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内 容监测网主要工作内容我院上报情况和监测网平均值比较 2007年卫生部医院管理年病历抽查情况2008年卫生厅3月检查通报 2007年9、12月医院病历抽查情况 围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准手术性质及切口分类抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则指导原则的内容:抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌感染治疗原则及病原治疗青海省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)抗菌药物使用分级管理抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用必须具有明确适应症根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物根据抗菌药物特点应用根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案抗菌药物临床应用的管理分级管理：原则与管理办法非限制使用/限制使用/特殊使用细菌检测：三级医院/二级医院监督管理：制度，管理/药事管理专业委员会/杜绝经济激励监测网成立及主要工作内容卫生部抗菌药物临床应用监测网于卫生部抗菌药物临床应用监测网于 2005年成立年成立参加会议：冯院长、马主任参加会议：冯院长、马主任本院项目负责人本院项目负责人:冯院长、吴院长冯院长、吴院长本院项目执行人：药剂科主任本院项目执行人：药剂科主任 马主任马主任Mohnarin 目的 建立我国国家水平的抗菌药物使用，掌握我国抗菌药物使用现状及细菌耐药流行情况，建立相关国际领域交流合作平台，为我国抗生素合理使用提供科学指导数据。WHO 抗菌药物合理使用的判断 “患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”WHO促进合理用药的主要措施1 1、建立具有一定授、建立具有一定授权的的 多学科合理用多学科合理用药协调实体；体；2 2、制定、制定临床指南；床指南；3 3、制定基于治、制定基于治疗用用药的基本的基本药物目物目录；4 4、不同、不同层次的次的药物治物治疗委委员会；会；5 5、在大学、在大学设立立药物治物治疗学学课程；程；6 6、强制性医学制性医学继续教育；教育；7 7、监督、督、审查与反与反馈机制；机制；8 8、药品信息的客品信息的客观公正地公正地获取；取；9 9、公众用、公众用药教育宣教育宣传；1010、消除用、消除用药与与经济利益的直接关系；利益的直接关系；1111、适当与、适当与强制性法制性法规；1212、足、足够的政府的政府预算以保算以保证药品与医品与医疗服服务的提供；的提供；Mohnarin 纲 要依据抗菌药物临床应用指导原则卫生部抗菌药物临床应用监测网Mohnarin由卫生部医政司委托中华医院药事管理委员会负责监测成员单位的责任:上报数据真实,准确.上报工作内容评价标准医院指标：1、已制定应用原则的实施细则及实行分级管理；2、抗菌药物消耗情况（DDD)处方指标：各种报表（9项）评价指标：合理性评价其它指标：使用抗菌药物患者的平均住院天数；病原菌检测、药敏试验的比例及患者所用抗菌药的相符率。卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表地区：地区：_ 医院名称：医院名称：_ 医院编号：医院编号：_医院等级：三级医院等级：三级 二级二级 一级一级 医院类别：综合医院类别：综合 专科专科2007年度抗菌药品消耗金额调查表年度抗菌药品消耗金额调查表表3 1 非手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）非手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）表3 2 手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）手术病人抗菌药物使用情况调查表（首页）表表4 门诊处方用药情况调查表（样式）门诊处方用药情况调查表（样式）合合计1009921用用药途途径径*用法用用法用量量通用名通用名 规格格 敠量敠量 金金颍（元）（元）处方金方金额（元）（元）抗菌抗菌药处方使用情况方使用情况*针剂品种品种数数*使用使用通用通用名品名品种数种数药品品品品种种数数诊断断年年龄序序号号_医院医院100张门诊处方统计分析：张门诊处方统计分析：表表5 2007年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）年度住院病人抗菌药物使用情况调查表（样式）_医院 全年收治患者人天数_ 表表61 抗真菌药物使用情况调查表（首页）抗真菌药物使用情况调查表（首页）_医院 病历号：_ 序号：上报情况和监测网平上报情况和监测网平均值比较均值比较主要相关数据情况（1）：主要相关数据情况（2）：主要相关数据情况（3）：2005年住院组不合理用药情况：2006上半年住院组不合理用药情况：2006下半年住院组不合理用药情况：2007上半年住院组不合理用药情况：2005年手术组不合理用药情况：2006年手术组不合理用药情况：2007上半年手术组不合理用药情况：门诊处方情况主要存在问题：诊断不明确。如：上呼吸道感染（概念笼统）普通感冒、鼻窦炎（病毒、非特异性上呼吸道感染）治疗：解热、镇咳、祛痰等。咽炎、扁桃体炎（病毒、细菌）下列情况建议使用抗菌素 扁桃体炎：T38以上，颈淋巴结大伴痛、扁桃体有渗出物。疑风湿热咽痛者 猩红热患者 扁桃体及周围脓肿。2007年卫生部医院管理年病历抽查情况 2008年3月卫生厅检查通报情况2007年卫生部医院管理年检查:抽调围手术期病历10份抗菌素合理应用合格率为0%,其中:(1)术前末用,术后偏长:预防选用四代头孢:头孢呋辛头孢吡肟18天、9天（胆囊切除术）；药物选择不当：克林霉素+甲硝唑（胆囊切除术）；(2)术前无指症用药过久,药物选择不当,术中末追加，联合用药无依据;(甲状腺切除,头孢哌酮/舒巴坦钠+替硝唑，16天)(3)每日给药次数不当(头孢哌酮/他巴唑坦2.0.克/QD;头孢呋辛1.0.克/QD.)(4)停药时间不对,医嘱记录与实际用药时间有误.2008年3月卫生厅检查通报情况抗菌药物使用情况：呼吸科使用的抗菌药物主要以-内酰胺类药物为主，其次为喹诺酮类以及大环内酯类药物；外科使用抗菌药物均单独-内酰胺类药物。不合理用药情况：（1）青霉素、哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢米诺、头孢替安等每日给药次数为QD/日；（2）术前2天预防性用药，使用头孢哌酮舒巴坦钠，克林霉素（抑菌剂）不宜作为手术预防用药。所有外科病历均末按指导原则的要求，预防感染时在术前2 小时内给予抗菌药物普外科90%的病历在术后使用抗菌药物。整改要求：根据指导原则和处方管理办法的规定，积极进行整改。加强抗菌药物使用审批管理，及时更新抗菌药物分级表，规范抗菌药物审批表。加强围手术期抗菌药物的使用管理，规范使用抗 菌药物。联合用药须有明确目的和适应症；预防用药必须有明确目的，克林霉素等抑菌剂、左氧氟沙星等喹诺酮类药物因细菌耐药率较高不作为预防用药应用。2007年9月、12月医院病历抽查情况2007年9月医院病历调查情况(1):非手术组11、病、病历首首页记录不全，不全，药物物过敏末敏末记录，病，病历中中显示示为阳性；停阳性；停药时间记录不全或没有停不全或没有停药时间；22、预防用防用药：无指症，起点高，氨曲南使用：无指症，起点高，氨曲南使用2 2天天后，使用后，使用头孢吡吡肟4 4天；天；33、病、病历中，入院中，入院检查血血项、体温均正常，注射洛、体温均正常，注射洛美沙星美沙星0.20.2克，克，BID15BID15天，使用天，使用过程中末程中末进行血行血项监测。44、使用抗菌、使用抗菌药品病品病历中大部分末收入使用中大部分末收入使用审批表批表记录。55、抗菌、抗菌药物使用前物使用前5 5位排序：位排序：头孢哌酮舒巴坦、舒巴坦、头孢呋辛、克林霉素与青霉素、左氧氟沙星、辛、克林霉素与青霉素、左氧氟沙星、头孢他他啶。用药合理性评价用药合理性评价1（9月）：月）：2007年9月医院病历调查情况(2):手术病人组手术病人组 1 1、手、手术病病历中切口分中切口分类不准确的有不准确的有2 2例，例，2 2、平均用、平均用药时间过长，择期手期手术中中I I类切口最切口最长用用药时间为6 6天，天，IIII类切口最切口最长用用药时间为2121天；非天；非预防用防用药手手术中中IIII类切口最切口最长用用药时间为1919天，天，IIIIII类切口最切口最长用用药时间为3737天，在治天，在治疗过程中末程中末进行化行化验室室检查。3 3、择期手期手术病人病人术前均末用前均末用药，4 4、病、病历中停中停药时间记录不全或没有停不全或没有停药时间；5 5、使用抗菌、使用抗菌药品病品病历中大部分末收入使用中大部分末收入使用审批表批表记录。6 6、择期手期手术病人抗菌病人抗菌药物使用前物使用前5 5位排序：位排序：头孢呋辛、青霉辛、青霉素与素与哌拉西林舒巴坦、克林霉素、阿莫西林舒巴坦。拉西林舒巴坦、克林霉素、阿莫西林舒巴坦。7 7、非、非择期手期手术病人抗菌病人抗菌药物使用前物使用前5 5位排序：位排序：头孢哌酮舒巴舒巴坦、甲硝坦、甲硝唑、克林霉素、克林霉素、头孢吡吡肟、头孢呋辛。辛。综合评价综合评价 2（9月）用药合理性评价用药合理性评价2（9月）2007年12月医院病历调查情况(3):非手术组1、59份病历中,使用抗菌药物38例，药物选择不当10例,用药疗程过长18例；停药时间记录不全或没有停药时间病例有25份。2、药物选择：起点过高。3、使用抗菌药品病历中大部分末收入使用审批表记录。应有审批表28份,病历中实际入档审批表为11份。4、抗菌药物使用前5位排序：头孢哌酮舒巴坦、克林霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、青霉素。综合评价综合评价 3（12月）用药合理性评价用药合理性评价3（12月）：月）：2007年12月医院病历调查情况(4):手术病人组手术病人组1、手术病历中切口分类不准确的有、手术病历中切口分类不准确的有17例，例，2、平均用药时间过长，择期手术中、平均用药时间过长，择期手术中I类切口最长用药时间为类切口最长用药时间为10天，天，II类切口最长用药时间为类切口最长用药时间为22天；非预防用药手术中天；非预防用药手术中I类切口最长用药时间为类切口最长用药时间为14天天,II类切口最长用药时间为类切口最长用药时间为26天，天，III类切口最长用药时间为类切口最长用药时间为38天，在治疗过程中末进行天，在治疗过程中末进行化验室检查。化验室检查。3、择期手术病人术前用药、择期手术病人术前用药1例，其余均末用药例，其余均末用药,术后用药间术后用药间隔过长病历有隔过长病历有6例例.4、病历中停药时间记录不全或没有停药时间、病历中停药时间记录不全或没有停药时间19份；份；5、使用抗菌药品病历中大部分末收入使用审批表记录。应、使用抗菌药品病历中大部分末收入使用审批表记录。应有审批表有审批表46份份,病历中实际入档审批表为病历中实际入档审批表为25份份.6、择期手术病人抗菌药物使用前5位排序：哌拉西林钠舒巴坦、阿莫西林钠舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢呋辛、头孢米诺钠。7、非择期手术病人抗菌药物使用前5位排序：阿莫西林钠舒巴坦、哌拉西林钠舒巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦、克林霉素、头孢吡胺。综合评价综合评价 4（12月）用药合理性评价用药合理性评价4（12月）手术用药情况12月：用药目的：用药目的：预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。青海省人民医院限制使用、特殊使用抗菌药物审批表青海省人民医院限制使用、特殊使用抗菌药物审批表注：1、限制使用抗菌药物由主治医生或科室主任签字同意后使用。特殊使用抗菌药物由副主任医生以上职称的医生或科室主任签字同意后使用。2、审批表填写一式二份。一联入病历保存，另一联交合理应用抗菌药物专家组，于每季度末汇总上报。3联系电话：8066334 80663842007年12月病历中抗菌药物审批表围手术期病人预防使用抗围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准菌药物合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用（参照抗菌药物临床应用指导原则制订）指导原则制订）抗生素必须予切开前3060分钟给予，若手术延时，需重复给药保持有效血药浓度。术前单剂给药对大多数手术已足够，但在某些情况需维持24小时抗生素（例如污染病例、长时间手术及膺复体种植）外科抗生素预防用药原则外科抗生素预防用药原则治疗学的药理学基础（第一版）作者：古德曼吉尔曼北京:人民卫生出版社,2004各类手术预防用抗菌药物选择参考各类手术预防用抗菌药物选择参考各类手术预防用抗菌药物选择参考各类手术预防用抗菌药物选择参考手术性质及切口分类手术性质及切口分类.清洁手术为非感染性手术，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术符合上述条件者符合上述条件者。A.心胸血管手术，整形外科手术，神经外科手术B.眼科手术.创伤-污染伤口 此类手术包括新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出为人；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者A.四肢B.内脏：腹部/肠破裂性损伤C.咬伤（猫和人）类（污染-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术*类切口为清洁手术：通常无须预防用抗菌药物，预防用抗菌药物的病历可参考外科抗生素外科抗生素预防用防用药原原则*轻度污染的类切口手术：预防用抗菌药物的病历可参考外科抗生素外科抗生素预防用防用药原原则；严重污染或已有感染的类切口手术：按治疗性应用抗菌药物的原则进行评价。切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%可能病原体 .清洁A类(心胸血管手术，整形外科手术，神经外科手术)：金黄色葡萄球菌；凝固酶阴性；葡萄球菌，革兰阴性杆菌，假单胞菌.清洁污染A类(头颈手术)：金黄色葡萄球菌和口腔厌氧菌；D类(结肠直肠手术)：对于未经冲洗或口服预防的病人应在24小时内肠外使用抗生素，其抗菌谱应包括肠内需氧生物如大肠杆菌，克雷白菌，和肠内厌氧生物如脆弱类杆菌，产孢子梭状芽孢杆菌，梭杆菌，和奋森杆菌；E类(妇科手术)：可能病原体：革兰阴性杆菌，厌氧菌等预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢预防用抗生素的选择头孢二代（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的 杀菌活性（“平衡性”），特别适用于较复杂的手术预防氨基糖苷类有 耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术预防用药时机用药时机极为关键赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放失应在手术开始前2030min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC90）在手术室给药而不是在病房应召给药应用方法应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过34h，应给第二个剂量，必要时还可用第三次应用方法择期手术后无须继续使用抗生素手术后连续用药数次或数天不能进一步提高预防效果若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用一次或数次结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量预防用药易犯的错误时机不当时间太长选药不当 缺乏针对性 抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处抗菌药物应用存在主要问题：1、抗菌药物应用指针太松2、过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用3、对药物及细菌了解不足 抗菌活性、细菌耐药 抗菌谱 药代药数特征 毒副反应抗菌素不合理应用现象抗菌素不合理应用现象卫生部将加强对规范使用抗生素的行政干预卫生部将加强对规范使用抗生素的行政干预 为规范抗生素的使用，提高我国医院合理用药水平，卫生部将加强对抗生素使用的行政干预。用行政手段规范管理抗生素的使用，如对喹诺酮类药物的使用进行干预。目前，喹诺酮类药物用得过多过滥，要限制这类药物的使用范围，明确喹诺酮类药物在抗感染时，只用于泌尿和消化系统等。针对不合理用药，我们要进行分析和总结，使医院的合理用药水平得以明显提高。精品课件精品课件！精品课件精品课件！谢 谢!
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