抗心绞痛药医本

Chapter 28 抗心抗心绞痛痛药Drugs Used for Angina Pectoris1Instructional Objectives1.列列举抗心抗心绞痛痛药物分物分类及代表及代表药。2.简述硝酸甘油、述硝酸甘油、-R 阻断阻断药及及钙拮抗拮抗药抗心抗心绞痛作用。痛作用。3.分析硝酸分析硝酸酯类与与-R 阻断阻断药合用治合用治疗4.心心绞痛是否合理。痛是否合理。21 Introduction(概述概述)心心绞痛（痛（angina pectoris）是因冠）是因冠脉供血不足引起的心肌急脉供血不足引起的心肌急剧的、的、暂时的的缺血与缺氧缺血与缺氧综合征，合征，临床表床表现为胸骨后胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放射。榨性疼痛并向左上肢放射。3【心心绞痛分痛分类】稳定型心定型心绞痛痛 Stable angina pectoris 冠脉粥冠脉粥样硬化，激硬化，激动或或劳累累时发作。作。不不稳定型心定型心绞痛痛 Unstable angina pectoris冠脉粥冠脉粥样硬化，血栓，硬化，血栓，疼痛更疼痛更强，持，持续时间 更更长，可可发展展为急性心梗或猝死。急性心梗或猝死。变异型心异型心绞痛痛 Variant angina pectoris 冠脉冠脉痉挛所致，夜所致，夜间或休息或休息时发作。作。4【发病机理病机理】An imbalance in the myocardial oxygen supply-requirement 心肌需氧与供氧失平衡心肌需氧与供氧失平衡5决定心肌耗氧量因素决定心肌耗氧量因素室壁室壁张力力 Ventricular wall tension心率心率 HR 心室收心室收缩力力 Ventricular contractility射血射血时间 Ejection time三三项乘乘积收收缩压心率心率左心室射血左心室射血时间二二项乘乘积收收缩压心率心率67Normal 供氧供氧需氧需氧Angina 供氧供氧耗氧耗氧冠脉冠脉硬化硬化痉挛栓塞栓塞HR 收收缩力力心室容心室容积射血射血时间8Angina is caused by narrowing of the coronary arteries9治治疗原原则：耗氧耗氧室壁室壁张力力心率心率心肌收心肌收缩力力心心脏负荷荷冠脉血流量冠脉血流量侧枝循枝循环心舒心舒张时间供氧供氧恢复心肌氧的供需平衡恢复心肌氧的供需平衡10【Classification of antianginal drugs】抗心抗心绞痛痛药物分物分类1.硝酸硝酸酯类 Organic nitrates2.-R blockers3.钙拮抗拮抗剂 Calcium channel blockers 4.Others112 硝酸硝酸酯类 Organic nitrates硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin naitrulisri:n 【Pharmacokinetics】药动学学 1.口服无效口服无效,舌下含服；舌下含服；first-pass elimination 2.可透皮吸收。可透皮吸收。12【Pharmacological actions】药理作用理作用扩张V回心血量回心血量扩张A外周阻力外周阻力Note:HR、心肌收心肌收缩力力耗氧耗氧1.心肌耗氧量心肌耗氧量耗氧耗氧前前负荷荷后后负荷荷132.扩张冠脉，冠脉，缺血区血流缺血区血流 Nitroglycerin舒舒张侧支血管支血管血流重血流重新分布新分布从非从非 缺血缺血 区区经侧支流向缺血支流向缺血区区缺血区血供缺血区血供3.LVEDP，心内膜血供心内膜血供 Nitroglycerin扩V LVEDP扩心外膜大血管心外膜大血管4.保保护缺血的心肌缺血的心肌NOPGI2、降降钙素基因相关素基因相关肽 14图28-2 硝酸甘油硝酸甘油对冠脉血流分布的影响冠脉血流分布的影响1516【Mechanism of vasodilation】(扩血管机理血管机理)硝酸硝酸酯类与受体与受体结合合 生成生成NO（）（）鸟苷酸苷酸环化化酶 cGMP （)cGMP依依赖性蛋白激性蛋白激酶 肌球蛋肌球蛋白白轻链去磷酸化去磷酸化 扩血管血管17The 1998 Nobel Prize in Physiology or MedicineNitric oxide as a signaling molecule in the cardiovascular system Robert F Furchgott Louis J Ignarro Ferid Murad紐約州立大學紐約州立大學 佛曲家佛曲家加州大學洛杉磯分校加州大學洛杉磯分校 伊各納若伊各納若德州大學休士頓醫德州大學休士頓醫學院學院 繆瑞繆瑞 18【Clinical uses】临床床应用用1.各型心各型心绞痛痛:舌下舌下 All types of angina pectoris 2.急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardial infarction(AMI)3.充血性心衰充血性心衰 Congestive heart failure（CHF）19【Adverse reactions】不良反不良反应 1.扩血管血管：面面颊发红、搏、搏动性性头痛、眼痛、眼压、体位性低血体位性低血压、颅内内压。2.耐受性耐受性 ：间歇歇给药：间隔隔8小小时以上以上补充含充含巯基基药：卡托普利等卡托普利等硝酸异山梨硝酸异山梨酯(消心痛消心痛)单硝酸异山梨硝酸异山梨酯 20 3 -R Blockers普普萘洛洛尔 Propranolol【Antianginal effects】抗心抗心绞痛作用痛作用1.心肌耗氧量心肌耗氧量(-)1-R收收缩力力、HR、BPNote：心肌收心肌收缩力力射血射血时间心容心容积耗氧耗氧212.缺血区供血供氧缺血区供血供氧(1)HR 舒舒张期期 心内膜血流心内膜血流(2)增加缺血区增加缺血区侧支循支循环(3)促氧合促氧合Hb中氧的解离中氧的解离组织氧供氧供22【Clinical uses】临床床应用用1.稳定型心定型心绞痛痛 尤其是伴高血尤其是伴高血压和心律失常者。和心律失常者。2.心肌梗死心肌梗死：慎用慎用Question-R 阻断阻断剂能否用于能否用于变异型心异型心绞痛痛?NO！收！收缩冠脉冠脉234 钙通道阻断通道阻断药 Calcium Channel Blockers 硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定 Nifedipine)维拉帕米拉帕米(异搏定异搏定 Verapamil)地地尔硫卓硫卓(Diltiazem)241.心肌耗氧量心肌耗氧量：收收缩力力、HR 、心心负荷荷2.解除冠脉解除冠脉痉挛 1.3.保保护缺血心肌缺血心肌：防止心肌防止心肌细胞胞Ca2+超超载2.线粒体内粒体内Ca2+积聚聚失去氧化磷酸化失去氧化磷酸化3.能力能力细胞死亡胞死亡4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集：动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块破裂破裂 血小板粘附和血小板粘附和聚集聚集形成血栓形成血栓心肌梗死心肌梗死【Antianginal effects】抗心抗心绞痛作用痛作用25【Clinical uses】临床床应用用1.变异性心异性心绞痛痛：first choice 首首选2.稳定型或不定型或不稳定型心定型心绞痛痛3.急性心肌梗死急性心肌梗死 优点：点：1.可用于伴支气管哮喘的患者；可用于伴支气管哮喘的患者；2.可用于伴外周血管可用于伴外周血管痉挛性疾病患者；性疾病患者；3.心肌抑制心肌抑制较弱，弱，较少少诱发心衰。心衰。26心肌收心肌收缩力力 -R 阻断阻断药冠状冠状动脉脉心室容心室容积HR硝酸硝酸酯类扩张收收缩射血射血时间BP27心心绞痛伴高血痛伴高血压患者，下列宜患者，下列宜选用的用的药物有物有（）A.nitroglycerin B.captopril C.propranolol D.nifedipine E.hydrochlorothiazideX型型题28心心绞痛伴高血痛伴高血压及哮喘者可用下列何及哮喘者可用下列何药治治疗？A.nitroglycerin B.captopril C.propranolol D.nifedipine E.hydrochlorothiazideA型型题29不属于硝酸甘油作用机制的是不属于硝酸甘油作用机制的是 A.降低室壁降低室壁张力力 B.降低心肌氧耗量降低心肌氧耗量 C.扩张心外膜血管心外膜血管 D.降低左室舒降低左室舒张末期末期压 E.降低心肌的收降低心肌的收缩力力30变异性心异性心绞痛患者首痛患者首选药物是物是 A.硝酸甘油硝酸甘油 B.卡托普利卡托普利 C.利多卡因利多卡因 D.硝苯地平硝苯地平 E.普普萘洛洛尔 解析解析:变异性心异性心绞痛首痛首选钙拮抗拮抗剂,-R阻断阻断剂剂禁用。禁用。31 男性，男性，70岁，近，近5年出年出现活活动后呼吸困后呼吸困难，一个月前，一个月前出出现明明显的气喘、下肢水的气喘、下肢水肿，既往二十余年前，既往二十余年前发现有高有高血血压病史，未病史，未经任何治任何治疗。查体体：T 37.1，R 24次次/分，分，Bp 150/96mmHg，颈静脉充盈，左肺可静脉充盈，左肺可闻及及细湿湿罗音，心界两音，心界两侧扩大，心大，心律不整，律不整，HR 105次次/分，双下肢明分，双下肢明显凹陷性水凹陷性水肿。初步初步诊断断：1.左心衰竭；左心衰竭；2.肺水肺水肿；3.高血高血压。病例病例32 入院后入院后给予地高辛、卡托普利、予地高辛、卡托普利、呋塞米、吸氧治塞米、吸氧治疗。经过二个星期治二个星期治疗，患者病情有所好，患者病情有所好转。但今晨患者突。但今晨患者突然出然出现恶心、呕吐、心悸无力，心心、呕吐、心悸无力，心电图检查为室性早搏。室性早搏。1.请分析患者入院分析患者入院时医生使用地高辛、卡托普利、医生使用地高辛、卡托普利、呋塞米是否合理并塞米是否合理并简述理由。述理由。2.在治在治疗过程中患者突然出程中患者突然出现恶心、呕吐、心悸无心、呕吐、心悸无力，心力，心电图检查为室性早搏。室性早搏。请你分析出你分析出现这种种现象的象的原因，并原因，并给出你的治出你的治疗措施。措施。33