糖尿病酮症酸中毒讲义

糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis 贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科DKA糖尿病的常见急性并发症胰岛素严重不足升糖激素不适当的升高糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科DKA常见诱因DKA发病机制和病生理胰岛素不足、升糖激素升高胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素生长激素生长激素生长激素生长激素皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺胰高糖素胰高糖素胰高糖素胰高糖素DKA发病机制和病生理贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科DKA酮体 酮酮体是脂肪分解代体是脂肪分解代谢谢的的产产物，包括物，包括-羟羟丁酸（占丁酸（占7878左右），乙左右），乙酰酰乙酸（占乙酸（占2020），丙），丙酮酮（占（占2 2）。）。丙丙酮酮和和乙乙酰酰乙酸乙酸都具有都具有挥发挥发性，尿液放置性，尿液放置过过久就会久就会“蒸蒸发发”掉，而出掉，而出现现尿尿酮酮体体检查检查假阴性。假阴性。尿尿酮酮体体筛查试验筛查试验，血中的，血中的羟羟丁酸含量，弥丁酸含量，弥补补尿尿酮酮体体检查检查的不足，的不足，监测酮监测酮症酸中毒是否症酸中毒是否彻彻底底纠纠正的正的最可靠的指最可靠的指标标DKA临床表型轻度：只有酮症，无酸中毒中度：酮症+轻中度酸中毒重度：酮症+意识障碍or二氧化碳结合力4.8mmol/L4.8mmol/L。3.3.尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可轻中度升高。BUN/CrBUN/Cr比值提示血容量情况。比值提示血容量情况。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科DKA实验室检查4.4.血糖：血糖：升高，一般在升高，一般在16.7mmol/L33.3mmol/L16.7mmol/L33.3mmol/L。16.7mmol/L 16.7mmol/L多有脱水，多有脱水，33.3mmol/L33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。则多伴有高渗或肾功能不全。5.5.电解质电解质血钠：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钠：正常或下降，脱水严重者亦可高于正常。血钾：动态变化。血钾：动态变化。6.6.外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。浓缩。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科DKA实验室检查7.7.血酸度：血酸度：酸中毒代偿期血酸中毒代偿期血pHpH在正常范围内；失代偿期常在正常范围内；失代偿期常pH7.35pH7.35、COCO2 2结合力降低。结合力降低。PH7.1 PH7.1 或或CO2CP10mmol/L CO2CP10mmol/L 重度酸中重度酸中毒毒 PHPH在在7.17.17.2 7.2 或或CO2CPCO2CP在在101015mmol/L 15mmol/L 中度酸中中度酸中毒毒 PH PH7.2 7.2 或或CO2CPCO2CP在在151520mmol/L20mmol/L轻度酸中轻度酸中毒毒8.8.血浆渗透压血浆渗透压（正常值正常值正常值正常值280310mmol/L280310mmol/L）：多正常或轻度升高。多正常或轻度升高。失水严重可明显升高。失水严重可明显升高。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科 鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷低血糖昏迷 高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷高渗昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症 脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎 脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒鉴别诊断贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科首要、极其关键首要、极其关键首要、极其关键首要、极其关键 *补液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的补液量：按体重的10%10%估计，先快后慢估计，先快后慢估计，先快后慢估计，先快后慢*补液速度：补液速度：补液速度：补液速度：1 12h NS 10002000ml2h NS 10002000ml，后根据情况调整；，后根据情况调整；，后根据情况调整；，后根据情况调整；3-63-6小时小时小时小时1000-2000ml1000-2000ml；2424小时小时小时小时4000-5000ml4000-5000ml，严重脱水，严重脱水，严重脱水，严重脱水6000-8000ml6000-8000ml。*输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用输液种类：先用NSNS，血糖降至，血糖降至，血糖降至，血糖降至 13.9 mmol/L 13.9 mmol/L 后改用后改用后改用后改用 5%GS5%GS，2 24g4g葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+1u+1u短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。短效胰岛素。*必要时口服补液必要时口服补液必要时口服补液必要时口服补液 DKADKA治疗治疗-补液补液贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科1.1.持续静滴小剂量速效胰岛素：持续静滴小剂量速效胰岛素：持续静滴小剂量速效胰岛素：持续静滴小剂量速效胰岛素：可予可予可予可予0.1U/kg0.1U/kg负荷量负荷量负荷量负荷量，持续，持续，持续，持续 0.1U/kg/h 0.1U/kg/h；如果；如果；如果；如果K3.3mol/LK3.3mol/L，先补钾后用胰岛素，先补钾后用胰岛素，先补钾后用胰岛素，先补钾后用胰岛素2.2.血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度血糖下降速度4 46mmol/L/h6mmol/L/h；12h12h复查血糖；复查血糖；复查血糖；复查血糖；3.BG13.9mmol/L3.BG13.9mmol/L，改输葡萄糖液加入普通胰岛素，改输葡萄糖液加入普通胰岛素，改输葡萄糖液加入普通胰岛素，改输葡萄糖液加入普通胰岛素 BG11.0mmol/L BG18mmol/LHCO318mmol/L，PH7.3mmol/L,PH7.3mmol/L,可改可改可改可改 皮下皮下皮下皮下 DKA治疗-胰岛素贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科补钾：血钾补钾：血钾补钾：血钾补钾：血钾5.5mmol/L3.5mol/L3.5mol/L 每升液体加每升液体加每升液体加每升液体加20-40mmol/L K(KCL 1.5-3.0g)20-40mmol/L K(KCL 1.5-3.0g)2424小时补钾总量小时补钾总量小时补钾总量小时补钾总量6-10g6-10gDKA治疗治疗-补钾补钾贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科DKA治疗-补碱积极补积极补 K K，慎重补碱；一般不必补碱，慎重补碱；一般不必补碱 补碱指征：补碱指征：PH7.0PH7.0，明显酸中毒临床症状，明显酸中毒临床症状（心血管、低血压、严重高血钾等）（心血管、低血压、严重高血钾等）补补碱碱的的负负面面效效应应：脑脑脊脊液液PHPH反反常常降降低低、血血PHPH升高，加重组织缺氧、脑水肿升高，加重组织缺氧、脑水肿贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科糖尿病酮症酸中毒治疗治愈标准：治愈标准：症状消失，失水纠正，神志、血压正常。症状消失，失水纠正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血碳酸氢盐、血pHpH正常。正常。血电解质正常。血电解质正常。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科Thanks!Thanks!贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科病例分析 患者患者 应明杨应明杨 男，男，2424岁岁 主诉：多饮多食多尿主诉：多饮多食多尿1 1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为显下降。一年前确诊为型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由120120急诊送入。急诊送入。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科病例分析 既往史：既往史：患患1 1型糖尿病型糖尿病1 1年，未规则治疗，血糖控制不年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。家族史：家族史：否认家族中有类似病史。否认家族中有类似病史。体格检查：体格检查：T 37.5 T 37.5、R 12R 12次次/分、分、P161P161次次/分、分、BP BP 145/80mmHg145/80mmHg嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，等圆等大，D D3MM,3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162HR162次次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4 4级。级。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科病例分析 辅助检查辅助检查 GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,血常规：血常规：WBC 22.3X109WBC 22.3X109L L，血气分析，血气分析 PH 6.92PH 6.92、PCO2 14 PO2 132PCO2 14 PO2 132。尿常规尿常规 GLU 2+,KET 2+GLU 2+,KET 2+初步诊断：糖尿病酮症酸中毒初步诊断：糖尿病酮症酸中毒贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科病例分析 处理处理 1.1.半卧位，吸氧。半卧位，吸氧。2.2.立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为为 NS 250ml+RI 30u,NS 250ml+RI 30u,以每小时以每小时4040滴静脉滴注，一管为滴静脉滴注，一管为 NS 500ml NS 500ml，第三管为林，第三管为林格氏液。格氏液。3.3.启用启用 胰岛素泵胰岛素泵 NS30ML+RI30U,NS30ML+RI30U,以每小时以每小时4ml 4ml 泵入。泵入。4.5%4.5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml125ml静滴。维持静滴。维持3 3管快速补液。管快速补液。5.5.第一小时补液达第一小时补液达1500ml 1500ml 以上。以上。6.16.1小时后复查血糖小时后复查血糖 19.8mmol/L,19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12 PH 7.12。7.7.第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：第二小时，患者意识逐渐转清。复查电解质：K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时胰岛素泵改为每小时2ml2ml泵入。泵入。贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科病例分析 8.8.第三个小时，估计液体总入量达第三个小时，估计液体总入量达35003500以上，复测血糖以上，复测血糖 15.9MMOL/L15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至110110次次/分。开始给予补钾。分。开始给予补钾。9.9.复测血气复测血气 PH 7.23.PH 7.23.症状明显改善。血糖下降至症状明显改善。血糖下降至 12MMOL/L 12MMOL/L时，开始给予补时，开始给予补5%GS+RI+10%5%GS+RI+10%氯化钾。氯化钾。10.10.安慰患者，解除紧张情绪，配合治疗。安慰患者，解除紧张情绪，配合治疗。经急诊处理：经急诊处理：T.37.6 P110T.37.6 P110次次|分分 BP 136|82HHmg BP 136|82HHmg 血气血气 PH 7.23 PH 7.23 GLU12mmol/L GLU12mmol/L 病情基本稳定病情基本稳定,转入内分泌科治疗。转入内分泌科治疗。