伤寒与副伤寒-1

伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒 伤寒（伤寒（Typhoidfever）n典型病例典型病例:李某李某,男男,23岁岁.发热发热.头痛头痛.腹胀腹胀5天天于于2003年年6月月16日以日以“发热原因待查发热原因待查”收入院收入院伤寒和副伤寒的概念伤寒和副伤寒的概念n n伤寒是由伤寒杆菌（伤寒是由伤寒杆菌（伤寒是由伤寒杆菌（伤寒是由伤寒杆菌（salmonella typhisalmonella typhisalmonella typhisalmonella typhi）感染引起的一种急）感染引起的一种急）感染引起的一种急）感染引起的一种急性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病性肠道传染病，属于我国法定的乙类传染病n n临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、临床特征：持续发热、全身中毒症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔肝脾肿大、白细胞减少；主要并发症有肠出血、肠穿孔n n副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（副伤寒由副伤寒杆菌甲、乙或丙（salmonella paratyphi Asalmonella paratyphi Asalmonella paratyphi Asalmonella paratyphi A、B or CB or CB or CB or C）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临）感染引起，在流行病学、发病机理、病理解剖、临床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同床表现、诊断、治疗、预防等方面均与伤寒基本相同100年前临沂伤寒流行年前临沂伤寒流行n 112 112年前，年前，3030岁的瑞典安娜岁的瑞典安娜拉森女拉森女士，不远万里来到当时沂州府一个传教站士，不远万里来到当时沂州府一个传教站做医生。不幸的是，安娜做医生。不幸的是，安娜拉森女士在拉森女士在18971897年下半年感染了伤寒，并在当年圣诞年下半年感染了伤寒，并在当年圣诞节前去世，她的遗体就葬于当时的沂州府节前去世，她的遗体就葬于当时的沂州府基督教墓地。她的遗物被送回了瑞典老家，基督教墓地。她的遗物被送回了瑞典老家，其中包括她拍摄的一批照片。其中包括她拍摄的一批照片。2003年临沂的副伤寒流行年临沂的副伤寒流行n2003年年5月，正值全国防非典关键时刻，我校月，正值全国防非典关键时刻，我校发现了副伤寒的流行。发现了副伤寒的流行。n数十名学生发病。数十名学生发病。n细菌培养副伤寒菌阳性。细菌培养副伤寒菌阳性。n用头孢抗生素类和奎诺酮类药物治疗有效。用头孢抗生素类和奎诺酮类药物治疗有效。n接种三联菌苗和把住接种三联菌苗和把住“病从口入关病从口入关”预防此预防此病有效。病有效。一、病原学一、病原学n伤寒杆菌属沙门菌属（伤寒杆菌属沙门菌属（Salmonella）中）中的的D族，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有族，革兰阴性杆菌，无荚膜、芽胞，有鞭毛。在普通培养基上能生长，在含胆汁培鞭毛。在普通培养基上能生长，在含胆汁培养基上生长良好。伤寒杆菌在水中能存活养基上生长良好。伤寒杆菌在水中能存活23周，在粪中可生存周，在粪中可生存12个月，在牛奶中尚个月，在牛奶中尚能繁殖。对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较能繁殖。对光、热、干燥及消毒剂抵抗力较弱，加热至弱，加热至60.经经30分钟或煮沸立即灭活。分钟或煮沸立即灭活。一、病原学一、病原学n伤寒杆菌属于沙门菌属D群，副伤寒甲、乙、丙分别属于沙门菌属A、B、C群n革兰染色阴性，呈短杆状，长13.5m，宽0.50.8m。周身鞭毛，运动活跃，不产生芽胞，无荚膜周身鞭毛（）负染，*22500伤寒杆菌伤寒杆菌n有菌体抗原有菌体抗原“O”、鞭毛、鞭毛“H”抗原和抗原和表面表面“Vi”抗原，三种抗原都能产生相应抗原，三种抗原都能产生相应抗体，用已知抗体，用已知“O”抗原和抗原和“H”抗原，可抗原，可测定病人血清中的测定病人血清中的“O”和和“H”抗体，有抗体，有助于临床诊断。助于临床诊断。n伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可伤寒杆菌不产生外毒素，菌体裂解可释放出内毒素，是致病的主要因素。释放出内毒素，是致病的主要因素。伤寒杆菌在培养皿伤寒杆菌在培养皿伤寒杆菌二、二、流行病学流行病学n伤寒在世界各地均有发生，以热带和伤寒在世界各地均有发生，以热带和亚热带多见，在发展中国家仍有地区性亚热带多见，在发展中国家仍有地区性或爆发流行，我国伤寒已显著减少，但或爆发流行，我国伤寒已显著减少，但仍有散发病例，少数地区仍有爆发流行。仍有散发病例，少数地区仍有爆发流行。1.传染源传染源n病人和带菌者。病人从潜伏期末即可病人和带菌者。病人从潜伏期末即可排菌，病程排菌，病程24周内传染性最强，部分患周内传染性最强，部分患者在恢复期仍继续排菌。排菌者在恢复期仍继续排菌。排菌3个月以上个月以上者称慢性带菌者，个别病例可带菌数年甚者称慢性带菌者，个别病例可带菌数年甚至终身，慢性带菌者则成为引起本病不断至终身，慢性带菌者则成为引起本病不断传播或流行的重要传染源。传播或流行的重要传染源。2.传播途径传播途径伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活伤寒杆菌通过污染水、食物或日常生活接触以及苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是接触以及苍蝇和蟑螂传播。水源受污染是传播本病的重要途径。食物受污染亦可引传播本病的重要途径。食物受污染亦可引起流行。起流行。3.易感人群易感人群人对伤寒普遍易感，病后可获得人对伤寒普遍易感，病后可获得持久的免疫力，预防接种亦可获得一持久的免疫力，预防接种亦可获得一定的免疫力，伤寒、副伤寒之间无交定的免疫力，伤寒、副伤寒之间无交叉免疫能力。叉免疫能力。流行特征流行特征n地区性：多见于热带、亚热带n季节性：终年可见，夏秋季最多n流行形式：散发性：多由于与轻型病人或慢性带菌者经常接触而引起 流行性：多见于水型或食物型某灾区发生伤寒流行某灾区发生伤寒流行美国伤寒流行美国伤寒流行伤寒杆菌在伤寒杆菌在1880年被发现，在年被发现，在1906年以前，根据统计，仅美国每年就有年以前，根据统计，仅美国每年就有2.5万人死于该病。玛丽万人死于该病。玛丽梅隆曾得过伤寒病，梅隆曾得过伤寒病，但随后很快就恢复了健康。但是一件但随后很快就恢复了健康。但是一件“怪事怪事”发生了，她到哪家给人做饭，哪发生了，她到哪家给人做饭，哪家就有人被查出得了伤寒病，在家就有人被查出得了伤寒病，在10年期年期间她换了间她换了8个东家，被她传染而得病的人个东家，被她传染而得病的人达到达到50多人，也有记载称有多人，也有记载称有200多人。多人。伤寒玛丽的悲惨境遇伤寒玛丽的悲惨境遇n被称为被称为“伤寒玛丽伤寒玛丽”的玛丽的玛丽梅隆梅隆,这位爱这位爱尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在尔兰厨娘和许多爱尔兰人一样在15岁时移居到岁时移居到美国寻找幸福生活，她美国寻找幸福生活，她在纽约找到了一份厨师在纽约找到了一份厨师的工作。这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于的工作。这位因伤寒杆菌而出名的女士，生于1869年年9月月23日，在当时医学非常不发达的日，在当时医学非常不发达的20世纪初，玛丽世纪初，玛丽梅隆一直梅隆一直“健健康康健健康康”地生活。地生活。以后她作为传染源引起以后她作为传染源引起100余人发病伤寒余人发病伤寒n 玛丽玛丽梅隆被判监禁梅隆被判监禁n 纽约市卫生官员最终纽约市卫生官员最终查出是由这位厨娘传播的查出是由这位厨娘传播的伤寒病后，就以危害公共伤寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了玛丽，最健康罪而逮捕了玛丽，最终玛丽终玛丽梅隆被判监禁，梅隆被判监禁，被隔离在一个孤岛上长达被隔离在一个孤岛上长达20多年，直到她在多年，直到她在65岁时岁时得中风死去。得中风死去。临沂的伤寒安娜临沂的伤寒安娜拉森女士拉森女士n 临沂日报临沂日报5 5月月1919日讯日讯:100:100多年前，一位瑞多年前，一位瑞典女士来到当时的沂州府（现在的临沂），典女士来到当时的沂州府（现在的临沂），在一个传教站当医生，工作之余用相机记录在一个传教站当医生，工作之余用相机记录下了当时沂州府的景观。下了当时沂州府的景观。5 5月月1818日，瑞典友人日，瑞典友人将这部分珍贵的照片捐赠给临沂。这些照片将这部分珍贵的照片捐赠给临沂。这些照片对研究当时临沂城的历史文化提供了直观的对研究当时临沂城的历史文化提供了直观的依据，同时也是中瑞文化交流和友谊的见证。依据，同时也是中瑞文化交流和友谊的见证。三、发病机制与病理三、发病机制与病理n伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，一般可被胃酸杀灭。若入侵的病菌较多，或胃一般可被胃酸杀灭。若入侵的病菌较多，或胃酸缺乏时，在碱性环境伤寒杆菌侵入肠粘膜，酸缺乏时，在碱性环境伤寒杆菌侵入肠粘膜，经淋巴管进入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结进经淋巴管进入肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结进行繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌行繁殖，再由胸导管进入血流，引起第一次菌血症。此阶段即潜伏期，患者可无症状。血症。此阶段即潜伏期，患者可无症状。按照致病过程，可以分为4个阶段 第一阶段：第一阶段：细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结n第第二二阶阶段段：细细菌菌在在局局部部大大量量繁繁殖殖后后，随随淋淋巴巴液液经经胸胸导导管管进进入入血血液液（第第一一次次菌菌血血症症bacteremiabacteremia），扩扩散散到到肝肝、脾脾、骨骨髓髓、胆胆囊囊等等到到部位大量繁殖部位大量繁殖n第第三三阶阶段段：经经大大量量繁繁殖殖的的细细菌菌再再次次进进入入血血流流，引引起起第第二二次次严严重重菌菌血症，释放内毒素（血症，释放内毒素（endotoxinendotoxin），导致临床发病并逐渐加重），导致临床发病并逐渐加重n第四阶段：第四阶段：恢复阶段恢复阶段伤寒病理变化伤寒病理变化n第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样突第一周，淋巴组织增生、肿胀呈钮扣样突起。起。n第二周肿大的淋巴组织坏死。第二周肿大的淋巴组织坏死。n第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。第三周坏死组织开始脱落，形成溃疡。n第四周溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。第四周溃疡逐渐愈合，无疤痕形成。伤寒细胞（伤寒细胞（typhoid celltyphoid cell）巨噬细胞胞质内可见吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变伤寒肉芽肿伤寒肉芽肿(typhoid granuloma)(typhoid granuloma)伤寒细胞聚集成团，形成的小结节称伤寒小结，也叫伤寒肉芽肿病理第一期：髓样肿胀期病理第一期：髓样肿胀期发病第一周，回肠下段淋巴组织明显肿胀，凸出于粘膜表面，色灰红，质软。其中以集合淋巴小结肿胀最为突出。病理第二期：坏死期病理第二期：坏死期发病第二周，肿胀的淋巴组织在中心部发生灶性坏死，逐步融合扩大，累及粘膜表层。病理第三期：溃疡期病理第三期：溃疡期发病第三周，坏死组织逐渐崩解脱落、形成溃疡。溃疡边缘稍隆起，底部高低不平。溃疡深及粘膜下层，严重者可深达肌层及浆膜层，甚至穿孔，如侵及小动脉，可引起严重出血。病理第四期：愈合期：病理第四期：愈合期：相当于发病后的第四周。溃疡面坏死组织已完全脱落干净，并长出肉芽组织将溃疡填平，然后由溃疡边缘的上皮再生覆盖而愈合 伤寒病理变化伤寒病理变化n脾肿大显著，包膜紧张，质软。脾肿大显著，包膜紧张，质软。n肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性肝脏亦肿大，镜下可见肝细胞混浊肿胀、变性和坏死。和坏死。n肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋肾活检组织作免疫荧光检测可发现有免疫球蛋白白IgG、IgM及补体及补体沉着，肾小球还有沉着，肾小球还有Vi抗原沉抗原沉着，肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。着，肾脏病变可能与免疫复合物沉着有关。n胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者胆囊内可有伤寒杆菌，形成慢性胆囊炎，患者成为慢性带菌者，在流行病学上有重要意义。成为慢性带菌者，在流行病学上有重要意义。伤寒病理伤寒病理四、临床表现四、临床表现1n潜伏期潜伏期723日，一般日，一般1014日。临床表现日。临床表现轻重不一，典型病例通常可分为下列轻重不一，典型病例通常可分为下列4期：期：1.初期（增剧期）初期（增剧期）病程第病程第0周。起病较缓周。起病较缓慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，慢，发热是最早出现的症状，常伴有全身不适，全身乏力，咽痛与咳嗽等。食欲减退，体温逐渐全身乏力，咽痛与咳嗽等。食欲减退，体温逐渐上升，于上升，于57天内，体温可达天内，体温可达3940，病情逐，病情逐渐加重，初发热时常有畏寒但少寒战，退热时不渐加重，初发热时常有畏寒但少寒战，退热时不出汗或很少出汗。出汗或很少出汗。临床表现临床表现2n2.极期极期相当病程第相当病程第23周，临床上呈典周，临床上呈典型的伤寒表现，常出现并发症。型的伤寒表现，常出现并发症。（1）高热：热持续不退，呈稽留热型，少数）高热：热持续不退，呈稽留热型，少数呈弛张热或不规则热型，持续呈弛张热或不规则热型，持续1014天。天。（2）消化系统症状食欲不振较前更为明显，腹）消化系统症状食欲不振较前更为明显，腹部不适或腹胀、便秘或腹泻，右下腹可有轻度压部不适或腹胀、便秘或腹泻，右下腹可有轻度压痛。痛。伤寒极期伤寒极期n（3）神经系统症神志恍惚，反应迟钝，）神经系统症神志恍惚，反应迟钝，表情淡漠，听力减退，重者胡言乱语，表情淡漠，听力减退，重者胡言乱语，谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。膜炎）。n上述症状的轻重与病情轻重成正比。上述症状的轻重与病情轻重成正比。是由于伤寒杆菌内毒素作用于中枢神经是由于伤寒杆菌内毒素作用于中枢神经系统所致，常随体温下降而逐渐恢复。系统所致，常随体温下降而逐渐恢复。临床表现临床表现3（4）循环系统症状：可有相对缓脉或有循环系统症状：可有相对缓脉或有时出现重脉，但并发中毒性心肌炎时，脉搏时出现重脉，但并发中毒性心肌炎时，脉搏可反而加快。可反而加快。（5）肝脾肿大：病程第肝脾肿大：病程第6天开始，在左天开始，在左季肋下可触及脾脏，质软或具有压痛。少数季肋下可触及脾脏，质软或具有压痛。少数患者（患者（30%40%）肝脏亦肿大，重者出现）肝脏亦肿大，重者出现黄疸，肝功能改变，提示有中毒性肝炎存在。黄疸，肝功能改变，提示有中毒性肝炎存在。伤寒玫瑰疹伤寒玫瑰疹（6）皮疹：部分患者在病程皮疹：部分患者在病程714天，天，皮肤出现淡红色小斑丘疹（称玫瑰疹），皮肤出现淡红色小斑丘疹（称玫瑰疹），直径约直径约24mm，压之退色，数目多在，压之退色，数目多在610个，分批出现，分布于胸腹部或背个，分批出现，分布于胸腹部或背部，多在部，多在23天内消失。天内消失。伤寒的玫瑰疹伤寒的玫瑰疹Typhoid fever.Rose spots,small maculopapular erythematous lesions usually seen on the abdomen.伤寒玫瑰疹临床表现临床表现4 3.3.缓解期缓解期相当于病程第相当于病程第4 4周。人体对伤周。人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动，并开寒杆菌的抵抗力逐渐增强，体温出现波动，并开始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，本期内始下降，食欲逐渐好转，腹胀逐渐消失，本期内有肠出血或肠穿孔的危险，需要特别提高警惕，有肠出血或肠穿孔的危险，需要特别提高警惕，对饮食与活动要适当限制。对饮食与活动要适当限制。4.4.恢复期恢复期相当于病程第相当于病程第5 5周。体温恢周。体温恢复正常，食欲好转，一般在一个月左右恢复健康。复正常，食欲好转，一般在一个月左右恢复健康。伤寒病程图伤寒病程图临床类型临床类型1.轻型轻型发热发热38左右，全身中毒症状左右，全身中毒症状轻，病程较短，轻，病程较短，12周内可恢复健康。周内可恢复健康。2.普通型普通型具有上述初期，极期、缓解期、具有上述初期，极期、缓解期、恢复期等典型的临床经过。恢复期等典型的临床经过。3.迁延型迁延型起病初期表现与普通型相同，起病初期表现与普通型相同，热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。热型呈弛张热或间歇热，肝脾肿大显著。伤寒类型伤寒类型n4.逍遥型逍遥型毒血症状轻或不明显，患者常照常生活和工作而未察觉，部分患者以肠出血或肠穿孔为首发症状。5.暴发型暴发型起病急，病情重，可出现过高热或体温不升，常并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、DIC等，如能早期诊断并积极抢救，仍可治愈。复发复发n少数患者退热。少数患者退热。13周后，临床症周后，临床症状再度出现，与初次发病相似，血培养状再度出现，与初次发病相似，血培养阳性，称为复发。阳性，称为复发。n可能由于治疗不彻底，机体抵抗力可能由于治疗不彻底，机体抵抗力下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤下降，潜伏在病灶中或巨噬细胞内的伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流的缘故。再燃再燃n发病发病23周前后，当体温波动下降，周前后，当体温波动下降，但未达正常时，热度又忽然上升，持续但未达正常时，热度又忽然上升，持续57天后才正常，血培养阳性，称再燃。天后才正常，血培养阳性，称再燃。n再燃时症状加重，可能与菌血症尚未被再燃时症状加重，可能与菌血症尚未被完全控制有关。完全控制有关。n六、六、并发症并发症1.肠出血：为最常见的并发症；肠出血：为最常见的并发症；2.肠穿孔：为最严重并发症，占肠穿孔：为最严重并发症，占3%4%；。；。3.中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：见于严重毒血症者，见于严重毒血症者，4.支气管炎或支气管肺炎支气管炎或支气管肺炎5.中毒性肝炎中毒性肝炎6.溶血尿毒素综合征溶血尿毒素综合征7.急性胆囊炎、中毒性脑病、血栓性静脉急性胆囊炎、中毒性脑病、血栓性静脉炎炎、肾盂肾炎等七、七、实验室检查实验室检查1.常规检查常规检查（1）血象：白细胞计数减少，一般在（）血象：白细胞计数减少，一般在（35）109/L之间，重者减少更为显著。之间，重者减少更为显著。（2）尿：病程第）尿：病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少周开始可有轻度蛋白尿或少量管型。量管型。（3）粪：在肠出血时有便血或隐血试验阳性。）粪：在肠出血时有便血或隐血试验阳性。实验室检查实验室检查22.血清学检查血清学检查（1）肥达（）肥达（Widal）反应：应用伤寒杆菌）反应：应用伤寒杆菌菌体抗原菌体抗原“O”、鞭毛抗原、鞭毛抗原“H”，副伤寒甲鞭，副伤寒甲鞭毛抗原毛抗原“A”、副伤寒乙鞭毛抗原、副伤寒乙鞭毛抗原“B”、副伤、副伤寒丙鞭毛抗原寒丙鞭毛抗原“C.”等等5种抗原，用凝集法测种抗原，用凝集法测定病人血清中各种相应抗体的凝集效价，具有定病人血清中各种相应抗体的凝集效价，具有辅助诊断的价值。辅助诊断的价值。实验室检查实验室检查3（2）对流免疫法检测抗体：对流免疫法检测抗体：（3）协同凝集试验：协同凝集试验：（4）酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISA）：）：（5）Vi抗体检测：其效价抗体检测：其效价1:32以上即有诊断以上即有诊断意义。通常仅用于慢性带菌者的调查。意义。通常仅用于慢性带菌者的调查。实验室检查实验室检查43.细菌学检查细菌学检查（1）血培养：是确诊伤寒的手段，病程）血培养：是确诊伤寒的手段，病程1周阳周阳性率最高达性率最高达80%90%。（2）骨髓培养：由于骨髓中的巨噬细胞摄取骨髓培养：由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血为高。病原体较多，故阳性率较血为高。细菌培养细菌培养n（3）粪培养：病程第粪培养：病程第34周阳性率周阳性率最高，可达最高，可达80%。（4）尿培养：早期常为阴性，病程尿培养：早期常为阴性，病程34周阳性率约周阳性率约25%。（5）十二指肠引流胆汁：可发现带十二指肠引流胆汁：可发现带菌者。菌者。八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断（1）流行病学资料：流行病学资料：注意当地伤寒流行情况、流行季节，患者注意当地伤寒流行情况、流行季节，患者以往有无伤寒史、有无伤寒菌苗接种史、有无以往有无伤寒史、有无伤寒菌苗接种史、有无与伤寒患者密切接角史。与伤寒患者密切接角史。诊断诊断n（2）临床表现：临床表现：n不明原因发热不明原因发热12周以上，伴有全周以上，伴有全身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便身中毒症状，如反应迟钝、腹胀、大便秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，秘结或腹泻；出现相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大或肝脾肿大等。如出现肠出血或脾肿大或肝脾肿大等。如出现肠出血或肠穿孔，对诊断更有价值。应该注意不肠穿孔，对诊断更有价值。应该注意不典型的临床表现，以免误诊。典型的临床表现，以免误诊。诊断诊断（3）实验室检查：）实验室检查：白细胞减少，分类以淋巴细胞相对增白细胞减少，分类以淋巴细胞相对增加，而酸性细胞减少或消失，血清学试加，而酸性细胞减少或消失，血清学试验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗验肥达反应阳性，对流免疫电泳检测抗体或伤寒杆菌抗原阳性。体或伤寒杆菌抗原阳性。鉴别诊断鉴别诊断1（1）病毒感染：伤寒病程病毒感染：伤寒病程1周内，要与病周内，要与病毒感染，包括上呼吸道或肠道病毒感染。毒感染，包括上呼吸道或肠道病毒感染。（2）疟疾：体温波动大，发热前有畏寒或疟疾：体温波动大，发热前有畏寒或寒战，随之发热，热退时大汗，脾肿大明显，寒战，随之发热，热退时大汗，脾肿大明显，贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫。早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆。虫。早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆。鉴别诊断鉴别诊断2（3）败血症：部分革兰阴性败血症的白细）败血症：部分革兰阴性败血症的白细胞计数不高，可与伤寒混淆。胞计数不高，可与伤寒混淆。（4）血行播散性结核病：发热不规则，脉）血行播散性结核病：发热不规则，脉快、盗汗、呼吸急促、发绀等。结核菌素试验快、盗汗、呼吸急促、发绀等。结核菌素试验阳性。阳性。X线胸片，可见肺部粟粒状播散性结核线胸片，可见肺部粟粒状播散性结核病灶。病灶。鉴别诊断鉴别诊断3（5）流行性斑疹伤寒：流行性斑疹伤寒：多见于冬春季，卫生条件差者，病人有被多见于冬春季，卫生条件差者，病人有被虱叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜虱叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜充血和狂躁等神经系统症状，病程充血和狂躁等神经系统症状，病程35天出现天出现皮疹，数量多、分布广、色暗红、压之不退色，皮疹，数量多、分布广、色暗红、压之不退色，退疹后有色素沉着。血白细胞可正常。外斐退疹后有色素沉着。血白细胞可正常。外斐（Weil一一Felix）反应阳性。）反应阳性。鉴别诊断鉴别诊断4（6）恶性组织细胞病：恶性组织细胞病：有不规则发热，进行性贫血和出血，肝有不规则发热，进行性贫血和出血，肝脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，周脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，周围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率积分明显低于正常或阴性。）阳性率积分明显低于正常或阴性。骨髓可发现恶性组织细胞。骨髓可发现恶性组织细胞。八、治疗八、治疗1.一般治疗一般治疗（1）隔离与休息：病人入院后即按肠道传）隔离与休息：病人入院后即按肠道传染病隔离，对其排泄物应进行彻底消毒，临染病隔离，对其排泄物应进行彻底消毒，临床症状消失后每隔床症状消失后每隔57天粪便培养，连续天粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。次阴性可解除隔离。一般治疗一般治疗n（2）护理：）护理：n随时观察体温、脉搏和血压的变化，重随时观察体温、脉搏和血压的变化，重症患者应加强口腔护理，保持皮肤清洁与定症患者应加强口腔护理，保持皮肤清洁与定期更换体位，防止褥疮与肺部感染。多进水期更换体位，防止褥疮与肺部感染。多进水份，必要时静脉输液，以维持足够热量和水、份，必要时静脉输液，以维持足够热量和水、电解质平衡。电解质平衡。饮食和对症处理饮食和对症处理（3）饮食：应给高热量、高营养、易消饮食：应给高热量、高营养、易消化食物。在发热期间，宜用流质或细软无渣化食物。在发热期间，宜用流质或细软无渣饮食。恢复期病人，更忌吃质坚渣多不易消饮食。恢复期病人，更忌吃质坚渣多不易消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔。化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔。（4）对症处理：高热时可用物理降温，对症处理：高热时可用物理降温，如头部放冰袋或醇浴。如头部放冰袋或醇浴。治疗治疗22.病原治疗病原治疗（1）喹诺酮类）喹诺酮类:氧氟沙星等氧氟沙星等.复方磺胺复方磺胺甲唑（甲唑（SMZ-TMP）常用：左氧氟沙星）常用：左氧氟沙星0.2ivdripbid（2）头孢菌素类）头孢菌素类:头孢他啶等。头孢他啶等。常用头孢他定常用头孢他定2.0加生理盐水加生理盐水100mlivdripbid连用连用10-14天。天。治疗治疗3（3）阿莫西林：其疗效不如氯霉素，阿莫西林：其疗效不如氯霉素，可用于不能用氯霉素的患者。用法成人可用于不能用氯霉素的患者。用法成人每日每日26G，分，分34次口服，疗程次口服，疗程23周，副作用主要是皮疹，对青霉素过敏周，副作用主要是皮疹，对青霉素过敏者忌用。者忌用。（4）氯霉素等氯霉素等.治疗治疗43.并发症治疗并发症治疗（1）肠出血：严格卧床休息，大出血者肠出血：严格卧床休息，大出血者暂停饮食与不必要的口服药。可适当应用镇静暂停饮食与不必要的口服药。可适当应用镇静剂，如地西泮等。同时可使用一般止血剂，出剂，如地西泮等。同时可使用一般止血剂，出血量多者可加用脑垂体后叶素血量多者可加用脑垂体后叶素1020u加入加入10%葡萄糖葡萄糖500毫升内作静脉滴注。注意观察毫升内作静脉滴注。注意观察脉搏、血压及便血情况。适量输入新鲜全血。脉搏、血压及便血情况。适量输入新鲜全血。大量出血经积极治疗无效者，可考虑手术治疗。大量出血经积极治疗无效者，可考虑手术治疗。肠穿孔治疗肠穿孔治疗（2）肠穿孔：肠穿孔：禁食，插鼻饲管进行胃肠减压，静脉禁食，插鼻饲管进行胃肠减压，静脉补充液体，保证热量供给和水电解质平衡。补充液体，保证热量供给和水电解质平衡。继续使用抗菌药特别是抗革兰阴性菌的抗继续使用抗菌药特别是抗革兰阴性菌的抗菌药，以控制腹膜炎，根据情况考虑手术菌药，以控制腹膜炎，根据情况考虑手术治疗。治疗。并发症治疗并发症治疗（3）支气管炎或支气管肺炎：儿童和老年人支气管炎或支气管肺炎：儿童和老年人多见，患者咳嗽，肺部听诊有干湿性音。多见，患者咳嗽，肺部听诊有干湿性音。（4）中毒性心肌炎：绝对卧床休息，烦躁者中毒性心肌炎：绝对卧床休息，烦躁者可给镇静剂。注意输液量和速度，使用维生素可给镇静剂。注意输液量和速度，使用维生素B1100mg肌注，每日肌注，每日1次。必要时应用肾上腺皮质次。必要时应用肾上腺皮质激素。如心功能不全者，可慎用小剂量洋地黄剂。激素。如心功能不全者，可慎用小剂量洋地黄剂。（5）中毒性肝炎：保肝降酶。中毒性肝炎：保肝降酶。慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗4.慢性带菌者的治疗慢性带菌者的治疗n应用氨苄西林治疗效果较好，特别是应用氨苄西林治疗效果较好，特别是静脉注射后的氨苄西林在胆汁和胆囊内的静脉注射后的氨苄西林在胆汁和胆囊内的药物浓度高，可提高疗效。药物浓度高，可提高疗效。n或用氟哌酸，每日或用氟哌酸，每日23次，每次次，每次0.4g，连服，连服4周，对根除慢性带菌者，取得较好周，对根除慢性带菌者，取得较好的疗效。合并胆囊炎、胆石症者应进行手的疗效。合并胆囊炎、胆石症者应进行手术治疗。术治疗。中医中药中医中药 中医在防大疫上，也屡中医在防大疫上，也屡建奇功。东汉建安年间伤建奇功。东汉建安年间伤寒病大流行，张仲景提出寒病大流行，张仲景提出伤寒论，有效制止了伤寒伤寒论，有效制止了伤寒传播。明代末多次大疫，传播。明代末多次大疫，吴又可的温病论和叶天士吴又可的温病论和叶天士的的“卫气营血卫气营血”辨证，形辨证，形成和完善了温病学说，中成和完善了温病学说，中华民族在制服传染病上又华民族在制服传染病上又进了一大步。进了一大步。九、预防九、预防1.控制传染源控制传染源患者应及早隔离治疗，体温正常患者应及早隔离治疗，体温正常15日日后大便连续培养后大便连续培养2次阴性方可解除隔离。次阴性方可解除隔离。人的排泄物（大小便）。用具、衣服人的排泄物（大小便）。用具、衣服等应进行严格消毒。重点检查饮食行业人等应进行严格消毒。重点检查饮食行业人员，及时发现带菌者并给予治疗。员，及时发现带菌者并给予治疗。预防预防22.切断传播途径切断传播途径切断传播途径是切断传播途径是预防消化道传染病的关键措施。应大力预防消化道传染病的关键措施。应大力做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工做好卫生宣传工作，作好饮水的消毒工作，对食品卫生进行严格的检查和管理。作，对食品卫生进行严格的检查和管理。消灭苍蝇、蟑榔。教育群众养成饭前便消灭苍蝇、蟑榔。教育群众养成饭前便后洗手的卫生习惯。后洗手的卫生习惯。预防预防33.提高人群免疫力提高人群免疫力定期对易感定期对易感人群进行预防接种。通常用伤寒，副人群进行预防接种。通常用伤寒，副伤寒甲、乙三联疫苗，成人每周伤寒甲、乙三联疫苗，成人每周1次，次，连续连续3次，分别以次，分别以0.5ml、1.0ml、1.0ml作皮下注射。儿童酌减，必须在作皮下注射。儿童酌减，必须在夏季之前完成。夏季之前完成。伤寒菌苗伤寒菌苗