局麻药全身毒性反应的救治

局麻药全身毒性反应的救治局麻药全身毒性反应的救治 脂肪乳剂脂肪乳剂局麻药全身毒性反应的临床现状局麻药全身毒性反应的临床现状近年来，手术接台加快，硬膜外试验剂量未被严格执行，局麻药全身毒性(local anesthetic systemic toxicity，LAST)增加。超声引导区域阻滞广泛开展，培训和操作指南跟不上临床发展，区域阻滞也是导致LAST的原因。在重视规范操作、强调预防LAST的前提下，学习局麻药中毒相关进展和LAST的抢救非常重要。脂肪乳剂(lipid emulsion，LE)用于LAST尤其是心血管系统急性毒性具有明确的治疗效果，国外多个专业学术组织先后在指南中明确规定LE救治使用的方法。机制机制确切机制尚不明确，推测多与脂质池（Lipid Sink）效应、能量平衡理论、强心作用等有关。Lipid Sink是主要机制：LE能将脂溶性局麻药包裹，从而降低血浆游离浓度和心肌组织含量，达到心脏复苏的目的。LE治疗局麻药心脏毒性的历史治疗局麻药心脏毒性的历史 1998年Weinberg GL在Anesthesiology上发表了脂肪乳剂-布比卡因的第一个大鼠在体研究：LE预处理和复苏能预防并治疗布比卡因诱导的大鼠心脏停搏。2006年Rosenblall MA等在Anesthesiology上报道了LE成功复苏布比卡因-甲哌卡因中毒的临床个案：20%英特利匹特（一种长链脂肪乳剂）开始了LE治疗LAST的临床新篇章2007年，英国及爱尔兰发布了严重局麻药毒性处理指南。这是世界上第一个把LE用于局麻药中毒治疗的指南-当局麻药严重毒性、心脏停跳状态而抢救困难、复苏时间较长时考虑体外循环及脂肪乳剂治疗。该指南在2010年更新-局麻药导致的心搏停止，在气管插管后常规使用LE，非停搏状态也可以考虑应用LE。美国在2010年推出包含LE治疗的严重LAST反应的治疗指南。该指南在2012年更新 指南简要介绍指南简要介绍1、立即处理、立即处理请求帮助初始重点：气道处理，100%O2通气控制抽搐发作：首先考虑苯二氮卓类，有不稳定征象的病人避免使用异丙酚就近准备CPB设备指南简要介绍指南简要介绍2、心律失常的处理、心律失常的处理必需进行初步和进一步心脏生命支持（ACLS）调整药物、或许需要长时间的复苏避免血管加压素、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和局麻药减少肾上腺素的剂量，1min（约100ml）维持0.25 ml/kg/min，（约18 ml/min）如果持续心血管抑制，重复1到2次如果血压仍然低，用双倍输入率0.5 ml/kg/min，如果达到循环稳定，连续输入仍需至少10minLE推荐上限大约10ml/kg，输入时间30min临床关注的问题临床关注的问题 问题一问题一:哪种哪种LE更为有效？更为有效？在LE复苏的局麻药毒性研究中，长链LE和中长链LE被研究，临床上长链LE的代表药为英特利匹特（20%，250ml），中长链LE的代表药为力能（20%，250ml/500ml）。离体实验：2009年Anesthesiology，Mazoit等人，缓冲液摇瓶实验中发现，长链LE结合局麻药的能力是中长链LE的 2.5倍。2012年Anesthesiology，Ruan等人，血浆摇瓶实验中发现，中长链LE结合布比卡因的能力比长链LE强。2012年，温州医科大学附属第一医院徐旭仲团队，缓冲液摇瓶实验：结合布比卡因的能力，中长链LE较长链LE强在体实验：2011年徐旭仲团队李正迁等发表在Anesthesiology论文：长链、中长链LE对布比卡因导致大鼠心脏停搏的复苏效果比较-两组复苏率无区别，但复苏后再次心脏停搏长链LE显著少于中长链LE长链 VS 中长链LE，有更好的复苏后血流动力学长链 VS 中长链LE，在一些时间点有更低的血浆布比卡因浓度徐旭仲团队唐婉等的实验提示长链LE比中长链LE有更好的药代动力学支持：长链LE有更大的表观分布容积Vd和清除率CL，而曲线下面积AUC（评价药物吸收程度）更小。中长链LE给药后5min，血浆布比卡因浓度反而升高，这可能是个坏的信号。临床关注的问题临床关注的问题问题问题2：布比卡因心脏毒性复苏中肾上腺素：布比卡因心脏毒性复苏中肾上腺素的地位的地位 徐旭仲团队金周晟等采用布比卡因诱导心搏停止模型，提示先用LE Bolus再加小剂量肾上腺素比先用肾上腺素再用LE更好。实验结果：先用长链LE再加小剂量肾上腺素组复苏率和20min存活率均为100%，而先用小剂量肾上腺素再用LE组复苏率为50%、存活率为30%；总结总结 LE是治疗局麻药全身毒性的特效药长链LE可能更为优先肾上腺素小剂量是正确选择LE Bolus后肾上腺素0.1mg是合适的