糖尿病足诊疗指南

糖尿病足糖尿病足临床诊治指南临床诊治指南病因病因n溃疡溃疡 感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。抑郁症与溃疡发生密切相关。病因病因n感染感染 大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损伤合并感染所致。甲沟炎和皮肤感染是感染先兆甲沟炎和皮肤感染是感染先兆糖尿病足病感染分类糖尿病足病感染分类n恰当地评估溃疡程度：溃疡深度、感染、缺血n感染的诊断依据：至少存在2个以上的症状或者有脓性分泌物病因病因nCharcot关节病关节病 渐进性的负重关节破坏性病变。临床表现临床表现n患者皮肤瘙痒患者皮肤瘙痒、干而无汗、肢端凉、浮干而无汗、肢端凉、浮肿或干枯、皮肤颜色暗及色素斑、毳毛肿或干枯、皮肤颜色暗及色素斑、毳毛脱落。脱落。临床表现临床表现n肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、失。脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、休息疼。下蹲起立困难、常持杖行走。休息疼。下蹲起立困难、常持杖行走。临床表现临床表现n肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。韧带易损伤。临床表现临床表现n常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节(charcot)。骨质破坏可发生病理性骨折等。骨质破坏可发生病理性骨折等。临床表现临床表现n肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音。深浅反射迟钝或消失。可听到血流杂音。深浅反射迟钝或消失。临床表现临床表现n肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。溃疡、坏疽或坏死。坏疽的局部表现及分型坏疽的局部表现及分型n湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、阻、循环与微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、感染化脓。感染化脓。局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症等表现。多伴有全身不适或毒血症、菌血症等表现。坏疽的局部表现及分型坏疽的局部表现及分型n干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成，粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断时。但静脉血回使血流逐渐或骤然中断时。但静脉血回流仍畅通，组织液减少导致局部不同程流仍畅通，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏疽。度的缺血性坏疽。坏疽的局部表现及分型坏疽的局部表现及分型n混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合并感染。湿性或静脉阻塞，血流不畅合并感染。湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢端坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢端部位。一般病情较重、坏疽面积较大，部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常涉及肢端大部或全足坏疽。常涉及肢端大部或全足坏疽。检查检查n查体查体 应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体。应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体。检查检查n全面的神经学检查全面的神经学检查n反射、运动和感觉功能的检查。反射、运动和感觉功能的检查。n定性的感觉检查，如轻触觉、两点辨别觉、针定性的感觉检查，如轻触觉、两点辨别觉、针刺觉和本体感觉。刺觉和本体感觉。n定量的感觉检查，最常使用尼龙单丝进行压力定量的感觉检查，最常使用尼龙单丝进行压力检查。检查。检查检查n血管检查血管检查n最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。声。检查检查 血管腔狭窄血管腔狭窄早期病变早期病变 低于正常人的低于正常人的25以下以下轻度病轻度病变变 低低于正常于正常人人的的2550中度病变中度病变 低于正常人的低于正常人的5075重度病变重度病变 低于正常人的低于正常人的75以上以上实验室检查实验室检查nHBA1C升高，则溃疡愈合时间延长以及升高，则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大复发的可能性增大。n利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于6.2g/dl；血清白蛋白水平高于3.5g/dl；总淋巴细胞计数大于1500/mm3。影像学检查影像学检查n普通普通X线用来评价应力性骨折、骨折、骨线用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解溶解/骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况性结构改变的情况影像学检查影像学检查nCT用于评估皮质骨的细节和改变效果较用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳佳，还可评估软组织疾病，如脓肿；，还可评估软组织疾病，如脓肿；影像学检查影像学检查nMRI对于各种原因造成的软组织和骨组对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，但是对于分辨织改变都非常敏感，但是对于分辨Charcot关节与骨髓炎有困难。因两种病关节与骨髓炎有困难。因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。治疗治疗外科治疗外科治疗 动脉重建术动脉重建术 介入放射治疗介入放射治疗 截肢术截肢术治疗治疗内科治疗内科治疗n基础治疗阶段基础治疗阶段 控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法，但对于坏疽局部除保持引流畅通外，不宜过分清创处理。治疗治疗内科治疗内科治疗n去腐阶段去腐阶段 患者经基础治疗后一般情况好转，在此基础上重点放在去腐，手术清创，逐渐清除坏死组织，加大引流深度，保持创面清洁为生肌创造条件。治疗治疗内科治疗内科治疗n生肌阶段生肌阶段 患者经过以上两个阶段的治疗，全身情况明显好转，局部分泌物明显减少、坏死组织逐渐清除。此时治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新生，使创面早日愈合。治疗治疗中医治疗中医治疗n通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏糖疽康之类的药物湿敷糖收口。用于氏糖疽康之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈合尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈合每天治疗三次，每次三十分钟。每天治疗三次，每次三十分钟。内科综合治疗原则内科综合治疗原则n控制高血糖控制高血糖内科综合治疗原则内科综合治疗原则n抗感染抗感染 严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌、大肠杆菌和常严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌、大肠杆菌和常见的革兰氏阴性菌。抗广谱见的革兰氏阴性菌。抗广谱内酰胺酶和厌氧菌的药物内酰胺酶和厌氧菌的药物必须考虑。必须考虑。以下抗生素可以应用：青霉素族、头孢类、氨基糖苷以下抗生素可以应用：青霉素族、头孢类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青酶烯类、利纳唑胺、克林霉素和类、万古霉素、碳青酶烯类、利纳唑胺、克林霉素和喹诺酮类。喹诺酮类。内科综合治疗原则内科综合治疗原则n扩管抗凝溶栓扩管抗凝溶栓n活血化瘀活血化瘀n改善循环与微循环改善循环与微循环内科综合治疗原则内科综合治疗原则n积极预防动脉硬化积极预防动脉硬化，肢端缺血肢端缺血，神经病神经病变变，感染及诱发因素感染及诱发因素内科综合治疗原则内科综合治疗原则n改善肢端循环改善肢端循环n适当运动适当运动n禁止吸烟禁止吸烟n长期服用改善微循环、活血化瘀药物，软化血长期服用改善微循环、活血化瘀药物，软化血管，降低血液粘度，改善神经功能。管，降低血液粘度，改善神经功能。预防预防n最根本：控制血糖最根本：控制血糖预防预防n保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通气良好，最好穿软底布鞋，棉织袜，禁气良好，最好穿软底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走。止赤脚行走。预防预防n教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗，不要自行处理，以防感染化医生治疗，不要自行处理，以防感染化脓导致坏疽。脓导致坏疽。预防预防n注意保温。洗脚水不宜超过患者体表温注意保温。洗脚水不宜超过患者体表温度，禁用热水袋、电热毯、理疗、火炉度，禁用热水袋、电热毯、理疗、火炉取暖，以防烫伤。取暖，以防烫伤。预防预防n慎用月球车按摩器，以防皮肤摩擦起疱慎用月球车按摩器，以防皮肤摩擦起疱感染导致严重坏疽。感染导致严重坏疽。预防预防n患者不宜剧烈运动，避免双足过度负重，患者不宜剧烈运动，避免双足过度负重，并预防外伤。并预防外伤。预防预防n经常检查足部有无危险因素并妥善处理。经常检查足部有无危险因素并妥善处理。谢谢！谢谢！