全血细胞减少x

全血细胞减少全血细胞减少概概 念念全血细胞减少，临床也常称为全血象减少或三系减全血细胞减少，临床也常称为全血象减少或三系减少，指红细胞数量或血红蛋白含量、白细胞数量及少，指红细胞数量或血红蛋白含量、白细胞数量及血小板数量均低于正常；即血小板数量均低于正常；即RBC3.5(3.0)10RBC3.5(3.0)101212/L/L或或Hb110(100)g/LHb110(100)g/L、WBC4.010WBC4.0109 9/L/L（中性粒细胞（中性粒细胞1.5101.5109 9/L/L）、）、PLT10010PLT100109 9/L/L。是一种特殊的疾。是一种特殊的疾病状态。病状态。全血细胞减少全血细胞减少(pancytopenia,PCP)(pancytopenia,PCP)是一组高度异质是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现性疾病在某一侧面的共同表现,而非一独立的疾病。而非一独立的疾病。它主要见于造血系统疾病它主要见于造血系统疾病,但非造血系统疾病引起的但非造血系统疾病引起的PCPPCP临床并非少见临床并非少见,常被忽视常被忽视,易引起误诊。易引起误诊。全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍（包括骨髓增生减全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍（包括骨髓增生减低及骨髓无效造血）及外周消耗过多两大类。低及骨髓无效造血）及外周消耗过多两大类。来自造血组织以外的其他脏器非恶性肿瘤性疾病，包括来自造血组织以外的其他脏器非恶性肿瘤性疾病，包括肝脏、肾脏、结缔组织、类脂质贮存病以及内分泌疾肝脏、肾脏、结缔组织、类脂质贮存病以及内分泌疾病等都可以引起血液学改变。病等都可以引起血液学改变。病病 因因造血干细胞或微环境受损造血干细胞或微环境受损免疫缺陷紊乱致造血功能衰竭，如免疫缺陷紊乱致造血功能衰竭，如AAAA（再障）。（再障）。骨髓无效造血骨髓无效造血造血细胞分化、成熟障碍，凋亡增加，表现出病态造血，造血细胞分化、成熟障碍，凋亡增加，表现出病态造血，如如MDSMDS（骨髓增生异常综合征）。（骨髓增生异常综合征）。造血异常克隆抑制正常造血造血异常克隆抑制正常造血 恶性克隆增生，如恶性克隆增生，如ALAL（急性白血病）、（急性白血病）、MMMM（多发性骨（多发性骨髓瘤）。髓瘤）。病病 因因自身免疫异常自身免疫异常 PNH PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿）、（阵发性睡眠性血红蛋白尿）、IRPIRP（免疫相关性（免疫相关性全血细胞减少症）全血细胞减少症）某种原因破坏血细胞某种原因破坏血细胞 恶性组织细胞或巨噬细胞吞噬血细胞（恶组、噬血细恶性组织细胞或巨噬细胞吞噬血细胞（恶组、噬血细胞综合征）；脾肿大，功能亢进吞噬血细胞（脾亢）；胞综合征）；脾肿大，功能亢进吞噬血细胞（脾亢）；其它因素（肿瘤坏死因子释放、病毒或细菌毒素）其它因素（肿瘤坏死因子释放、病毒或细菌毒素）分分 类类血液系统疾病血液系统疾病恶性血液病恶性血液病 急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病、淋巴（肉）瘤细胞白血病、噬血细胞综合征、多发病、淋巴（肉）瘤细胞白血病、噬血细胞综合征、多发性骨髓瘤性骨髓瘤非恶性血液病非恶性血液病 再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性贫血、急性再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性贫血、急性造血功能停滞、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、造血功能停滞、阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓纤维化、脾功能亢进脾功能亢进分分 类类感染性疾病感染性疾病伤寒、结核、病毒、严重细菌感染伤寒、结核、病毒、严重细菌感染免疫因素免疫因素免疫相关性全血细胞减少症免疫相关性全血细胞减少症放射线损伤放射线损伤急性放射病急性放射病其它其它多器官功能衰竭（重症感染、中毒、严重创伤）、骨髓多器官功能衰竭（重症感染、中毒、严重创伤）、骨髓转移癌转移癌非造血系统疾病全血细胞减少的常见疾病非造血系统疾病全血细胞减少的常见疾病慢性肝病慢性肝病 慢性丙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎 慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化脾大伴脾亢肝硬化脾大伴脾亢结缔组织疾病结缔组织疾病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 干燥综合征干燥综合征 混混合合性结缔组织性结缔组织病病 系统性硬皮病系统性硬皮病恶性肿瘤恶性肿瘤 胃癌胃癌 前列腺癌前列腺癌 肝癌肝癌 卵巢癌卵巢癌 来源不明转移癌来源不明转移癌 免疫相关性血细胞减少免疫相关性血细胞减少非造血系统疾病全血细胞减少的常见疾病非造血系统疾病全血细胞减少的常见疾病感染感染 肺结核肺结核 败血症败血症 流行性出血热流行性出血热 伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒 真菌感染真菌感染 病原菌未明病原菌未明其他其他 肾功能衰竭肾功能衰竭 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 糖尿病糖尿病 药物中毒药物中毒 脾海绵状血管瘤脾海绵状血管瘤肝脏疾病肝脏疾病慢性肝病多为慢性丙型病毒性肝炎慢性肝病多为慢性丙型病毒性肝炎,多数为上世纪多数为上世纪9090年代输年代输血制品染病血制品染病,就诊时就诊时PCPPCP表现明显表现明显,半数已发展为肝硬化半数已发展为肝硬化,值得引起注意值得引起注意,在接诊在接诊PCPPCP患者时尤其勿忘询问输血史患者时尤其勿忘询问输血史,以免误诊。以免误诊。急慢性肝病引起急慢性肝病引起PCPPCP的机制可能有的机制可能有:肝炎病毒直接作用于骨髓造血干细胞肝炎病毒直接作用于骨髓造血干细胞,抑制、破坏造血细胞抑制、破坏造血细胞的增殖和分化的增殖和分化;肝脏不能对骨髓的毒性物质进行解毒肝脏不能对骨髓的毒性物质进行解毒,以致骨髓中毒以致骨髓中毒,阻碍阻碍了血细胞的生成了血细胞的生成;继发性的脾肿大可伴有脾功能亢进继发性的脾肿大可伴有脾功能亢进,脾脏对血细胞的破坏增脾脏对血细胞的破坏增加加;m肝肝脏脏不不能能提提供供造造血血所所需需的的营营养养成成分分（肝肝脏脏是是贮贮存存叶叶酸酸、维维生生素素及及铁铁的的场场所所，慢慢性性肝肝病病时时相相关关物物质质贮贮存存量量减减少少。维维生生素素B B 12 12 或或叶叶酸酸缺缺乏乏可可导导致致巨巨幼幼或或大大细细胞胞性性贫贫血血，其其特特点点是是骨骨髓髓呈呈现现典典型型的的“巨巨幼幼变变”,由由于于骨骨髓髓红红细细胞胞、粒粒细细胞胞和和巨巨核核细细胞胞三三系系细细胞胞及及上上皮皮细细胞胞均均可可受受累累,严严重重者者可可表表现现为为全全血血细胞减少）细胞减少）.结缔组织病结缔组织病免疫因素：免疫因素：抗红细胞抗体与对应抗原的存在抗红细胞抗体与对应抗原的存在,可引起红可引起红细胞减少细胞减少;抗核抗体、抗中性粒细胞抗体等致白细胞抗核抗体、抗中性粒细胞抗体等致白细胞破坏过多可引起白细胞减少破坏过多可引起白细胞减少;抗血小板抗体的存在和抗血小板抗体的存在和复杂的免疫复合物附着在血小板表面复杂的免疫复合物附着在血小板表面,使血小板破坏使血小板破坏是血小板减少的因素。是血小板减少的因素。非免疫性因素与蛋白代谢异常、失血及铁代谢异常有关非免疫性因素与蛋白代谢异常、失血及铁代谢异常有关肾脏疾病肾脏疾病红细胞生成素缺乏为主要原因，红细胞寿命缩短；红细胞生成素缺乏为主要原因，红细胞寿命缩短；出血；出血；患者血中有毒物质明显抑制血小板黏附功能、聚集功能患者血中有毒物质明显抑制血小板黏附功能、聚集功能及血小板第三因子活性；及血小板第三因子活性；红细胞无效生成；红细胞无效生成；由于血容量增多，使血液稀释及营养不良可引起铁、叶由于血容量增多，使血液稀释及营养不良可引起铁、叶酸、维生素酸、维生素B 12 B 12 缺乏，导致一系至全血细胞降低。缺乏，导致一系至全血细胞降低。恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤转移至骨髓侵占了正常造血组织肿瘤转移至骨髓侵占了正常造血组织;肿瘤细胞摄取了过多的营养物质引起营养性造血障碍肿瘤细胞摄取了过多的营养物质引起营养性造血障碍;某些肿瘤引起的失血也是造成贫血的一个原因某些肿瘤引起的失血也是造成贫血的一个原因;肿瘤引起的免疫功能紊乱可影响血细胞代谢肿瘤引起的免疫功能紊乱可影响血细胞代谢,缩短其生缩短其生存期。存期。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤m目目前前尚尚未未发发现现导导致致多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤发发病病的的明明确确病病因因，推推测其可能与以下因素有关。测其可能与以下因素有关。m环环境境：有有研研究究提提示示以以下下因因素素与与本本病病的的发发生生可可能能有有关关，如如放放射射性性暴暴露露（放放射射科科医医师师及及镭镭操操作作人人员员）、职职业业暴暴露露（农农业业、化化学学、冶冶金金、橡橡胶胶植植物物、纸纸浆浆及及造造纸纸工工作作人人员员、制制革革工工人人 ）以以及及接接触触甲甲醛醛、环环氧氧丙丙烷烷 、毛毛发发染染料料 、喷喷漆漆及及石石棉棉等等。但但其其与与骨骨髓髓瘤瘤发发病病间间的的相相关关性尚需进一步研究加以确定。性尚需进一步研究加以确定。当对中老年患者出现以下临床症状中的一种或多种表现时应当对中老年患者出现以下临床症状中的一种或多种表现时应考虑是否存在本病：考虑是否存在本病：1 1、骨骼破坏症状：持续不可解释的背痛伴体重减轻和骨质骨骼破坏症状：持续不可解释的背痛伴体重减轻和骨质疏松（尤其是男性和经前妇女），以及脊髓疏松（尤其是男性和经前妇女），以及脊髓/神经根压迫的神经根压迫的症状。症状。2 2、免疫力和免疫力和/或骨髓功能的下降：反复或持续的细菌感染，或骨髓功能的下降：反复或持续的细菌感染，典型的正色素性贫血，白细胞减少和典型的正色素性贫血，白细胞减少和/或血小板减少。或血小板减少。m3 3、持续血沉或血黏度增高。持续血沉或血黏度增高。m4 4、肾肾功功能能损损害害：出出现现泡泡沫沫尿尿，尿尿常常规规示示尿尿蛋蛋白白阳阳性性，肾功能检查发现尿素、肌酐等增高。肾功能检查发现尿素、肌酐等增高。m5 5、高钙血症。高钙血症。诊断诊断理论上，血常规检查结果符合三系减少的诊断标准即可理论上，血常规检查结果符合三系减少的诊断标准即可确定为全血细胞减少；确定为全血细胞减少；可由多种疾病引起可由多种疾病引起,其引起的临床症状其引起的临床症状,如贫血、乏力、如贫血、乏力、出血、感染等症状出血、感染等症状,往往难以鉴别；往往难以鉴别；该疾病状态主要在于该疾病状态主要在于病因病因的诊断即各种可能引起三系减的诊断即各种可能引起三系减少的疾病的鉴别诊断。少的疾病的鉴别诊断。注意点注意点病史、症状、体征病史、症状、体征 非血液系统表现：非血液系统表现：风湿性疾病（弥漫性结缔组织病）、风湿性疾病（弥漫性结缔组织病）、慢性肝病（脾亢）慢性肝病（脾亢）血液系统表现：血液系统表现：血血象象：注意观察数量与质量：注意观察数量与质量数量：数量：(红白素小粒淋网红白素小粒淋网)红细胞（红）、白细胞（白）、红细胞（红）、白细胞（白）、血红蛋白（素，血色素）、血红蛋白（素，血色素）、血小板（小）、粒细胞（粒）、血小板（小）、粒细胞（粒）、淋巴细胞（淋）、网织红细胞（网）淋巴细胞（淋）、网织红细胞（网）质量：红细胞形态学改变质量：红细胞形态学改变 白细胞形态白细胞形态贫血形态学改变（贫血形态学改变（MCVMCV、MCHMCH、MCHCMCHC）正细胞性、大细胞性、小细胞低色素性正细胞性、大细胞性、小细胞低色素性 骨髓细胞形态：骨髓细胞形态：增生程度、粒红比增生程度、粒红比红红系系细细胞胞：总总数数、原原始始细细胞胞数数、各各阶阶段段 细细胞胞比比例例、病态造血、病态造血、成熟红细胞形态成熟红细胞形态粒粒系系细细胞胞：总总数数、原原始始细细胞胞数数、各各阶阶段段细细胞胞比比例例、病态造血病态造血巨核细胞：数量、形态、小巨核细胞巨核细胞：数量、形态、小巨核细胞淋巴细胞数量、形态；单核细胞淋巴细胞数量、形态；单核细胞非造血细胞：网状细胞、浆细胞非造血细胞：网状细胞、浆细胞 肿瘤细胞等肿瘤细胞等铁染色检查：细胞内铁铁染色检查：细胞内铁 细胞外铁细胞外铁 骨髓细胞形态：骨髓细胞形态：骨髓活检骨髓活检造血组织比例、脂肪组织造血组织比例、脂肪组织造血细胞成分造血细胞成分不成熟细胞异常定位（不成熟细胞异常定位（ALIPALIP）网硬蛋白纤维染色网硬蛋白纤维染色肿瘤细胞肿瘤细胞PNHPNH血血清清学学检检查查：酸酸溶溶血血试试验验（HamHam试试验验）、蛇蛇毒毒因子溶血试验因子溶血试验Coombs Coombs 试验、骨髓细胞试验、骨髓细胞Coombs Coombs 试验试验 流式细胞术细胞表面标志流式细胞术细胞表面标志细胞遗传学检查：染色体检查细胞遗传学检查：染色体检查其他检查：其他检查：血清免疫学检查（风湿性疾病相关检查）血清免疫学检查（风湿性疾病相关检查）影像学检查影像学检查 电子内镜检查电子内镜检查