急性弥漫性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 一、腹膜的解剖生理概要一、腹膜的解剖生理概要腹膜是一层很薄的光滑的浆膜腹膜是一层很薄的光滑的浆膜,它由内皮细胞及弹性纤维构成它由内皮细胞及弹性纤维构成腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，腹膜分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹腔是壁层和脏层之间的潜在间隙在间隙腹腔是人体最大的浆膜腔，如果全部展开，其总面积与全身皮肤腹腔是人体最大的浆膜腔，如果全部展开，其总面积与全身皮肤面积相等，约为面积相等，约为2m2男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通外界相通从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏从严格的解剖学意义来讲，腹腔内并无脏器。但习惯上把腹腔脏层所覆盖的脏器，如胃、空回肠等，都称为腹腔内脏器层所覆盖的脏器，如胃、空回肠等，都称为腹腔内脏器 腹膜解剖腹膜解剖 二二 腹膜的生理功能有腹膜的生理功能有滑滑润作用作用防御作用防御作用吸收作用吸收作用渗出与修复作用渗出与修复作用二、病因及分类二、病因及分类（一）根据腹膜炎的（一）根据腹膜炎的发病机理分病机理分类类、原、原发性腹膜炎性腹膜炎:原原发性腹膜炎性腹膜炎临床上床上较少少见，是指腹腔内无原是指腹腔内无原发病灶，病原菌是病灶，病原菌是经由血循、由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎腹膜炎、继发性腹膜炎性腹膜炎:继发性腹膜炎是性腹膜炎是临床上最常床上最常见的急性腹膜炎，的急性腹膜炎，继发于腹腔内的于腹腔内的脏器穿孔，器穿孔，脏器的器的损伤破裂，炎症和手破裂，炎症和手术污染染 急性继发性腹膜炎的常见原因急性继发性腹膜炎的常见原因（二）根据病变范围分类（二）根据病变范围分类 1 1、局限性腹膜炎、局限性腹膜炎:腹膜炎局限于病灶区域腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分或腹腔的某一部分、弥漫性腹膜炎、弥漫性腹膜炎：炎症范：炎症范围广泛而无广泛而无明明显界限，界限，临床症状床症状较重，若治重，若治疗不即不即时可造成可造成严重后果重后果（三）根据炎症性（三）根据炎症性质分分类类1 1化学性腹膜炎化学性腹膜炎：见于于溃疡穿孔，急性出血穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指坏死型胰腺炎等、胃酸、十二指肠液，胆液，胆盐胆胆酸酸等等,此此时腹腔渗液中无腹腔渗液中无细菌繁殖菌繁殖2 2细菌性腹膜炎菌性腹膜炎：腹膜炎是由：腹膜炎是由细菌及其菌及其产生生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔脏器穿孔器穿孔8 8小小时后多菌种的后多菌种的细菌繁殖化菌繁殖化脓，产生毒素生毒素将腹膜炎分为不同类型，主要是将腹膜炎分为不同类型，主要是为了治疗上的须要为了治疗上的须要然而这些类型在一定条件下是可然而这些类型在一定条件下是可以互相转化的以互相转化的 三、病理生理三、病理生理变化化腹膜受刺激腹膜受刺激 充血水肿充血水肿 产生大量浆液性产生大量浆液性渗出液渗出液 稀释腹腔内毒素稀释腹腔内毒素 导致严重脱水导致严重脱水,电解质紊乱电解质紊乱渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌可吞噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而和凝固的纤维蛋白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液成为脓液常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有粪臭味，在诊断上有着重要并有粪臭味，在诊断上有着重要 腹膜炎形成后之腹膜炎形成后之转归要根据病人之抗菌能力和感染之要根据病人之抗菌能力和感染之严重程度及治重程度及治疗的效的效果而定果而定一般年青体壮者，抗病能力一般年青体壮者，抗病能力强强，腹膜病，腹膜病变自行修复而自行修复而痊愈痊愈如果感染局限如果感染局限为膈下膈下脓肿，盆腔，盆腔脓肿，肠袢袢间脓肿则需切开引流治需切开引流治疗年老体弱，病年老体弱，病变严重，治重，治疗不适当不及不适当不及时则感染可迅感染可迅速速扩散而形成弥漫性腹膜炎，形成麻痹性散而形成弥漫性腹膜炎，形成麻痹性肠梗阻梗阻由于腹膜吸收了大量毒素以致由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克生中毒性休克可可导致多致多脏器衰竭（器衰竭（MSOFMSOF）四、四、临床表床表现由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然发生，也可以逐生，也可以逐渐发生生急性腹膜炎的主要急性腹膜炎的主要临床表床表现，早期，早期为腹腹膜刺激症状如（腹痛、膜刺激症状如（腹痛、压痛、腹肌痛、腹肌紧张和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表收，主要表现为全身感染中毒症状全身感染中毒症状临床表床表现（一）腹痛（一）腹痛:这是腹膜炎最主要的症状是腹膜炎最主要的症状（二）（二）恶心、呕吐：此心、呕吐：此为早期出早期出现的常的常见症状症状（三）（三）发热：突然：突然发病的腹膜炎，开始病的腹膜炎，开始时体温可以正常，之后体温可以正常，之后逐逐渐升高升高（四）感染中毒：当腹膜炎（四）感染中毒：当腹膜炎进入入严重重阶段段时，全身中毒表，全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，休克，酸中毒。若病情后期由于大量毒素吸收，休克，酸中毒。若病情继续恶化，化，终因肝因肝肾功能衰弱及呼吸循功能衰弱及呼吸循环衰竭而死亡衰竭而死亡（五）腹部体征：腹（五）腹部体征：腹胀,压痛反跳痛痛反跳痛,腹肌腹肌紧张盆腔感染存在盆腔感染存在（六）化（六）化验及及X X线检查：1.1.白白细胞胞计数增高，但病情数增高，但病情严重或机体反重或机体反应低下低下时，白，白细胞胞计数并不高，数并不高，仅有中性粒有中性粒细胞比例升高或毒性胞比例升高或毒性颗粒出粒出现2.2.腹部腹部X X线检查可可见肠腔普遍腔普遍胀气并有多个小气液面等气并有多个小气液面等肠麻痹麻痹征象，胃征象，胃肠穿孔穿孔时，多数可，多数可见膈下游离气体存在（膈下游离气体存在（应立位透立位透视）五、五、诊断断明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节 故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，故不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。若在诊断时须要进一步的辅要进行全面分析。若在诊断时须要进一步的辅助检查助检查一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染 对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查例，则应尽早进行剖腹探查 六、六、鉴别诊断断（一）内科疾病一）内科疾病（二）急性肠梗阻（二）急性肠梗阻（三）急性胰腺炎（三）急性胰腺炎（四）腹腔内或腹膜后积血（四）腹腔内或腹膜后积血（五）其他（五）其他 泌尿系结石症、腹膜后炎泌尿系结石症、腹膜后炎症等症等 七、治七、治疗治疗原则上是极积消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因，不同的病变阶段，不同的病人体质，采取不同的治疗措施。总的来说，急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。(一一)非手非手术治治疗 指征指征是是：原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因机体抗病力抗病力强强，炎症已有局限化的，炎症已有局限化的趋势，临床症状床症状也有好也有好转急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情况也也较好，腹腔好，腹腔积液不多，腹液不多，腹胀不明不明显，可以，可以进行短期的非手行短期的非手术治治疗进行行观察（一般察（一般4 46 6小小时）(二二)手手术治治疗指征指征是：是：腹腔内原腹腔内原发病灶病灶严重者重者弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎较重而无局限重而无局限趋势者者病人一般情况差，腹腔病人一般情况差，腹腔积液多，液多，肠麻痹重，或麻痹重，或中毒症状明中毒症状明显，尤其是有休克者，尤其是有休克者经保守治保守治疗（一般不超（一般不超过1212小小时），如腹膜炎），如腹膜炎症与体征均不症与体征均不见缓解，或反而加重者解，或反而加重者原原发病必病必须手手术解决的，如解决的，如阑尾炎穿孔、胃、尾炎穿孔、胃、1212指指肠穿孔等穿孔等（二）非手（二）非手术治治疗方法方法体位：在无休克体位：在无休克时，病人，病人应取半卧位，取半卧位，有利于腹内之渗出液有利于腹内之渗出液积聚在盆腔聚在盆腔禁食禁食 胃肠减压胃肠减压 静脉输入晶胶体液静脉输入晶胶体液 补充热量与营养补充热量与营养 抗菌素的应用抗菌素的应用 镇痛镇痛 （三）手（三）手术治治疗病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之病灶处理：清除腹膜炎之病因是手术治疗之主要目的主要目的清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽清理腹腔：在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等，清除最好的办法是负压吸引异物等，清除最好的办法是负压吸引引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗引流：引流的目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到液通过引流物排出体外，以便残存的炎症得到控制，局限和消失控制，局限和消失第二节第二节 腹腔脓肿腹腔脓肿 急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿 下下间隙解剖示意隙解剖示意图一、膈下一、膈下脓肿凡是凡是脓液液积聚在横膈下的任何一聚在横膈下的任何一处均称均称为膈下膈下脓肿膈下膈下脓肿是腹腔内是腹腔内脓肿最最为重要的一种重要的一种是腹膜炎的是腹膜炎的严重并重并发症。当感染一症。当感染一经在膈下形在膈下形成成脓肿都必都必须通通过外科引流才能治外科引流才能治疗（二）病因与病理（二）病因与病理膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下下膈下膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而可以因体内任何部位的感染而继发。大部分。大部分为腹腔腹腔脓性感染的并性感染的并发症。症。引起引起脓肿的病原菌多数来自胃的病原菌多数来自胃肠道，其中道，其中大大肠杆菌，杆菌，厌氧菌的感染氧菌的感染约占占4040，链球球菌的感染占菌的感染占4040，葡萄球菌感染，葡萄球菌感染约占占2020。但多数是混合性感染但多数是混合性感染（三）（三）临床表床表现原原发灶灶经过治治疗病情好病情好转，数日后又出，数日后又出现持持续发烧，乏力，上腹部疼痛，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染想到有无膈下感染毒血症毒血症 疼痛疼痛 膈下和季助区有叩击痛、压痛膈下和季助区有叩击痛、压痛 患侧之呼吸动度变小患侧之呼吸动度变小 肝浊音界升高肝浊音界升高 约约2525的病例脓腔中含有气体的病例脓腔中含有气体 患侧肺底部呼吸音减弱或消失患侧肺底部呼吸音减弱或消失 白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加 治疗治疗 膈下膈下脓肿常用之手常用之手术引流途径有：引流途径有：经前肋前肋缘下部，后腰部、及下部，后腰部、及侧胸部三种胸部三种经前肋缘下部引流是最常用之途径经前肋缘下部引流是最常用之途径 经后腰部引流途径：此途径适用于左右经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径后的脓肿，也可采用此引流途径经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿位膈下脓肿二、盆腔脓肿二、盆腔脓肿 盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症于此间，为腹腔内感染最常见的并发症盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著显著 一般表现体温驰张不退或下降后又回升，病人感一般表现体温驰张不退或下降后又回升，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感及包块有触痛，有时有波动感 治疗治疗盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（灌肠（4143）在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术即行盆腔脓肿切开引流术 手术方法手术方法是使病人在手术床上是使病人在手术床上取截右位，用肛镜显取截右位，用肛镜显露直肠前壁在包块波露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺动处用长粗针头穿刺 放尽脓液后，放置软放尽脓液后，放置软橡皮引流条引流橡皮引流条引流 术后第术后第34天拔去引天拔去引流物流物 三、三、肠间脓肿由于由于脓肿周周围有有较广泛之粘广泛之粘连，常伴，常伴发不同程不同程度的粘度的粘连性性肠梗阻、如梗阻、如脓肿穿入穿入肠管或膀胱，管或膀胱，则形成内瘘，形成内瘘，脓液即随大小便排出液即随大小便排出临床床上可表上可表现有有驰张热，腹，腹张、或不完全性、或不完全性肠梗阻、有梗阻、有时可可扪及及压痛之包痛之包块脓液被包液被包围在在肠管，管，肠系膜与网膜之系膜与网膜之间，可形，可形成成单个或多个大小不等之个或多个大小不等之脓肿B B超超可以可以测出出脓腔之部位和大小。数目。确腔之部位和大小。数目。确诊而而又保守治又保守治疗无效无效时，应考考虑剖腹探剖腹探查引流引流术本节本节重点重点 急性腹膜炎的治疗急性腹膜炎的治疗（1 1）治疗方法选择）治疗方法选择（2 2）非手术治疗）非手术治疗（3 3）手术治疗）手术治疗 急性腹膜炎的临床表现诊断急性腹膜炎的临床表现诊断 腹腔脓肿的临床表现腹腔脓肿的临床表现