新生儿缺血缺氧性脑病

二、二、HIE的症状及表现的症状及表现HIE根据症状及表现严重程度分根据症状及表现严重程度分为轻、中、重三度。为轻、中、重三度。1、轻度：主要表现为兴奋，易激惹。肌、轻度：主要表现为兴奋，易激惹。肌张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，呼吸平稳，无惊厥。轻度症状多在常，呼吸平稳，无惊厥。轻度症状多在3天内逐渐消失，预后良好。天内逐渐消失，预后良好。2、中度：中度患者表现为嗜睡或抑、中度：中度患者表现为嗜睡或抑制，肌张力降低。吸吮反射和拥抱反制，肌张力降低。吸吮反射和拥抱反射减弱，约半数病例出现惊厥。射减弱，约半数病例出现惊厥。3、重度：患者多处于昏迷状态，肌张、重度：患者多处于昏迷状态，肌张力极度低下，松软。拥抱反射、腱反力极度低下，松软。拥抱反射、腱反射消失。瞳孔不等大，对光反应差。射消失。瞳孔不等大，对光反应差。前囟隆起，惊厥频繁，呼吸不规则或前囟隆起，惊厥频繁，呼吸不规则或暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患者暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患者病死率高，存活者多数留有后遗症。病死率高，存活者多数留有后遗症。患儿贺小梅毛，男，患儿贺小梅毛，男，50分。因孕母患重症肺炎，分。因孕母患重症肺炎，呼吸衰竭，患儿生后呼吸衰竭，患儿生后50分钟要求住院观察。患儿分钟要求住院观察。患儿系第系第2胎第胎第2产，孕产，孕37+1周，孕母于周，孕母于10月月5日因呼吸日因呼吸困难五天，意识不清困难五天，意识不清4+小时由莲花县妇幼保健院小时由莲花县妇幼保健院转入我院重症监护室，入院后诊断：转入我院重症监护室，入院后诊断：1、重症肺炎、重症肺炎、型呼吸衰竭型呼吸衰竭2、缺血缺氧性脑病？、缺血缺氧性脑病？3、感染中毒、感染中毒性脑病？性脑病？4、重度营养不良，给予抢救治疗，期间、重度营养不良，给予抢救治疗，期间家属要求积极治疗孕母放弃对患儿的治疗。家属要求积极治疗孕母放弃对患儿的治疗。昨日夜间查体发现孕母规律宫缩，并于今日昨日夜间查体发现孕母规律宫缩，并于今日凌晨凌晨0：03经阴道娩出患儿，产前胎心减慢，经阴道娩出患儿，产前胎心减慢，最低时约四五十次最低时约四五十次/分，出生时发现羊水分，出生时发现羊水污染，恶臭，脐带、胎盘情况尚可，一分钟污染，恶臭，脐带、胎盘情况尚可，一分钟阿氏评分阿氏评分8分，肤色、肌张力各扣一分，考虑分，肤色、肌张力各扣一分，考虑孕母产前有诸多高危因素，故建议患儿转我孕母产前有诸多高危因素，故建议患儿转我科治疗，拟科治疗，拟“1、新生儿脑病、新生儿脑病2、足月小样儿、足月小样儿”于于10月月8日日 0时时55分钟收住院。病程中，无分钟收住院。病程中，无发热、抽搐，未开奶，无呕吐，大便已解，发热、抽搐，未开奶，无呕吐，大便已解，小便未解。小便未解。体温体温36，心率，心率146次次/分，呼吸分，呼吸50次次/分，分，血压血压64/41mmHg，体重，体重2.475Kg，足月儿外，足月儿外观，易激惹，较烦躁，刺激足底观，易激惹，较烦躁，刺激足底2-3下有哭声，下有哭声，哭声宏亮婉转，全身皮肤色泽正常，全身浅哭声宏亮婉转，全身皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，前囟平软，口唇红润，表淋巴结未触及肿大，前囟平软，口唇红润，颈软，胸廓无畸形，未见吸气三凹征，两肺颈软，胸廓无畸形，未见吸气三凹征，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率146次次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，脐带残端已诊区未闻及杂音。腹部平坦，脐带残端已结扎，无渗血，腹肌软，肝脾肋下未触及结扎，无渗血，腹肌软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍降低。肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍降低。吸吮反射（吸吮反射（）、握持反射（）、握持反射（+）、拥抱反）、拥抱反射（射（），觅食反射（）。），觅食反射（）。辅助检查：微量血糖辅助检查：微量血糖2.9mmol/L，经皮监，经皮监测血氧饱和度为测血氧饱和度为95%，身高，身高/头围头围1.5，重，重量指数量指数2.23。入院后：入院后：1、置监护病房，置恒温箱保暖；2、告病危，心电监护示血氧饱和度95%，予以头罩吸氧（YZ-160型1升/分露3孔），监测心率、呼吸、氧饱和度及血压、血糖；3、留置胃管，回抽胃内无异常。予以口腔护理及擦浴；4、抗感染：头孢替唑（因患儿经窒息打击后易继发感染，且患儿免疫力低下、感染易扩散，故予以头孢替唑加强抗感染）；5、降颅压：呋塞米；6、清除自由基：维生素C；7、完善相关检查。经上述治疗后2小时后，患儿目前一般情况尚可，心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度及血糖均在正常范围内，密切观察患儿病情变化。初初步步诊诊断断1、新生儿脑病、新生儿脑病2、足月小样儿（匀称、足月小样儿（匀称 型）型）住院情况住院情况10月8号9时患儿在头罩吸氧（YZ-160型1升/分露3孔）下，血氧饱和度在95%以上，易激 惹，无发热、抽搐，予以予以苯巴比妥钠镇静。大小便已解。查体：反应可，弹足底1次有哭，哭声宏亮婉转，全身皮肤无明显黄染，四肢末端皮肤无发绀，前囟平软，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部平坦，肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍偏高，原始反射完全。监测血糖示均正常。予糖水5ml试喂，吸吮有力，回抽胃管未见咖啡色液体。10月9日患儿在头罩吸氧（YZ-160型露3孔1升/分）下血氧饱和度维持在95%以上，无激惹、发热、呕吐、腹胀。大小便正常。查体：血压72/40mmhg，反应好，弹足底2下有哭，哭声宏亮婉转，全身皮肤稍黄染，四肢肌张力正常，今天予配方奶 10ml Q3H喂养，吸吮有力，有呕吐现象，无腹胀。10月10日 9时患儿在未吸氧下，血氧饱和度维持在95%以上，无激惹、发热，全身皮肤轻度黄染,TCB168umol/L，予以双面光疗4小时退黄。今予配方奶30ml Q3H喂养，加用莫沙比利改善胃肠蠕动。收到血常规、肝肾功能、心肌酶谱、电解质示均正常。2012年10月11日16：00时收到头颅CT示诊断新生儿脑病明确，治疗上予单唾液酸四己糖神经节苷酯营养脑细胞，维生素K1、止血敏止血。患儿近2天未解大便，予生理盐水清洁灌肠。12日加用丹参营养脑细胞。16日今予配方奶45ml Q3H喂养，每3小时仅能完成约30ml奶量，无呕吐、腹胀，回抽胃管未见异常液体，余量鼻饲。18日患儿每次仅能完成约20ml奶量，余量需鼻饲完成。入院时的护理诊断入院时的护理诊断/问题问题1 1、低效性呼吸状态、低效性呼吸状态 与缺氧缺血引起的呼吸中枢与缺氧缺血引起的呼吸中枢抑制有关抑制有关2 2、潜在的并发症、潜在的并发症 脑水肿，与大脑缺血缺氧有脑水肿，与大脑缺血缺氧有关。颅内压增高、颅内出血，与缺氧引起的脑水肿关。颅内压增高、颅内出血，与缺氧引起的脑水肿和脑血管损伤有关和脑血管损伤有关3 3、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 ，与患儿吸吮能，与患儿吸吮能力降低有关力降低有关入院时的护理诊断入院时的护理诊断/问题问题4 4、有感染的危险、有感染的危险 与免疫功能低下、污染的羊水与免疫功能低下、污染的羊水及胎粪有关及胎粪有关5 5、恐惧（家长）与病情危重及愈后不良有关、恐惧（家长）与病情危重及愈后不良有关6.6.、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后与缺氧缺血导致的后 遗症有关遗症有关住院后再次提出的护理诊断住院后再次提出的护理诊断/问题问题十月十日：7、有胆红素脑病的危险十月十一日：8、有出血的危险 与缺乏维生素k依赖因子有关十月十一日：9、皮肤完整性受损危险 与长期卧床有关1、吸氧及保持呼吸道通畅 脑组织对缺氧极为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑损伤的关键。在吸氧过程中要保持呼吸道通畅，保证氧气吸入，又要防止用氧过度引起肺不张及晶体后纤维增生等不良反应。并动态监测血气变化，保持血氧分压（PaO2）在6.659.31 kPa（5070 mm Hg）以上，二氧化碳分压（PaCO2）在5.32 kPa（40 mm Hg）以下。吸痰时压力应13.3 kPa，吸痰过程中观察面色、呼吸。护理评价：患儿在头罩吸氧下或未吸氧下，未出现护理评价：患儿在头罩吸氧下或未吸氧下，未出现血氧饱和度下降现象。（血氧饱和度下降现象。（10月月11号评价后遵医嘱号评价后遵医嘱停心电监护及测血氧饱和度）停心电监护及测血氧饱和度）2 2、加强监测、加强监测保持患儿安静，尽量少刺激。抽搐时遵医嘱予以镇静遵医嘱给予脱水剂，如速尿、20%甘露醇静脉推注。应用时避免液体外渗，以免引起皮下组织坏死。密切观察患儿的神志、反应、前囟、抽搐、双瞳孔大小及肢体活动情况等，定时监测体温、心率、呼吸、血压变化限制液体入量和控制脑水肿 新生儿心肺发育不完善，需在保证患儿对液体及能量的需要的前提下严格控制输液速度和量，特别是在应用血管活性药时，要精确控制输液量和速度护理评价：未出现脑水肿、颅内压增高及颅内出血护理评价：未出现脑水肿、颅内压增高及颅内出血（10月月18号评价后遵医嘱停用甘露醇。）号评价后遵医嘱停用甘露醇。）3、合理喂养 评估患儿的吸吮能力，吸吮及吞咽能力差的给予鼻饲；只有吞咽能力无吸吮能力的予以滴管喂养；既有吸吮能力及吞咽能力的直接喂养。并观察有无青紫、渗奶及呕吐现象。如患儿暂时喂养不耐受，及时补偿能量（例如：营养液）及水分。并监测血糖变化。护理评价（每天）：患儿及时了补充营护理评价（每天）：患儿及时了补充营养和水分血糖一直在正常范围内。养和水分血糖一直在正常范围内。4、预防感染 加强新生儿室的环境管理，护理操作过程中要严格消毒和隔离。护理评价（每天）：暂未发生感染护理评价（每天）：暂未发生感染5、向患儿家长耐心细致解答病情，以取得理解 恢复期指导家长掌握康复干预措施，取得家长的配合，促进患儿康复，提高患儿生存质量。护理评价：家长对病情表示已明白并减轻了护理评价：家长对病情表示已明白并减轻了恐惧（恐惧（10月月9号患儿停病危改病重，患儿病号患儿停病危改病重，患儿病情有所好转）情有所好转）6、早期康复干预 对疑有功能障碍者，将其肢体固定于功能位。早期给与患儿动作训练和感知刺激的干预，促进脑功能的恢复。指导家长耐心细致地解答病情，以取得理解。指导家长掌握康复干预的措施，以得到家长的配合，并坚持定期随访护理评价：及时采取干预，暂未发现功能障碍（10月11号运用单唾液酸四己糖神经节苷酯营养脑细胞，至18号评价未出现功能障碍）