陷，但高PEEP会带来肺部过度膨胀和循环功能影响462，平衡PEEP与FIO2的利弊463，符合多数病人的需求ARDS Network研究中PEEP 8-14 cmH2O,FiO2 40%-80%与传统5-15 cmH2O指标接近78%的病人使用PEEP10 cmH2O，仅有3%病人使用PEEP15cmH2O 22 与P-V曲线研究结果接近33 16个研究(197位病人)Pinf 平均值约 10.84.7 cmH2O其中超过 50%病人 Pinf 10 cmH2O84%病人Pinf 15 cmH2O 1 ARDS Network,NEMJ,2000.2 Thompson BT,Chest,2001;3 Kallet RH,Respir Care.2007473，符合多数病人的需求ARDS Network研究中PEEP4，目前高水平证据最多484，目前高水平证据最多48PEEP/FiOPEEP/FiO2 2 递增法递增法的未来细化疾病严重程度不同的患者根据患者对PEEP的反应，细化PEEP与FIO2的配对方式加入其他的客观指标（CT、电阻抗）需要更多的临床和基础研究49PEEP/FiO2 递增法的未来细化495050小 结（1）多数患者治疗性PEEP范围相对狭窄，而PEEP/FiO2递增策略较为合理且具有高水平证据支持；（2）预防或改善VALI的最佳PEEP值尚未确定，有待研究；（3）小样本研究显示：严重肺部损伤（和/或）胸壁顺应性异常患者中，PEEP的调节需高度个体化，压力容积曲线、PEEP/潮气量滴定法、肺复张法、PEEP递减法等不失为合理选择。51小 结（1）多数患者治疗性PEEP范围相对狭窄，而PE