中枢神经系统感染课件_整理

1中枢神经系统感染 central nervous system infection11中枢神中枢神经经系系统统感染感染centralnervoussys问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？nCNSCNS感染的常见症状及体征感染的常见症状及体征发热发热意识障碍意识障碍抽搐（痫性发作）抽搐（痫性发作）脑膜刺激征脑膜刺激征局限性神经损害体征局限性神经损害体征 2问题问题一：是不是感染性疾病？一：是不是感染性疾病？CNS感染的常感染的常见见症状及体征症状及体征2问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？脑膜炎脑膜炎脑炎脑炎脑膜脑炎脑膜脑炎脊髓炎脊髓炎脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎其他其他3问题问题二：什么部位的感染？二：什么部位的感染？脑脑膜炎膜炎3问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它4问题问题三：病原体是什么？三：病原体是什么？细细菌菌4概概念念 累及累及CNSCNS（脑、脊髓）的感染性疾病（脑、脊髓）的感染性疾病按病原体分：细菌性（化脓性）、病毒性、按病原体分：细菌性（化脓性）、病毒性、结核性、真菌性等结核性、真菌性等按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等按病程分：急性（按病程分：急性（444周）周）5概概念念累及累及CNS（脑脑、脊髓）的感染性疾病、脊髓）的感染性疾病5病病 原原 体体细菌：细菌：脑膜炎球菌脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇 病毒、流行性腮腺炎病毒、病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒疱疹病毒、淋巴细胞性脉、淋巴细胞性脉 络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬 病毒病毒螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒）立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒）寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫粪类圆线虫 真菌：真菌：新型隐球菌、新型隐球菌、毛霉菌毛霉菌 6病病原原体体细细菌：菌：脑脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌临 床床 表表 现头痛，呕吐，发热头痛，呕吐，发热l脑膜炎：脑膜炎：脑膜病变为主脑膜病变为主，脑膜刺激征明显，脑膜刺激征明显l脑炎：脑炎：脑实质病变为主脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位，意识障碍、抽搐、病理反射及定位 体征多见体征多见l脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主7临临床床表表现头现头痛，呕吐，痛，呕吐，发热发热7重要重要检查腰穿腰穿禁忌：禁忌：已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高等）已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高等）凝血功能异常凝血功能异常心肺功能衰竭心肺功能衰竭穿刺部位感染灶、或脊柱畸形穿刺部位感染灶、或脊柱畸形8重要重要检查检查腰穿禁忌：腰穿禁忌：8常见常见常见常见CNSCNSCNSCNS感染的脑脊液改变感染的脑脊液改变感染的脑脊液改变感染的脑脊液改变压力压力压力压力白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数蛋白蛋白蛋白蛋白糖糖糖糖氯化氯化氯化氯化物物物物病原学病原学病原学病原学/血清学血清学血清学血清学外观外观外观外观细菌性细菌性细菌性细菌性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎增高增高增高增高5002000105002000105002000105002000109 9 9 9/L/L/L/L多核细胞多核细胞多核细胞多核细胞80%80%80%80%明显明显明显明显增高增高增高增高明显明显明显明显降低降低降低降低降低降低降低降低涂涂涂涂片片片片、培培培培养养养养可可可可发发发发现现现现病病病病原原原原菌菌菌菌混浊混浊混浊混浊病毒性病毒性病毒性病毒性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎增高增高增高增高50500105050010505001050500106 6 6 6/L/L/L/L，早早早早期期期期多多多多核核核核细细细细胞胞胞胞稍稍稍稍多多多多，以后单核细胞为主以后单核细胞为主以后单核细胞为主以后单核细胞为主轻度轻度轻度轻度增高增高增高增高正常正常正常正常或或或或偏低偏低偏低偏低可正可正可正可正常常常常特异性抗体，特异性抗体，特异性抗体，特异性抗体，也也也也可可可可行行行行病病病病毒毒毒毒分离培养分离培养分离培养分离培养清亮清亮清亮清亮无色无色无色无色结核性结核性结核性结核性脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎增高增高增高增高2001000102001000102001000102001000106 6 6 6/L/L/L/L，早早早早期期期期多多多多核核核核细细细细胞胞胞胞为为为为主主主主，以后单核细胞为主以后单核细胞为主以后单核细胞为主以后单核细胞为主增高增高增高增高轻度轻度轻度轻度降低降低降低降低明显明显明显明显降低降低降低降低涂涂涂涂片片片片、培培培培养养养养可可可可找找找找到到到到抗抗抗抗酸酸酸酸杆菌杆菌杆菌杆菌清亮清亮清亮清亮或或或或微黄微黄微黄微黄隐球菌隐球菌隐球菌隐球菌脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎明明明明显显显显增高增高增高增高与与与与结结结结核核核核性性性性脑脑脑脑膜膜膜膜炎炎炎炎相相相相似似似似轻度轻度轻度轻度增高增高增高增高明显明显明显明显降低降低降低降低降低降低降低降低墨墨墨墨汁汁汁汁染染染染色色色色查查查查到到到到新新新新型型型型隐隐隐隐球球球球菌菌菌菌清亮清亮清亮清亮无色无色无色无色9常常见见CNS感染的感染的脑脑脊液改脊液改变变压压力白力白细细胞数蛋白糖胞数蛋白糖氯氯化物病原学化物病原学/10 病毒性脑炎1010病毒性病毒性脑脑炎炎10E 发热发热 头痛头痛&呕吐呕吐E 痫性发作痫性发作:全身或部分性全身或部分性E 精神症状精神症状:淡漠淡漠 欣快欣快 烦躁不安烦躁不安 视或听幻觉视或听幻觉E 智能障碍智能障碍:定向力定向力 记忆力记忆力 计算力计算力 理解力理解力 认知力等减退或丧失认知力等减退或丧失E 意识障碍，严重者发生脑疝意识障碍，严重者发生脑疝E 局灶性症候局灶性症候:失语失语 偏盲偏盲 偏瘫偏瘫 脑神经核性麻脑神经核性麻痹痹&肌张力增高等肌张力增高等病毒性脑炎共同临床特点病毒性脑炎共同临床特点11发热发热头头痛痛&呕吐病毒性呕吐病毒性脑脑炎共同炎共同临临床特点床特点1112 单纯疱疹病毒性脑炎(Herpes Simplex Virus Encephalitis,HSE)1212单纯单纯疱疹病毒性疱疹病毒性脑脑炎炎(HerpesSimplex单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)(HSV)(HSV)(HSV)病因病因&发病机制发病机制13单纯单纯疱疹病毒疱疹病毒(HSV)病因病因&发发病机制病机制13n型疱疹病毒主要感染性器官n型单纯疱疹病毒感染成人型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童少数儿童&青年为原发性感染青年为原发性感染n HSV-HSV-嗜神经嗜神经 DNADNA病毒病毒病因病因&发病机制发病机制14型疱疹病毒主要感染性器官型疱疹病毒主要感染性器官型型单纯单纯疱疹病毒感染成人疱疹病毒感染成人HSV-病理病理非对称性出血非对称性出血(常累及颞叶内侧常累及颞叶内侧&额叶下部额叶下部)15病理非病理非对对称性出血称性出血(常累及常累及颞颞叶内叶内侧侧&额额叶下部叶下部)15淋巴细胞淋巴细胞&浆细胞反应浆细胞反应,神经元神经元&胶质细胞胶质细胞可见核内可见核内Cowdry ACowdry A型包涵体型包涵体病理病理16淋巴淋巴细细胞胞&浆细浆细胞反胞反应应,神神经经元元&胶胶质细质细胞病理胞病理1617流行病学流行病学年发病率：年发病率：510/10510/10万万低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为年发病率为1/251/25万万5050万万 90%90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染1717流行病学年流行病学年发发病率：病率：510/10 万万1718 临床表现临床表现发热，头痛，呕吐发热，头痛，呕吐皮疹史皮疹史弥漫性脑损害表现：弥漫性脑损害表现：痫性发作，精神症状（额颞叶受累），痫性发作，精神症状（额颞叶受累），智能障碍，意识障碍，智能障碍，意识障碍，NSNS局灶性体征局灶性体征伴随神经根炎伴随神经根炎 -巨细胞病毒，巨细胞病毒，EBEB病毒病毒1818临临床表床表现发热现发热，头头痛，呕吐痛，呕吐18一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明：91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热；76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍；59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍；41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变；33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。19一一项项基于基于93例例单单疱疱脑脑炎患者的研究表明：炎患者的研究表明：91%的患者入的患者入脑脊液脑脊液 压力升高压力升高 细胞数正常细胞数正常/增多增多,重症可见红细胞重症可见红细胞Y 确诊确诊:ELISA:ELISA检测检测HSV-IgGHSV-IgG特异性抗体滴度呈特异性抗体滴度呈 44倍增加倍增加 (=2(=2次次)检测检测HSV-DNA(+)HSV-DNA(+)（金标准金标准）Y CSF CSF一般不能分离出病毒一般不能分离出病毒 辅助检查辅助检查20脑脑脊液脊液压压力升高力升高确确诊诊:ELISA检测检测HSV-IgG特异性特异性脑电图脑电图 弥漫性异常弥漫性异常,以颞以颞 额区为主额区为主辅助检查辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期疱疹病毒性脑炎恢复期21脑电图脑电图弥漫性异常弥漫性异常,以以颞颞额额区区为为主主辅辅助助检查检查疱疹病毒性疱疹病毒性脑脑炎周炎周n 局灶性低密度区局灶性低密度区n 散布点状高密度散布点状高密度 (颞叶常见颞叶常见)辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查-CT-CT22局灶性低密度区局灶性低密度区辅辅助助检查检查影像学影像学检查检查-CT22额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主,T1WI,T1WI低信号、低信号、T2WIT2WI高信号病灶高信号病灶T T1 1T T2 2影像学检查影像学检查-MRIMRI辅助检查辅助检查23额颞额颞叶病灶叶病灶为为主主,T1WI低信号、低信号、T2WI高信号病灶高信号病灶T1T2疱疹史和临床表现疱疹史和临床表现CSFCSF细胞数正常细胞数正常/增多增多/红细胞红细胞,糖糖&氯化物正常氯化物正常EEG:EEG:弥漫性异常弥漫性异常CTCT或或MRI:MRI:额颞叶病灶额颞叶病灶病原学依据病原学依据特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断诊断24疱疹史和疱疹史和临临床表床表现诊现诊断断24 无环鸟苷无环鸟苷(阿昔洛韦阿昔洛韦,acyclovir):,acyclovir):15mg/(kg.d),15mg/(kg.d),滴注滴注,q8h,q8h,每次每次1h,1h,14 14 21d,21d,病情重可延长疗程病情重可延长疗程p 副作用副作用:肝肾功能损害，骨髓抑制等肝肾功能损害，骨髓抑制等 更昔洛韦更昔洛韦:5:5 10mg/(kg.d),1410mg/(kg.d),14 21d21d治疗治疗1.1.病因治疗病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键早期治疗是降低死亡率的关键25无无环鸟环鸟苷苷(阿昔洛阿昔洛韦韦,acyclovir):治治疗疗1.病病W 干扰素干扰素 转移因子转移因子&肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素治疗治疗2.2.免疫治疗免疫治疗3.3.对症支持治疗对症支持治疗W 重症重症&昏迷须维持营养昏迷须维持营养&水水 电解质平衡电解质平衡,给予静脉高营养给予静脉高营养W 高热高热:物理降温物理降温 抗惊厥抗惊厥W 脑水肿脑水肿:脱水降颅压脱水降颅压,可短程用皮质类固醇可短程用皮质类固醇W 加强护理加强护理,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,预防褥疮预防褥疮&呼吸呼吸 道感染等并发症道感染等并发症W 恢复期康复治疗恢复期康复治疗 26干干扰扰素素转转移因子移因子&肾肾上腺皮上腺皮质质激素治激素治疗疗2.免疫治免疫治疗疗3.对对 目前用特异性抗目前用特异性抗HSVHSV药早期有效药早期有效,死亡率下降死亡率下降 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症 记忆力缺陷（记忆力缺陷（69%69%）；）；性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）；言语障碍（言语障碍（41%41%）；）；癫痫（癫痫（25%25%）预后预后 致残率致残率&死亡率较高死亡率较高,重症者预后差重症者预后差27目前用特异性抗目前用特异性抗HSV药药早期有效早期有效,死亡率下降死亡率下降预预后后致残率致残率&28 细菌性脑膜（脑）炎2828细细菌性菌性脑脑膜（膜（脑脑）炎）炎28常见致病菌常见致病菌脑膜炎双球菌（脑膜炎双球菌（10103030，儿童达，儿童达30304040）肺炎球菌（老年人和婴儿肺炎球菌（老年人和婴儿30305050）嗜血流感杆菌（嗜血流感杆菌（6 6岁以下儿童岁以下儿童35354545）大肠杆菌（主要为新生儿达大肠杆菌（主要为新生儿达55556060）金黄色葡萄球菌（脓肿）金黄色葡萄球菌（脓肿）绿脓杆菌（院内或医源性感染）绿脓杆菌（院内或医源性感染）各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜 杆菌杆菌1010的病例不能分离出病原菌的病例不能分离出病原菌29常常见见致病菌致病菌脑脑膜炎双球菌（膜炎双球菌（1030，儿童达，儿童达3040）2感染途径感染途径脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖肺炎球菌肺炎球菌 呼吸道感染呼吸道感染 菌血症菌血症 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎中耳炎中耳炎乳突炎乳突炎 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 颅骨颅骨头颅外伤头颅外伤 副鼻窦副鼻窦 骨折骨折 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 乳突乳突腰穿或鞘内注射污染腰穿或鞘内注射污染30感染途径感染途径脑脑膜炎双球菌膜炎双球菌鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖30病理病理增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激增殖期：嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。活单核细胞出现。活单核细胞出现。活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。一个。一个。一个。淋巴细胞浆细胞31病理增殖期：嗜中性粒病理增殖期：嗜中性粒细细胞数量减少，且核分叶增多，有激活胞数量减少，且核分叶增多，有激活单单核核细细病理病理修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。32病理修复期：嗜中性粒病理修复期：嗜中性粒细细胞消失，胞消失，单单核核样细样细胞数量减少，胞数量减少，32临床表现症状临床表现症状多急性起病多急性起病全身症状全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直脑部症状：头痛、呕吐、颈强直 精神症状，意识障碍，昏迷精神症状，意识障碍，昏迷 癫痫发作：婴幼儿多见癫痫发作：婴幼儿多见33临临床表床表现现症状多急性起病症状多急性起病33临床表现体征临床表现体征脑膜刺激征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）脑实质受累脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（）病理征（）颅外感染灶颅外感染灶34临临床表床表现现体征体征脑脑膜刺激征膜刺激征34临床表现并发症临床表现并发症硬膜：积液、脓肿硬膜：积液、脓肿脑内：脑脓肿、脑梗塞脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成脑积水脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DICDIC35临临床表床表现现并并发发症硬膜：症硬膜：积积液、液、脓肿脓肿35辅助检查辅助检查脑脊液：脑脊液：l 压力高；压力高；l 混浊呈脓性；混浊呈脓性；l 白细胞升高，白细胞升高，100010001000010000，中性粒为主；，中性粒为主；l 蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。l 可找到病原菌。可找到病原菌。l 细菌培养阳性。细菌培养阳性。l 乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶，免疫球蛋乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶，免疫球蛋IgG,IgMIgG,IgM增高增高36辅辅助助检查脑检查脑脊液：脊液：36影像学特征影像学特征早期可正常早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜蛛网膜下腔、软脑膜增强增强早期可出现脑积水早期可出现脑积水轴位图显示蜿蜒的软轴位图显示蜿蜒的软脑膜脑膜-蛛网膜下腔感染蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表性脑膜炎的最常见表现。现。37影像学特征影像学特征早期可正常早期可正常蛛网膜下腔、蛛网膜下腔、软脑软脑膜增膜增强强早期可出早期可出影像学特征影像学特征CTCT征象征象平扫平扫轻度脑室增大轻度脑室增大基底池消失基底池消失增强增强 脑沟、脑池内渗出有强化脑沟、脑池内渗出有强化低密度区与脑血流灌注改变有关低密度区与脑血流灌注改变有关38影像学特征影像学特征CT征象征象38影像学特征影像学特征MRMR征象征象渗出在渗出在T1WIT1WI上为等信号，在上为等信号，在T2WIT2WI为高信号，增为高信号，增强上有强化强上有强化FLAIRFLAIR显示脑沟、脑池内高信号显示脑沟、脑池内高信号并发症并发症梗阻性脑积水梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死脑水肿、梗死39影像学特征影像学特征MR征象征象39化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI a a、横断、横断T1T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；b b、与、与a a同一层面的增强扫描同一层面的增强扫描T1T1像显示脑膜明显强化；像显示脑膜明显强化；c c、冠状、冠状T1T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。40化化脓脓性性脑脑膜炎膜炎MRIa、横断、横断T1像像显显示示脑脑膜呈中等信号普遍膜呈中等信号普遍化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI 硬脑膜广泛增厚并强化硬脑膜广泛增厚并强化41化化脓脓性性脑脑膜炎膜炎MRI治疗原则治疗原则早诊断、早治疗与预后密切相关早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选静脉给药首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗降颅压、对症和全身支持治疗 42治治疗疗原原则则早早诊诊断、早治断、早治疗疗与与预预后密切相关后密切相关42抗生素选择抗生素选择选择透过血脑屏障好的抗生素选择透过血脑屏障好的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用毒副作用小的抗生素等选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分总原则：抗生素要足量，疗程要充分43抗生素抗生素选择选择选择选择透透过过血血脑脑屏障好的抗生素屏障好的抗生素43抗生素用药程序抗生素用药程序一旦诊断就应经验性治疗一旦诊断就应经验性治疗经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性当地致病菌和抗菌药物敏感性待细菌培养结果回报后调整治疗待细菌培养结果回报后调整治疗若未检测到病原体，依临床表现及若未检测到病原体，依临床表现及CSFCSF结果调整用药结果调整用药44抗生素用抗生素用药药程序一旦程序一旦诊诊断就断就应经验应经验性治性治疗疗44抗生素治疗的注意事项抗生素治疗的注意事项细菌感染时，抗生素通过细菌感染时，抗生素通过BBBBBB增加，随着炎症消增加，随着炎症消 退，抗生素进入降低。退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。随着随着CSFCSF乳酸堆积，乳酸堆积，pHpH降低，氨基糖甙类抗生素抗降低，氨基糖甙类抗生素抗 菌活性降低。菌活性降低。45抗生素治抗生素治疗疗的注意事的注意事项细项细菌感染菌感染时时，抗生素通，抗生素通过过BBB增加，随着炎增加，随着炎抗菌治疗效果判定抗菌治疗效果判定1 1、症状、症状2 2、体征、体征3 3、血常规、血常规4 4、腰穿检查、腰穿检查46抗菌治抗菌治疗疗效果判定效果判定1、症状、症状46对症支持治疗对症支持治疗监测生命体征，降颅压，防治脑疝。监测生命体征，降颅压，防治脑疝。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。保证呼吸道通畅，必要时气管切开。保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止压疮、尿路感染及肺部感染。加强护理，防止压疮、尿路感染及肺部感染。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。流脑需及时隔离流脑需及时隔离47对对症支持治症支持治疗监测疗监测生命体征，降生命体征，降颅压颅压，防治，防治脑脑疝。疝。47结核性脑膜炎结核性脑膜炎48结结核性核性脑脑膜炎膜炎48结核分枝杆菌结核分枝杆菌经经血传播血传播软脑膜软脑膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔脊髓膜脊髓膜TBMTBM最常见的神经系统结核病病因病因49结结核分枝杆菌核分枝杆菌经经血血传传播播软脑软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常最常见见的神的神经经r单核细胞渗出-颅底脑膜r结核结节-脑膜&脑表面r脑室扩张-脑积水r渗出或肉芽肿-室管膜病理病理50单单核核细细胞渗出胞渗出-颅颅底底脑脑膜病理膜病理50n急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征n疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查临床表现临床表现要点提示要点提示51急性急性头头痛患者必痛患者必须检查脑须检查脑膜刺激征膜刺激征,是快速是快速诊诊断断脑脑膜炎的重要膜炎的重要临临床床发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，逐渐出现意识障碍；逐渐出现意识障碍；脑膜刺激征明显；脑膜刺激征明显；外周血白细胞多正常，血沉增快；外周血白细胞多正常，血沉增快；CSFCSF呈非化脓性炎症变化，呈非化脓性炎症变化，压力增高，压力增高，白细胞增多，单核细胞为主，白细胞增多，单核细胞为主，蛋白增高显著，糖和氯化物定量减低；蛋白增高显著，糖和氯化物定量减低；临床表现临床表现52发热发热、头头痛、呕吐、意痛、呕吐、意识识障碍、障碍、颈颈强强直等；直等；临临床表床表现现52临床表现临床表现老年人症状不典型老年人症状不典型头痛头痛 呕吐较轻呕吐较轻,颅内压增高症状不明显颅内压增高症状不明显约半数患者约半数患者CSFCSF改变不典型改变不典型易合并结核性动脉内膜炎易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死脑梗死 53临临床表床表现现老年人症状不典型老年人症状不典型53活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数增多，常为50500106/L蛋白,糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT/MRI:基底池&皮层脑膜强化脑积水辅助检查辅助检查54活活动动性或性或陈陈旧性旧性结结核感染核感染证证据据:辅辅助助检查检查54CTCT增强增强结核性脑膜炎伴结核瘤结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查辅助检查55CT增增强强结结核性核性脑脑膜炎伴膜炎伴结结核瘤核瘤辅辅助助检查检查55结核病史结核病史 结触史结触史临床表现；临床表现；结核皮试；结核皮试；CSFCSF淋巴细胞淋巴细胞,糖含量糖含量；CSFCSF抗酸涂片抗酸涂片 结核分枝杆菌培养结核分枝杆菌培养PCR PCR 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断1.1.诊断诊断56结结核病史核病史结结触史触史诊诊断断&鉴别诊鉴别诊断断1.诊诊断断561.亚急性，意识模糊，CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别 诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断571.亚亚急性，意急性，意识识模糊，模糊，CSF淋巴淋巴细细胞胞 诊诊断断&鉴别诊鉴别诊断断2.n患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗治疗治疗1.1.抗痨治疗抗痨治疗58患者患者临临床症状床症状体征体征&实验实验室室检查检查高度提示治高度提示治疗疗1.抗抗痨痨治治疗疗58表表9-19-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg,q.d1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg,t.i.d2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg,q.d1520mg/kg口服23月链霉素750mg,q.d2030mg/kg肌注36月治疗治疗1.1.抗痨治疗抗痨治疗原则：早期、合理、联合、系统原则：早期、合理、联合、系统59表表9-1主要的一主要的一线线抗抗结结核核药药物物药药物成人日常用量儿童日用量用物成人日常用量儿童日用量用药药n WHO WHO建议应至少选择三种药联合治疗建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 可加用第可加用第4 4种药种药:链霉素链霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇n 药物副作用药物副作用:肝功能障碍肝功能障碍 多发性神经病多发性神经病 视神经炎视神经炎 癫痫发作癫痫发作 耳毒性耳毒性治疗治疗60WHO建建议应议应至少至少选择选择三种三种药联药联合治合治疗疗药药物副作用物副作用:治治疗疗60n适应证:重症病人脑水肿引起ICP伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞治疗治疗2.2.皮质类固醇皮质类固醇 3.3.处理合并症处理合并症 n重症患者:地塞米松510mg,a-糜蛋白酶4 000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/23d颅内压增高:渗透性利尿剂61适适应证应证:重症病人治重症病人治疗疗2.皮皮质类质类固醇固醇3.处处理合并症理合并症重重与年龄病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征发病时昏迷是预后不良的重要指征r症状体征完全消失症状体征完全消失,CSF,CSF恢复正常恢复正常提示预后良好提示预后良好预后预后62与年与年龄龄病情病情&是否及是否及时时治治疗疗有关有关发发病病时时昏迷是昏迷是预预后不良的重要指征后不良的重要指征新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎63新型新型隐隐球菌球菌脑脑膜炎膜炎63皮肤皮肤上呼吸道上呼吸道粘膜粘膜为条件致病菌为条件致病菌宿主免疫力低下时致病宿主免疫力低下时致病新型隐球新型隐球菌菌最常见的神经系统真菌感染病因病因&发病机制发病机制64皮肤上呼吸道粘膜皮肤上呼吸道粘膜为为条件致病菌新型条件致病菌新型隐隐球菌最常球菌最常见见的神的神经经系系统统真菌感真菌感n新型隐球菌中枢神经系统感染新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生可单独发生全身性免疫缺陷疾病全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见慢性衰竭性疾病常见病因病因&发病机制发病机制65新型新型隐隐球菌中枢神球菌中枢神经经系系统统感染病因感染病因&发发病机制病机制65n 头痛头痛持续性持续性进行性加重进行性加重间歇性间歇性n 发热发热/无发热无发热,头痛头痛&呕吐呕吐1.1.隐袭起病隐袭起病/急起急起/亚急起亚急起,进展缓慢进展缓慢/快快n 可发现全身性真菌感染证据可发现全身性真菌感染证据临床表现临床表现66头头痛持痛持续续性性进进行性加重行性加重间间歇性歇性发热发热/无无发热发热,头头痛痛&呕吐呕吐1 明显的颈强明显的颈强&Kernig&Kernig征征 颅内压增高体征颅内压增高体征n 脑室梗阻脑室梗阻-脑积水脑积水 局灶性体征局灶性体征n 蛛网膜粘连蛛网膜粘连-脑神经受损脑神经受损n 脊髓受压脊髓受压-脊髓体征脊髓体征n 脑实质受损表现脑实质受损表现临床表现临床表现2.2.神经系统体征神经系统体征67明明显显的的颈颈强强&Kernig征征颅颅内内压压增高体征增高体征脑脑室梗阻室梗阻-1.CSF1.CSF压力正常或压力正常或 淋巴细胞数淋巴细胞数 蛋白含量蛋白含量 糖糖 n 涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查辅助检查681.CSF涂片墨汁染色涂片墨汁染色检检出出隐隐球菌是确球菌是确诊诊的依据的依据辅辅助助检查检查682.CT&MRI证实:与隐球菌可能有关的W颅内占位性病变W感染源W脑积水等3.3.肺部肺部X X线可见线可见:类似结核病灶类似结核病灶肺炎样改变肺炎样改变 肺占位病变肺占位病变辅助检查辅助检查692.CT&MRI证实证实:3.肺部肺部X线线可可见见:辅辅助助检查检查69r 病史:慢性消耗性疾病 全身性免疫缺陷性疾病 (如癌症艾滋病皮质类固醇治疗)r 病程:慢性隐袭r 临床表现:脑膜炎症状体征等r 确诊:CSF墨汁染色检出隐球菌诊断诊断70病史病史:诊诊断断701.抗真菌治疗+两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物+氟康唑(fluconazole):对隐球菌脑膜炎有效+5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差2.对症&全身支持治疗颅内压增高:脱水剂,防治脑疝形成脑积水:侧脑室分流减压术防治并发症 治疗治疗711.抗真菌治抗真菌治疗疗治治疗疗71本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高治疗者常见并发症&神经系统后遗症预后预后72本病常本病常进进行性加重行性加重,预预后不良后不良,死亡率死亡率较较高高预预后后7273谢谢！谢谢！7373谢谢谢谢！73