第十五章糖尿病的全科医学处理课件

DMDM是初级卫生保健门诊最常遇到的内是初级卫生保健门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病分泌代谢性疾病逐年增高趋势，患病率和病死率高，逐年增高趋势，患病率和病死率高，且逐年升高且逐年升高糖尿病患者亲属中的糖尿病患病率较糖尿病患者亲属中的糖尿病患病率较普通人高普通人高410410倍，并具有广泛遗传倍，并具有广泛遗传异质性的多基因疾病。异质性的多基因疾病。与环境因素相关（人口老年化，不健康的与环境因素相关（人口老年化，不健康的生活方式，热量摄入过多，超重和肥胖）生活方式，热量摄入过多，超重和肥胖）一、糖尿病的流行病学特征DM是初级卫生保健门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病一、糖尿病的1二、糖尿病的危险因素1型糖尿病的病因：外界因素（食物、毒素、病毒）引发的自身免疫功能紊乱2型糖尿病史遗传因素和环境（老龄化，超重及肥胖，代谢综合征）相互作用的结果。二、糖尿病的危险因素1型糖尿病的病因：外界因素（食物、毒素、2 第二节第二节糖尿病患者的全科医学照顾糖尿病患者的全科医学照顾 第二节3一、糖尿病患者需要全科医学服务糖尿病是一种慢性终身性疾病，防治的关键在于早期诊断、早期治疗、综合治疗和严格地控制病情，预防和延缓并发症的发生、发展。糖尿病的防治是一项长期和细致的工作，必须结合患者的病情、生活环境、工作条件、性格及经济状况等制定切实可行的有效治疗方案和监督措施，才能达到提高患者生存质量、延长寿命的最终目标。糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，常需要内分泌科，心血管科、肾脏内科、眼科、血管外科。神经科、骨科、妇产科、营养科等多学科的协配合。一、糖尿病患者需要全科医学服务糖尿病是一种慢性终身性疾病，防4二、糖尿病的医疗预防保健措施二、糖尿病的医疗预防保健措施二、糖尿病的医疗预防保健措施5（一）一级预防（一）一级预防（1）定义 预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，应放在防治措施的首位。（2）主要包括糖尿病防治知识的宣传教育，生活方式的干预，高危人群的筛查。（3）糖尿病高危筛查的对象为：糖尿病家族史，超重和肥胖，有巨大儿分娩史的妇女、生活方式有明显改变者，高血压，脂代谢异常或冠心病发生较早者等高危人群。（一）一级预防（1）定义 预防糖尿病的发生，纠正危险因6（4）2型糖尿病高危人群1、有糖调节受损史2、年龄45岁3、超重、肥胖（BMI 24kg/4、2型糖尿病患者的一级亲属5、有巨大儿分娩史（出生体重 4kg）妊娠糖尿病史6、高血压或者正在接受降压治疗7、血脂异常：HDL-C 8、心脑血管疾病患者0.91mmol/L及TG 2.22mmol/L,或者正在接受调脂治疗9、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者10、BMI 28/的多囊卵巢综合征患者11、严重精神病和长期接受抗抑郁症药物治疗患者12、静坐生活方式13、高危种族（4）2型糖尿病高危人群7（5）糖尿病筛查的方法：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）又称糖调节异常，包括糖耐量减低和空腹血糖受损。（5）糖尿病筛查的方法：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）又称糖8（二）二级预防（二）二级预防目的 早发现、早诊断，早治疗，缓解疾病发展，预防并发症的发生方法 加强并发症相关知识教育和提倡健康生活方式，教会患者如何监测血糖，推广自我检测（二）二级预防目的 早发现、早诊断，早治疗，缓解疾病9（三）三级预防（三）三级预防目的：减少糖尿病的致残率和死亡率改目的：减少糖尿病的致残率和死亡率改善糖尿病患者生活质量善糖尿病患者生活质量措施：对糖尿病患者进行综合治疗，尽措施：对糖尿病患者进行综合治疗，尽量使血糖控制达标量使血糖控制达标（三）三级预防目的：减少糖尿病的致残率和死亡率改10第三节第三节 全科医生在糖尿病诊治全科医生在糖尿病诊治中的职责中的职责一、专科治疗前的工作（一）糖尿病的症状（1）三多一少（多饮、多尿、多食和体重减轻），如有不能解释的疲乏，感觉异常（尤其是在足部），反复感染，这些可能是糖尿病的信号。第三节 全科医生在糖尿病诊治中的职责一、专科治疗前的工作11（2）有些患者则是反应性低血糖为首发症状或围术期发现高血糖（3）并发症为主要表现：并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征非酮症高渗综合征（4）无临床表现：）无临床表现：至少约有一半患者没有任至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现常规化验中被发现 第十五章糖尿病的全科医学处理课件12（二）、糖尿病的诊断及分型（1）糖尿病的诊断 糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血糖水平任意时间血糖水平任意时间血糖水平任意时间血糖水平 11.1 mmol/L11.1 mmol/L 或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖(FPG)(FPG)水平水平水平水平 7.0 mmol/L7.0 mmol/L；或或或或OGTTOGTT试验中，试验中，试验中，试验中，2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖(2 h PG)(2 h PG)水平水平水平水平 l1.1mmol/Ll1.1mmol/L（2 2）空腹血糖损害）空腹血糖损害）空腹血糖损害）空腹血糖损害(IFG)(IFG)FPG6.1mmol/LFPG6.1mmol/L但但但但7.0mmol/L7.0mmol/L 且且且且OGTT2hPG7.8mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L（3 3）糖耐量异常）糖耐量异常）糖耐量异常）糖耐量异常(IGT)(IGT)FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L 且且且且OGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mmol/L但但但但11.1mmol/L11.1mmol/L （二）、糖尿病的诊断及分型13（2）糖尿病的分类与分型）糖尿病的分类与分型(1)1.1型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏2.2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗3、其他特殊类型糖尿病（胰岛、其他特殊类型糖尿病（胰岛细胞功能基因异常、细胞功能基因异常、胰岛素作用基因异常、胰腺外分泌疾病、内分泌疾胰岛素作用基因异常、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病病4、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病（2）糖尿病的分类与分型(1)14（三）糖尿病的转诊指针（三）糖尿病的转诊指针 患者病情发生变化，超出全科患者病情发生变化，超出全科医生工作的重要内容，病情得到有医生工作的重要内容，病情得到有效控制后可视情况转回社区继续治效控制后可视情况转回社区继续治疗。疗。（三）糖尿病的转诊指针 患者病情发生变化，超出全科15二、专科诊疗后的工作二、专科诊疗后的工作（一）良好的控制血糖糖尿病控制的目标检测指标检测指标目标值目标值血浆葡糖糖空腹3.9-7.2非空腹10.0HbA1c(%)7血压mmHg1.0女性1.3甘油三脂(mmol/L)1.7HDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6合并冠心病2.07体重指数（kg/）24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性2.5女性3.5尿白蛋白排泄率30mg/24主动有氧活动150二、专科诊疗后的工作（一）良好的控制血糖检测指标目标值血浆葡16(二二)降糖药物治疗的选择降糖药物治疗的选择治疗原则：早期治疗，长期治疗、综合治疗、措施个体化糖尿病现代治疗的5个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育(二)降糖药物治疗的选择治疗原则：早期治疗，长期治疗、综合治171.1型糖尿病常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（睡前和早晨注射中效或每日注射1-2次长效胰岛素），效或速效胰岛素提供餐时 胰岛素。2.2型糖尿病 主要是教育、控制饮食、运动和药物，可采用口服降糖药和胰岛素联合治疗1.1型糖尿病常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素（183 3、妊娠期糖尿病、妊娠期糖尿病选用速效和中效胰岛素治疗，忌用口服降糖药 3、妊娠期糖尿病选用速效和中效胰岛素治疗，忌用口服降糖药19(三)低血糖低血糖的诊断标准：血糖2.8mmol/L,而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属于低血糖。低血糖的处理：常备碳水化合物类食品，补充葡萄糖或含糖食物。(三)低血糖低血糖的诊断标准：血糖2.8mmol/L,而接20（四）糖尿病的随访和复查1型糖尿病每3月随访1次；2型糖尿病伴有1个或2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况。（四）糖尿病的随访和复查1型糖尿病每3月随访1次；2型糖尿病21第四节 糖尿病患者的教育和康复一、患者教育1、疾病的自然进程2、糖尿病的临床表现3、糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症4、个体化的治疗目标5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划6、规律运动和运动处方7、饮食、运动和口服药，胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8、自我血糖监测，血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施9、自我血糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10、口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11、当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术的应对措施12/糖尿病妇女受孕必须做到有计划。病全程监护第四节 糖尿病患者的教育和康复一、患者教育22 二、生活指导二、生活指导（一）医学营养治疗1、摄取合理的总能量2、饮食结构（脂肪与不饱和脂肪酸为宜，推荐膳食纤维豆类、荞麦、麦片、及苹果）3、饮食安排 二、生活指导（一）医学营养治疗23（二）运动治疗（二）运动治疗适当的运动可提高胰岛素敏感性、降低血糖和血脂，减少胰岛素或口服降糖药物剂量。（三）烟酒嗜好者应戒烟（三）烟酒嗜好者应戒烟（四）病情控制良好这可以出差和旅行（五）婚姻与生育，血糖能满意控制的女性糖尿病患者，无心、脑、肾眼及其他严重并发症，结婚怀孕。（六）性生活六）性生活（二）运动治疗适当的运动可提高胰岛素敏感性、降低血糖和血脂，24三、康复治疗三、康复治疗（一）对糖尿病患者心理上的疏导（二）慢性并发症的康复治疗1、大血管病变 动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症，主要累及大血管。预防的方法是：控制血糖，控制血压，戒烟，低脂饮食，适当锻炼。三、康复治疗（一）对糖尿病患者心理上的疏导252.2.微血管病变微血管病变（1）糖尿病肾病 严格的控制血糖，延缓临床肾病的发生发展，尿微量白蛋白增高者必须控制血压和改用低盐饮食 （2）糖尿病视网膜病变：是糖尿病常见最常见的微血管病变，早发现，早治疗，控制血糖、血压及防止血栓形成，和眼科医生共同制订康复计划。2.微血管病变（1）糖尿病肾病 263、糖尿病足糖尿病足是患者住院和截肢的主要原因，通常因缺血、神经病变和细菌感染综合因素所导致，引起足部疼痛，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变糖尿病足的处理：A、强调预防为主，注意足部卫生清洁，保持足部血流通畅;B降血压、纠正脂代谢异常，戒烟，散步或长期坚持体育锻炼。C、防治外伤、感染冻伤3、糖尿病足糖尿病足是患者住院和截肢的主要原因，通常因缺血、274、糖尿病神经病变糖尿病诊断后10年内常有明显的糖尿病神经病变的发生，发生率与病程及血糖控制不良相关。糖尿病周围神经病变多见，特点是对称，下肢较上肢严重，夜间较白天重，寒冷季节加重，病情发展缓慢。临床表现：A、肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺，灼热，或踏棉热感，有时伴痛觉过敏；B、后期有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌萎缩。4、糖尿病神经病变糖尿病诊断后10年内常有明显的糖尿病神经病28C、神经检查发现腱反射早期亢进，后期减弱或消失；震动感减弱或消失，触觉或温度觉降低。D、自主神经病变也较常见，临床表现：瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟，腹泻或便秘，直立性低血压，心动过速，残尿量增加，尿失禁或尿潴留，等C、神经检查发现腱反射早期亢进，后期减弱或消失；震动感减弱或295、感染因其免疫及体液免疫功能降低容易罹患各种感染，如伴发口腔、尿路、呼吸道、胆道感染、皮肤真菌或细菌感染等处理：注意个人卫生，有感染时及时就医，及早治疗。5、感染因其免疫及体液免疫功能降低容易罹患各种感染，如伴发30