学龄前喘息的评估与管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/20 Thursday,#,学龄前喘息的评估与管理,学龄前喘息的评估与管理,学龄前喘息的现状,1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.,2. Karaca-Mandic P, et al.,JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91.,3.,Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.,4. Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.,5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Aug;107(2):110-119,约有,1/3,的儿童在,3,岁前有至少,1,次喘息发作,学龄前哮喘儿童,48%,在,1,年内有哮喘发作,1,，年急诊数是年长儿数倍（,2342/1000 vs 15/1000670,岁,2,）,至,6,岁时积累喘息患病率几乎达到,50%,1,、,3,、,4,绝大多数学龄前儿童喘息与上呼吸道病毒感染有关,学龄前儿童喘息相关的经济负担高（在英国约占医疗预算的,0.15%,）,5,学龄前喘息的现状1. Garner R , et al.,2,内容,学龄前喘息的表型和评估,表型和病程,疾病预后,学龄前喘息的诊断,学龄前喘息的治疗,每日控制治疗,早期干预治疗,内容学龄前喘息的表型和评估,3,内容,学龄前喘息的表型和评估,表型和病程,疾病预后,学龄前喘息的诊断,学龄前喘息的治疗,每日控制治疗,早期干预治疗,内容学龄前喘息的表型和评估,4,发病及缓解年龄,00 0 2 4 6 8 10 12 14,年龄（岁）,40,30,20,10,0,总体,非特应性,特应性,一过性,迟发性喘息,（,3,岁；,6,岁）,持续性喘息,（,6,岁）,一过性喘息,（,3,岁）,患者比例,(%),Martinez et al. NEJM 1995;332:133-138,发病及缓解年龄00 0 2 4,5,出生队列研究：,APSPAC & PIAMA,Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80,Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12,出生队列研究： APSPAC & PIAMAHenderso,6,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38.,Clinical and Epidemiologic Phenotypes of Childhood Asthma,欧洲,5,国,PASTURE,出生队列研究,临床表型,基于病史、诊断学及治疗反应,流行病学表型,潜在类别分析,（,latent class analysis,，,LCA,）,环境,遗传,诊断及治疗指标,Depner M, et al. Am J Respir C,7,Episodic wheeze:,1-6,岁间感冒后出现典型喘息症状，但喘息发作间隔期无症状,Frequent wheeze:,1-6,岁间至少有,1,个随访期每月都有喘息发作,Unremitting wheeze:,1-6,岁间至少,1,个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息,Asthma diagnosis:,6,岁时至少一次医生诊断哮喘或家长述反复多次有痉挛性、阻塞性或喘息性支气管炎,Multi-trigger wheeze:,3-6,岁间至少有,1,个随访期出现,6,种中的,2,种或以上诱因引发的喘息（感冒、活动、烟尘、动物、草或其他）,Recurrent unremitting wheeze:,1-6,岁间至少,2,个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38.,临床表型,基于病史、诊断学及治疗反应,Episodic wheeze:Frequent wheez,8,持续性喘息与哮喘诊断,持续性喘息（,喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息,）但无哮喘诊断的患儿，也已出现肺功能损伤，且气流受限已非完全可逆，却几乎没有得到药物治疗。,Depner M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189(2):129-38.,哮喘的诊断检查不完善、治疗不及时？,Or COPD,早期阶段？,持续性喘息与哮喘诊断持续性喘息（喘息发作间隔期仍有症状或伴有,9,内容,学龄前喘息的表型和评估,表型和病程,疾病预后,学龄前喘息的诊断,学龄前喘息的治疗,每日控制治疗,早期干预治疗,内容学龄前喘息的表型和评估,10,学龄前喘息的预后,风险多变,肺功能损害,-,发生在大部分亚组中，但变异性大,-,持续至成人,表型分类,-,实际操作中有效性差（,40%,在第一年内改变）,-,诊断目的,学龄前喘息的预后风险多变,11,PIAMA,队列：,喘息表型与预后,各喘息表型患者,8,岁时的,FEV,1,%,预测值的下降,&,气管反应性增高,Savenjie OE et al. JACI 2011;127:1505-12,PIAMA队列：喘息表型与预后各喘息表型患者8岁时的FEV,12,Melbourne Asthma Study,：,喘息,表型与预后,Lodge CJ et al. AJRCCM 2014,；,189,；,11,：,1351-8,表型与哮喘发生,&FEV,1,的下降相关,：终点事件的增加相关性,（,0.05,水平）,：终点事件的降低相关性（,0.05,水平）,：无相关性,表型与哮喘发生,&FEV,1,的下降相关,Melbourne Asthma Study：喘息表型与预,13,临床表型与预后,表型与临床结果（哮喘）的关联,Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80,临床表型与预后表型与临床结果（哮喘）的关联Henderson,14,队列研究（,meta,分析）,儿童持续性喘息,-,持续或成人期复发风险增高,-FEV,1,下降,10%,-FEV,1,/FVC,下降,5-6%,越早发病,疾病越严重、持续,肺功能越差,Grad R et al. JACI 2012:130:299-307,学龄前喘息不是良性的,队列研究（meta分析）儿童持续性喘息Grad R et a,15,肺功能损害的机理,出生 多重打击,6,岁,基因,17q21,位点,子宫内环境,特应性,其他（对乙酰氨基酚、微生物、体重等）,鼻病毒,+,呼吸道合胞病毒,室内、室外污染,肺功能下降,气道反应性,哮喘,多方面的基因,-,环境,相互作用,肺功能损害的机理出生 多重打击,16,喘息导致的气道重塑,CW,：,confirmed wheezers,，患者家属报告的喘息且经视频问卷确认,RW,：,reported wheezers,，患者家属报告的喘息但未经视频问卷确认,Saglani S et al. AJRCCM 2007,；,176,：,858-64,喘息患儿发生,RBM,的增厚,喘息导致的气道重塑CW：confirmed wheezers,17,长期预后：对身高的影响,年龄（岁）,身高校正,Z,值,从未喘息,早期一过性,迟发性,持续性,0-6,岁：易损性增加的阶段,Morgan WU et al. AJRRCM 2005;172:1253-8,长期预后：对身高的影响年龄（岁）身高校正Z值从未喘息0-6岁,18,内容,学龄前喘息的表型和评估,表型和病程,疾病预后,学龄前喘息的诊断,学龄前喘息的治疗,每日控制治疗,早期干预治疗,内容学龄前喘息的表型和评估,19,Ducharme FM, et al. Lancet 2014; 383: 1593604,Bacharier LB, et al. Allergy Clin Immunol. 2012; 130(1): 91100,婴幼儿喘息诊断的挑战,第,1,次喘息,第,2,次喘息,第,3,次喘息,哮喘,喘息或哮喘概率,最常见原因,是与感染或变应原相关的反应性气道疾病：,哮喘性支气管炎,（病毒相关性喘息）,婴幼儿哮喘,正确评估和诊断是喘息控制的前提：,确定学龄前儿童喘息性疾病的存在,鉴别症状的特点、疾病严重程度和任何可能的触发因素,搜寻提示其他诊断的特征和相关的情况,Ducharme FM, et al. Lancet 201,20,患者报告的喘息,可闻及的喘息,发绀,咳嗽,三凹征,呼吸急促,喘息（听诊）,患者报告的喘息可闻及的喘息,21,5,岁以下患儿考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应,根据症状考虑病毒性喘息比例,病毒性喘息考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应比例,症状图谱（可能随时间变化）,上呼吸道感染期间症状,（,咳嗽,、,喘息,、呼吸困难）,10,天急性发作,3,次,/,年,或有严重急性发作或有夜间惊醒,在两次急性发作间期,偶尔,有咳嗽，呼吸困难,上呼吸道感染期间症状,（,咳嗽,、,喘息,、呼吸困难）,10,天急性发作,3,次,/,年,或有严重急性发作或有夜间惊醒,在两次急性发作间期,大笑或玩时,有咳嗽,、喘息、,呼吸困难特应性或哮喘家族史,GINA updated 2015.,5岁以下患儿考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应根据症状考虑病毒性喘,22,儿童哮喘预测评估系统,Am J Respir Crit Care Med, 2000,162:1403-6.,J Allergy Clin Immunol, 2012,130:287-96.,Asthma Predictive,Index (2000),Eur Respir J, 2003,22:767-71,.,The Isle Wight score (2003),J Allergy Clin Immunol, 2009,124:903-10, e1-7.,The PIAMA risk score (2009),儿童哮喘预测评估系统Am J Respir Crit Ca,23,Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,Non-invasive clinical prediction tool for asthma,哮喘的无创性临床预测工具,Pescatore AM, et al. J Allergy,24,Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.,1-3,岁任意因喘息,/,咳嗽就诊的患儿,5,年后的哮喘风险,在线评估工具：,Asthma Prediction Tool(PARC),www.leicestercohorts.org,Pescatore AM, et al. JACI. 201,25,喘息转归的预测因子,Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000;162(4):1403-6,Henderson J. et al. APSPAC study Thorax 2008;63:974-80,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,Pescatore AM.JACI 2014;113:111-18,阴性预测值均较高，但阳性预测值有待提高。阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中，标准诊断证实无病的受试者（真阴性）所占的比例。,故目前的评估预测工具对于排除哮喘可能的意义更大些,喘息转归的预测因子Castro-Rodriguez, AJR,26,预测诊断,治疗,健康预后,临床表型,回顾性的指标,用于预测,一过性喘息 假设治疗无效,持续性喘息 多样的预后,迟发性喘息 不完善的,预测诊断治疗健康预后临床表型回顾性的指标 用,27,1-5,岁儿童可操作的哮喘诊断标准,缺少肺功能检查的情况下，,1-5,岁的儿童有频发,（,8,天,/,月）,的哮喘样症状或者反复,（,2,）,发作加重（伴哮喘样症状），伴：,1,、气道阻塞的证据,2,、可逆的气流受限的证据,3,、排除其他诊断,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,1-5岁儿童可操作的哮喘诊断标准 缺少肺功能检查的情况下,28,注意,个人特应性疾病史（湿疹、食物过敏等）,哮喘家族史,可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘诊断所必须的,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,注意个人特应性疾病史（湿疹、食物过敏等）Canadian R,29,加拿大哮喘指南,1,、气道阻塞的证据,首选,由医生记录的喘息或其他气道阻塞的体征,备选,令人信服的家长报告的喘息或其他气道阻塞的证据,2,、可逆性气流受限的证据,首选,由医生记录的，应用,SABA,口服激素后，气流受限改善的体征,备选,令人信服的家长报告的，应用,3,个月试验性中等剂量,ICS,（按需使用,SABA,）治疗后，症状改善,备选,令人信服的家长报告的，使用,SABA,治疗后，症状改善,3,、排除其他诊断,Canadian Respiratory Journal 2015 in Press,加拿大哮喘指南1、气道阻塞的证据首选由医生记录的喘息或其他气,30,学龄前肺功能检查,Rosenfeld M et al, ATS workshop report Ann Am Thorac Soc 2013:10(2):S1-S11,目前缺乏充足的已发表的证据能整合到实际常规操作中，但这些少数的证据对于症状评估、治疗反应监测是有价值的,优先研究：我们必须开始监测治疗反应并作出相应的治疗调整,学龄前肺功能检查Rosenfeld M et al, ATS,31,内容,学龄前喘息的表型和评估,表型和病程,疾病预后,学龄前喘息的诊断,学龄前喘息的治疗,每日控制治疗,早期干预治疗,内容学龄前喘息的表型和评估,32,治疗选择：防止触发因素,子宫内,不吸烟,改善母亲的哮喘控制,出生后,预防病毒性呼吸道感染,饮食（体重增加、微生物等）,防止烟草、污染等,治疗选择：防止触发因素子宫内,33,治疗目标人群,症状（喘息）,vs.,诊断（哮喘）,排除毛细支气管炎,喘息表型的分类,治疗目标人群症状（喘息）vs. 诊断（哮喘）,34,治疗选择：预防性治疗,每日控制治疗,ICS,LTRA,预先干预治疗,高剂量,ICS,LTRA,治疗选择：预防性治疗每日控制治疗,35,每日,ICS,vs.,安慰剂：,需口服激素的急性加重次数,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Pediatr 2009;123:e519,每日,ICS,治疗（低,/,中剂量）能减少,40%,需口服激素的急性加重次数，且不受表型影响,每日ICS vs. 安慰剂：需口服激素的急性加重次数Duc,36,每日,ICS,vs.,安慰剂,Guilbert et al. NEJM 2006,；,354,：,1985-97,中断治疗,必须,持续治疗，,来维持获益,对肺功能的获益，仍需进一步研究,ICS,组,安慰剂组,治疗期,观察期,无症状天数比例,月,每日ICS vs. 安慰剂Guilbert et al. N,37,ICS,预先干预治疗,vs.,安慰剂,需口服激素的急性加重次数,无症状天数,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,给予高剂量,ICS,预先干预治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，但对无症状天数无作用,ICS预先干预治疗 vs. 安慰剂需口服激素的急性加重次数D,38,每日,LTRA,vs.,安慰剂,需口服激素的急性加重次数,无症状天数,Bisgaard H, et al, AJRCCM 2005; 171: 31522.,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,给予,LTRA,每日治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，但对无症状天数无作用,每日LTRA vs. 安慰剂需口服激素的急性加重次数Bisg,39,每日,LTRA,vs.,LTRA,预先干预治疗,需口服激素的急性加重次数：,未报告,无症状天数,Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604,每日LTRA vs. LTRA预先干预治疗需口服激素的急性加,40,药物治疗总结,每日,ICS,控制治疗,最有效,不受表型、年龄、间歇期症状等因素影响,每日,LTRA,治疗,有效性差些（没有每日,ICS,和每日,LTRA,的头对头研究！）,优于,LTRA,预先干预治疗,ICS,预先干预治疗,对中重度病毒诱发性哮喘（ ,2,次急诊就诊或,OCS,治疗）且无间歇期症状的患者最有效,LTRA,预先干预治疗,与安慰剂相比，无显著性差异（,1,项研究）,与,ICS,预先干预治疗相比，无显著性差异（,1,项研究）,药物治疗总结每日ICS控制治疗,41,药物治疗总结：,未解决的问题,提示需开始每日,ICS,治疗的急性加重频率和严重程度,最佳治疗疗程,每种疗法的安全性和有效性间的平衡,药物治疗总结：未解决的问题提示需开始每日ICS治疗的急性加重,42,未来的方向,早期,ICS,治疗对长期患病率的影响,早期,ICS,治疗对肺功能的影响,根据新表型分类的治疗反应,学龄前肺功能检查，从而提高诊断率、加强管理,预防呼吸道感染,预防学龄前喘息的长期后遗症应是优先的研究方向，并且是公共健康优先解决的问题,未来的方向早期ICS治疗对长期患病率的影响预防学龄前喘息的长,43,总结,学龄前儿童喘息患病率高,许多学龄前儿童在上学前停止喘息，但是常有后遗症,在,6,岁时，能观察到肺功能损伤，持续至成人早期及中年,每日,ICS,：最有效的降低患病率的治疗方法，不论表型,间歇高剂量,ICS,治疗：对中重度病毒诱发性哮喘有效,总结学龄前儿童喘息患病率高,44,谢 谢！,学龄前喘息的评估与管理课件,45,46,可编辑,感谢下载,46可编辑感谢下载,