泌尿系损伤诊疗指南解读

局部解剖 肾深藏于肾窝,正常肾有一定的活动度，但肾质地脆,包膜薄,周围有骨质结构。肾损伤(renal trauma)常是严重多发性损伤的一部分。肾脏损伤概述 肾脏因其解剖位置关系，其损伤发生率较其他器官略少。在泌尿系损伤中仅次于尿道损伤居于第2位。多见于16-44岁的男性青壮年，以闭合性伤多见，13合并其他器官损伤。当肾脏存在积水，结石，囊肿，肿瘤的病理改变时，损伤可能性更大。损 伤 原 损 伤1.闭合性损伤 90%为暴力攻击引起。级或级以上损伤占4%2.开放性损伤 主要是锐器损伤，枪弹伤的引起，94.6%的穿通伤合并邻近器官的损伤，其中67%为级或级以上损伤3.医源性损伤 肾穿刺，腔内泌尿检查与治疗4.自发性破裂分分 类类（一）病理分类1.肾挫伤 仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。2.肾部分裂伤 部分实质裂伤伴有包膜破裂，致肾周血肿。3.肾全层裂伤 实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。4.肾蒂损伤 肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。（二）（二）临临 床床 分分 类类 美国创伤外科协会肾脏损伤分级美国创伤外科协会肾脏损伤分级级：级：挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正挫伤：镜下或肉眼血尿，泌尿系检查正常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。常；血肿：包膜下血肿，无肾实质损伤。级：级：血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿；血肿：局限于腹膜后、肾区的肾周血肿；裂伤：肾实质裂伤、深度小于裂伤：肾实质裂伤、深度小于1.0cm，无尿，无尿外渗。外渗。级级：裂伤：肾实质裂伤深度超过裂伤：肾实质裂伤深度超过1.0cm，无，无集合系统破裂或尿外渗。集合系统破裂或尿外渗。级：级：裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系裂伤：肾损伤贯穿肾皮质髓质和集合系统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴统，血管损伤：肾动、静脉主要分支损伤伴出血。出血。级：级：裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管裂伤：肾脏破裂，血管损伤：肾门血管撕裂、离断伴肾脏无血供。撕裂、离断伴肾脏无血供。注：对于注：对于级损伤，如为双侧肾损伤，应算为级损伤，如为双侧肾损伤，应算为级。级。AAST肾脏损伤分级（二）美国创伤外科协会肾美国创伤外科协会肾脏损伤分级脏损伤分级此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值：此分类对指导临床治疗具有较高的实用价值：级：级：全部行卧床休息治疗全部行卧床休息治疗级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占85%，行修补手术，行修补手术15%级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占24%，修补治疗，修补治疗73%，肾，肾 切除切除3%级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占22%，修补治疗，修补治疗69%，肾，肾切除切除9%级：级：卧床治疗约占卧床治疗约占0，修补治疗，修补治疗7%，肾切除，肾切除85%肾 包 膜 下 血 肿肾 部 分 裂 伤肾 全 层 裂 伤肾 横 断、碎 裂肾 蒂 血 管 损 伤 诊 断 病 史 病史是诊断的重要依据，但对病情严重者，应首先按急救ABCDEF原则进行处理。病史包括：受伤史、救治史既往病史等。诊 断 血 尿 是绝大多数肾损伤的重要标志，多为肉眼血尿，少数为镜下血尿。但血尿的严重程度不一定与肾脏损伤的程度一致，有时肾脏损伤可无血尿（如肾蒂血管损伤、输尿管完全离断、休克等）。诊 断 休 克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。诊 断 疼 痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。诊 断腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。诊 断发热血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。实验室检查1）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、红细胞比积测定。持续的红细胞压积降低提示大量失血。2）尿液及沉渣检查：受伤后不能自行排尿者应进行导尿检查。严重休克无尿者，往往要在抗休克、血压恢复正常后方能见到血尿。3）血清肌酐测定：伤后1小时内的测定结果主要反映受伤前的肾功能情况。影 像 检 查1）腹部平片：2）B超：提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。3）静脉尿路造影(IVU)：可评价肾损伤的范围和程度。4）CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。影 像 检 查5）磁共振（MRI）：6）肾动脉造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术。有持久性血尿者,作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤。7）核素扫描:保守治疗的指征 保守治疗为绝大多数肾损伤患者的首选治疗方法。在血流动力学稳定的前提下，下列情况可行保守治疗：1级和级肾损伤推荐行保守治疗。2 级肾损伤倾向于保守治疗。3 级和级肾损伤少数可行保守治疗。此类损伤多伴有合并伤，肾探查和肾切除率均较高。4 开放性肾损伤 应进行细致的伤情分级，结合伤道、致伤因素等有选择性进行。5 损伤伴尿外渗或（和）肾脏失活碎片 长期以来对此类损伤是否急诊探查尚有争议。保 守 治 疗绝对卧床 周以上。补充血容量，维持水电解质平衡。密切观察血压、脉搏、呼吸及体温变化。广谱抗生素预防感染。必要的止血、止痛药物有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。肾脏探查的指征1严重的血流动力学不稳定，危及伤者生命时，为绝对手术探查指征。2因其他原因行剖腹探查时，有下列情况时应行肾脏探查：肾周血肿进行性增大或肾周血肿具有波动性时；术前或术中造影发现肾不显影，或伴有其他异常时；如果肾显影良好，且损伤分级明确，可暂缓行肾探查术。3、级肾损伤 V级肾损伤推荐行肾探查术。极少数报道认为V级肾实质伤可以进行保守治疗。对级损伤是否探查有争议，如血流动力学不稳定则应探查。4开放性肾损伤 多需行肾探查术。级及以上肾刺伤的预后判断较为困难，保守疗法常伴有较高的并发症发生率。5肾脏有其他异常、肾显影不良或怀疑有肾肿瘤时，则肾外伤既使较轻也推荐行肾探查术。手术处理要点（1）入路：肾探查一般采用经腹入路，这样有利于肾血管的控制和腹腔合并伤的处理。（2）控制肾蒂：打开肾包膜前先控制肾血管是肾探查和修复的一种安全有效的方法。在肾周包膜已有破裂的情况下也可先控制肾血管。（3）尽可能行肾修补术：国外肾探查时肾切除率总体约为13。肾修补术对最大限度保护伤者肾功能有重要意义，但也存在一定的迟发性出血和再次手术的风险。手 术 方 式1.选择性肾动脉栓塞术：首选方法2.肾周引流术3.肾修补术：是最常用的手术方法。4.肾切除术：肾实质伤无法修补时可行肾切除术；V级肾血管伤中，肾动脉及肾静脉的撕裂、断裂，推荐行快速肾切除术。5.肾血管修补：V级肾血管伤中，如仅为肾静脉轻度裂伤，可考虑肾血管修补术。并发症及处理并发症及处理 肾损伤并发症发生率为3%33%，可分为早期及晚期两种。早期并发症主要有出血、尿外渗、肾周脓肿、尿性囊肿、尿瘘，高血压。晚期并发症包括出血、肾积水、高血压、动静脉瘘、假性动脉瘤等。