尿路结石尿石症

尿石症Calculus of the Urinary System尿石症-概述病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关直接损伤 血尿梗阻 肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石感染 由梗阻继发，G阴性菌多见、结石恶变 机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌驻留 鹿角石、输尿管结石、尿道结石等尿石症-概述上、下尿路结石存在显著差异形成部位 肾；膀胱机制 代谢性、感染性结石；营养性病因 不明；营养不良、下尿路梗阻、下行结石成分 草酸钙；磷酸镁铵流行病学 青壮年；老、幼年尿石症-概述上尿路结石两种类型代谢性结石 由代谢紊乱所致，高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石 由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐积尿酸铵等处于过饱和状态，发生沉积所致（细菌、感染产物及坏死组织可为成石核心）。尿石症-概述病理生理与结石大小、部位、数目、继发炎症及梗阻程度有关直接损伤 血尿梗阻 肾积水、功能损害甚至丧失、尿闭、结石感染 由梗阻继发，G阴性菌多见、结石恶变 机械刺激使鳞状上皮化生、鳞癌驻留 鹿角石、输尿管结石、尿道结石等上尿路结石-临床表现疼痛 可与活动有关 钝痛、胀痛、隐痛肾绞痛 小结石小结石排石反应引起，突发单侧腰、腹部剧痛、阵发性、放射、伴大汗及恶心呕吐血尿 肉眼或镜下，后者多见，可与活动有关 伴感染症状 尿频、尿痛；畏寒、发热等（急性肾盂肾炎、肾积脓）无尿 双侧上尿路梗阻或孤肾完全性梗阻上尿路结石-诊断需了解结石部位、大小、形态、数目、有无合并感染、积水及肾功能损害、肾功能可恢复性。病史 与活动有关的血尿和疼痛、肾绞痛。实验室检查尿常规 RBC、WBC or PC尿培养 了解有无并发感染肾功能 Cr、BUN其他（酌情）血钙、血尿酸等上尿路结石-诊断影像学检查B超 首选，能发现平片不能显示的小结石和阴性结石，亦能显示肾结构改变和积水程度；仅此项往往难以决定外科治疗方案。腹部平片（KUB）能发现95%以上的结石，过小、钙化度不高、阴性结石不显示；应鉴别腹内其他钙化影（胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等）。上尿路结石-诊断影像学检查排泄性尿路造影（IVU）可了解上尿路形态（结石部位、积水程度等）和分侧肾功能，有助于确定外科治疗方案；造影剂过敏、肾功能不良时禁忌或难以达到目的。逆行肾盂造影（RGP)有创、仅用于IVU不显影或禁忌时。平扫CT/螺旋CT 补充手段、敏感度高。上尿路结石-诊断输尿管镜检查 KUB未显示结石，而IVU上有充盈缺损不能明确时协助诊断。鉴别诊断胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。上尿路结石-治疗治疗焦点：保护肾功能。保守疗法 结石2000ml/日。输液。2运动 疼痛不发作时运动 坐车颠簸。3处理肾绞痛 阿托品、度冷丁、钙拮抗剂、黄体酮、消炎痛栓。4中草药/中成药排石。5特殊病因结石对因治疗 碱化或酸化尿液。上尿路结石-治疗体外冲击波碎石（ESWL）西德Chaussy 80年代初首先应用，尿路结石治疗革命性进展，1985获FDA批准。安全、有效。冲击波经聚焦于结石上释放能量，粉碎结石，体表保持完整。X线/B超定位。上尿路结石-手术治疗腔内或微创泌尿外科手术1输尿管镜取石/碎石 中、下段，ESWL失败、ESWL石街，成功率与熟练程度有关，有输尿管穿孔、假道、狭窄等并发症。2经皮肾镜取石/碎石 2.5cm肾盂或肾盏结石，鹿角石，ESWL残石。出血、感染为并发症。腔内碎石手段 激光、超声、液电、气压弹道碎石等。上尿路结石-手术治疗腔内或微创泌尿外科手术3腹腔镜输尿管切开取石 肾盂、输尿管结石，ESWL或输尿管镜取石失败缝合技术较困难，有漏尿等并发症上尿路结石-手术治疗开放手术1输尿管切开取石术 ESWL或腔内处理失败，无技术或设备条件，上中下段切口位置不同。2肾盂切开取石术 较大结石，包括凝块法取石术。3肾窦内肾盂切开取石术 肾内型肾盂、结石较大、部分鹿角石上尿路结石-手术治疗4肾实质切开取石术及无萎缩性肾实质切开取石术 5肾部分切除术6肾切除术 无功能、萎缩、积脓，对侧功能良好上尿路结石-治疗双侧上尿路结石外科处理原则1双侧输尿管结石 先重后轻或同时。2一侧肾结石、一侧输尿管结石 先处理输尿管结石。3双肾结石 先易后难，尽可能保留肾功能，必要时先肾造瘘解除梗阻。无尿 试行输尿管插管并留置引流；若不成功，急症手术取/碎石；全身情况差时肾造瘘。上尿路结石-治疗鹿角结石处理PCNL+ESWL开放手术+ESWL预防 （自习）膀胱结石原发性结石多见于营养不良儿童继发性结石多见于下尿路梗阻，尤其是BPH典型表现为尿痛、排尿中断、血尿B超、KUB+IVU可确诊治疗以腔内碎石为主 膀胱结石尿道结石多来自上方（肾、输尿管、膀胱）表现为局部疼痛、排尿困难及急性尿潴留KUB可确诊推回碎石、原位碎石或直接取出