如何有效实施镇静镇痛的评估

如何有效实施镇静镇痛的评估如何有效实施镇静镇痛的评估vICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让的重症病人处于强烈的应激环境之中，这让病人感觉到极度的病人感觉到极度的“无助无助”和和“恐惧恐惧”，是对病，是对病人的恶性刺激。国外学者的调查表明，离开人的恶性刺激。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有的病人中，约有50%的病人对于其在的病人对于其在ICU中的经中的经历保留有痛苦的记忆，而历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。期间存在着焦虑与躁动。“无助无助”和和“恐惧恐惧”的常见原因：的常见原因：v自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。v环境因素环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声）,睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世v隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧气管插管及其它各种插管，长时间卧床床。v对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心惧，对家人的思念与担心v重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为为ICU内病人的常规治疗。内病人的常规治疗。镇痛与镇静治疗的目的和意义：镇痛与镇静治疗的目的和意义：v消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。刺激及交感神经系统的过度兴奋。v帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。治疗期间病痛的记忆。v减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的）干扰治疗，保护病人的生命安全。生命安全。v降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。输送状态，并减轻各器官的代谢负担。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征v疼痛疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。的一种不适的感觉。v原因：原发疾病、各种监测、治疗手段原因：原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素显性因素)和长时间卧床制动及气管插管和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素隐匿因素)等。等。v危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导危害：应激、睡眠不足、疲劳、定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疫抑制和分解代谢增加等。v镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。减轻重症病人的应激反应。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征v焦虑焦虑：一种强烈的忧虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态，不确定或恐惧状态，50以上的以上的ICU病人可能出现焦虑症状。病人可能出现焦虑症状。v原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高原因：病房环境、对自己疾病和生命的担忧、高强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的强度的医源性刺激、各种疼痛、原发疾病本身的损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。损害、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧。v减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病痛，完善环境和使用镇静药物等。因此，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。静。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征v躁动躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合合ICU中，中，70以上的病人发生过躁动。以上的病人发生过躁动。v引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病引起焦虑的原因均可以导致躁动，躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。种装置和导管，甚至危及生命。v病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减病人因躁动时，可采取镇痛和镇静治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受治疗。受治疗。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征v谵妄谵妄：是多种原因引起的短时间内出现意识混乱：是多种原因引起的短时间内出现意识混乱状态。状态。v病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳病因：焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定、神经系统病变等。定、神经系统病变等。v机械通气病人谵妄发病率可达机械通气病人谵妄发病率可达7080%，且谵妄病，且谵妄病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。显著增加。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征v睡眠障碍睡眠障碍：失眠、过度睡眠和睡眠：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍觉醒节律障碍等。等。v尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予尽管采用各种非药物措施（减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等），在音乐和按摩治疗等），在ICU内许多病人仍然有内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。改善睡眠。疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价疼痛、意识、镇痛镇静疗效的评价v相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人病人的镇静镇痛治疗更加强调的镇静镇痛治疗更加强调“适度适度”的概念，的概念，“过过度度”与与“不足不足”都可能给病人带来损害；为此，都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。治疗的保证。疼痛评估疼痛评估v最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。v语言评分法：按从疼痛最轻到最重的顺序以语言评分法：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分分（不痛）至（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。痛程度。v视觉模拟法：用一条视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。度。疼痛行为列表（疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）13分值分值描述描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机疼痛评估疼痛评估视觉模拟评分法视觉模拟评分法:不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍0分分100分分疼痛评估疼痛评估v数字评分法：是一个从数字评分法：是一个从010的点状标尺，的点状标尺，0代表代表不疼，不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛字描述疼痛v0510v不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍疼痛评估疼痛评估v面部表情评分法：由六种面部表情及面部表情评分法：由六种面部表情及0-10分构成，分构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度来反映最接近其疼痛的程度疼痛评估疼痛评估v术后疼痛评分法：胸腹部手术后疼痛的评估术后疼痛评分法：胸腹部手术后疼痛的评估术后疼痛评分法术后疼痛评分法分值分值描述描述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受镇静评估镇静评估v目前临床常用的镇静评分系统有目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、评分、Riker镇静躁动评分镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。）等客观性镇静评估方法。19分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAASMAAS自自SASSAS演化而来，通过演化而来，通过7 7项指标来描述项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分分 值值定义定义描描 述述6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动Ramsay评分评分分分 值值描描 述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应镇静评估镇静评估v客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证步验证:v脑电双频谱指数（脑电双频谱指数（BispectralIndex，BIS指数）：指数）：1996年，年，FDA批准用于手术麻醉过程的监测批准用于手术麻醉过程的监测v心率变异系数心率变异系数v食道下段收缩力食道下段收缩力BIS（脑电双双频指数）指数）BispectralIndexv是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。化指标。vBIS值是一个无单位数值，范围从值是一个无单位数值，范围从0100。0表示完全无脑电活动表示完全无脑电活动;100表示清醒状态。表示清醒状态。6585，睡眠状态；，睡眠状态；4065，全麻状态；小于，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。，大脑皮层处于抑制状态。v1997年美国年美国FDA批准批准BIS可作为麻醉中镇可作为麻醉中镇静深度监测指标。静深度监测指标。BIS清醒清醒轻轻/中度镇静状态中度镇静状态深度镇静状态深度镇静状态常规麻醉深度催眠状态深度催眠状态无脑电信号无脑电信号中度催眠状态中度催眠状态1007060400BISv应用范围应用范围:评判麻醉深度和意识状态。评判麻醉深度和意识状态。指导指导ICU镇静评分及用药。镇静评分及用药。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。控制镇静深度，避免镇静不足或过量。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。诊断脑死亡，评估神经系统疾病等。BIS（脑电双双频指数）指数）（Bispectral Index，BIS)BIS监测监测谵妄评估谵妄评估v谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法谵妄诊断的意识状态评估法”。主要包。主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。下降。谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（G）是否有波动.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度；的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。谵妄诊断：精神错乱评估法 （CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（）:一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。临床特征临床特征 评价指标评价指标.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。镇静药物并不是作为一种限制手段来使用，镇静药物并不是作为一种限制手段来使用，也不是医务人员作为强制、约束、便利和报复也不是医务人员作为强制、约束、便利和报复的手段来使用。的手段来使用。