骨筋膜室综合征的护理2

骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征姜萍姜萍CompanyLogo概述概述骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome,OCS）是骨、骨是骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的的肌肉肌肉与与神经神经等软等软组织组织因急性缺血而因急性缺血而发生发生的一系列早期症候群。此类疾病发生于壮的一系列早期症候群。此类疾病发生于壮劳力，且最多见于前臂和小腿。劳力，且最多见于前臂和小腿。CompanyLogo概述概述骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。前臂和小腿都是由双根骨、和神经通过。前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成筋膜室，结骨间膜、肌间隔和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。发生。CompanyLogo骨筋膜室综合征的发生骨筋膜室综合征的发生？v骨筋膜室是一个封闭的腔室，不能扩张。外伤后由于骨折骨筋膜室是一个封闭的腔室，不能扩张。外伤后由于骨折出血血肿形成及肌肉肿胀，腔室内压力急骤增高，压迫肌出血血肿形成及肌肉肿胀，腔室内压力急骤增高，压迫肌肉、神经组织的毛细血管，造成组织缺血、坏死。肢体的肉、神经组织的毛细血管，造成组织缺血、坏死。肢体的主要动、静脉损伤将导致远端肌肉、神经缺血，组织渗出主要动、静脉损伤将导致远端肌肉、神经缺血，组织渗出增多，也会造成骨筋膜室内压力增高。肢体长时间受压同增多，也会造成骨筋膜室内压力增高。肢体长时间受压同样会使肌肉缺血，肌肉肿胀，成为骨筋膜室的又一个原因。样会使肌肉缺血，肌肉肿胀，成为骨筋膜室的又一个原因。骨筋膜室综合征一旦发生会进行性加重。由于腔室内压力骨筋膜室综合征一旦发生会进行性加重。由于腔室内压力增高导致肌肉缺血、缺氧，肌肉渗出增加。肌肉肿胀进一增高导致肌肉缺血、缺氧，肌肉渗出增加。肌肉肿胀进一步加重会增加腔室内的压力，从而形成恶性循环。这是骨步加重会增加腔室内的压力，从而形成恶性循环。这是骨筋膜室综合征发生、发展的特征。筋膜室综合征发生、发展的特征。v具临床报道：桡动脉穿刺也可并发骨筋膜室综合征具临床报道：桡动脉穿刺也可并发骨筋膜室综合征。CompanyLogo 骨筋膜室综合征发展较快，一般在受伤骨筋膜室综合征发展较快，一般在受伤2424小时内出现。小时内出现。主要表现是：疼痛：创伤后肢体持续剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状。至晚期，感觉消失，可无疼痛。活动障碍。缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限。感觉障碍。因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失。被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据。肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛。血管搏动减弱或消失。骨筋膜室内测压压力增高。临床表现临床表现CompanyLogo诊断断vOCS的早期诊断的早期诊断v疼痛：局部疼痛是本综合征的最早且是唯一的主诉，疼痛：局部疼痛是本综合征的最早且是唯一的主诉，但往往易被误认为是原发性损伤所致疼痛。但往往易被误认为是原发性损伤所致疼痛。OCS疼痛的性疼痛的性质为患肢深部广泛的、质为患肢深部广泛的、剧烈的、进行性的灼痛。剧烈的、进行性的灼痛。v感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症感觉异常：神经对缺血最为敏感，且感觉纤维出现症状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟状最早，表现为受累神经支配区域感觉的麻木、过敏或迟钝。尤其是两点辨别觉的消失及触觉的异常，对早期诊断钝。尤其是两点辨别觉的消失及触觉的异常，对早期诊断最有意义。最有意义。v受累肌肉肌力减退，被动牵拉实验阳性，这既是诊断受累肌肉肌力减退，被动牵拉实验阳性，这既是诊断的重要依据，又是定位标准。的重要依据，又是定位标准。v患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处患肢明显肿胀，张力高，甚至出现张力性水疱，患处皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于皮肤略红，皮温稍高，组织压测定高于4.0KPA，此为最，此为最直接的依据，但受条件限制。直接的依据，但受条件限制。CompanyLogo治疗治疗骨筋膜室切开减压骨筋膜室切开减压：强调及时、准确、彻底。一：强调及时、准确、彻底。一旦确诊为旦确诊为OCS，此乃最为有效的且应紧急采取的，此乃最为有效的且应紧急采取的治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现（治疗措施。待出现缺血性肌挛缩表现（“5P”征：征：无痛无痛、无脉、苍白或大理石花纹，感觉异常，肌、无脉、苍白或大理石花纹，感觉异常，肌肉瘫痪），再切开减压为时已晚，故宁早勿晚。肉瘫痪），再切开减压为时已晚，故宁早勿晚。切口尽量长，减压要彻底，减压后切忌勉强缝合切口尽量长，减压要彻底，减压后切忌勉强缝合深筋膜及皮肤。创面以深筋膜及皮肤。创面以3%高渗盐水湿敷。临床资高渗盐水湿敷。临床资料报道，深筋膜切口过短，肌间隔未予以分离，料报道，深筋膜切口过短，肌间隔未予以分离，减压不彻底而截肢。减压不彻底而截肢。手术要保持无菌，防止感染。手术要保持无菌，防止感染。如有肌肉坏死应及时消除干净。如有肌肉坏死应及时消除干净。CompanyLogoCompanyLogov原则上减压要原则上减压要广泛而彻底，广泛而彻底，包括深筋膜、包括深筋膜、筋膜隔及肌膜筋膜隔及肌膜的切开。的切开。v切口的选择：切口的选择：v前臂前臂v小腿小腿CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo应注意的几个方面应注意的几个方面v1预防减压后再灌注损伤预防减压后再灌注损伤除抗感染，注意水、除抗感染，注意水、电解解质平衡失平衡失调外，外，还需需预防减防减压后的再灌注后的再灌注损伤问题。甘露醇除具有利尿脱水、减。甘露醇除具有利尿脱水、减轻组织水水肿外，外，还具有消除氧自由基、防治再灌注具有消除氧自由基、防治再灌注损伤的作的作用。能量合用。能量合剂、维生素生素C、维生素生素B也可减也可减轻再灌再灌注注损伤。患肢切忌抬高，以免加重缺血，所以。患肢切忌抬高，以免加重缺血，所以针对OCS提出三低（低温、低提出三低（低温、低压、低灌）。、低灌）。v2预防挤压综合征预防挤压综合征OCS若若处理不当，患室内理不当，患室内组织或肢体坏疽，大量血或肢体坏疽，大量血浆和液体渗出毛和液体渗出毛细血管，血管，将将发生低血生低血压甚至休克，坏死肌肉甚至休克，坏死肌肉释放出大量肌放出大量肌球蛋白和球蛋白和钾离子，可致急性离子，可致急性肾功衰竭、心律失常、功衰竭、心律失常、代代谢性酸中毒等，性酸中毒等，这些些严重的全身反重的全身反应即即挤压综合征。尤其易受累的合征。尤其易受累的脏器器为肾、心、肝、肺。、心、肝、肺。CompanyLogov3提高对隐匿性提高对隐匿性OCS的认识的认识对于合并有于合并有脑外外伤昏迷或昏迷或创伤性休克的患者，往往注意力被集中在性休克的患者，往往注意力被集中在抢救救脑外外伤或或创伤性休克上，加上不能主性休克上，加上不能主诉患肢患肢疼痛易忽疼痛易忽视OCS的的发生。其次，生。其次，对于四肢骨折的于四肢骨折的病人，外固定的石膏、病人，外固定的石膏、绷带不宜不宜过紧，尤其是早，尤其是早期要密切期要密切观察，另外察，另外对少少见部位的部位的OCS也也应有所有所认识，手、足及大腿，手、足及大腿这些部位也可些部位也可发生此生此综合征，合征，只是只是发生率相生率相对小腿及前臂小腿及前臂较低而已。大腿低而已。大腿OCS，国内也有，国内也有报道。道。v4重视血管内原因所致的重视血管内原因所致的OCS四肢大血管四肢大血管损伤和血栓形成所致和血栓形成所致OCS可可视为继发性性OCS。当患肢。当患肢行确切的减行确切的减压术后，后，临床症状无改善甚至加重，床症状无改善甚至加重，则应高度高度怀疑患肢疑患肢OCS为血管的血管的损伤和血栓形成和血栓形成所所继发。具。具报道，道，1例股骨下段骨折，同例股骨下段骨折，同侧小腿小腿挤压伤，入院后行，入院后行胫骨骨结节牵引，于引，于伤后后3天小腿天小腿发生生OCS。当即行深筋膜切开减。当即行深筋膜切开减压，术中中发现各室各室肌群血供差，明肌群血供差，明显水水肿。减。减压术后后观察察6小小时，临床症状无减床症状无减轻，血供更差，且，血供更差，且动脉搏脉搏动消失，故消失，故考考虑骨折端骨折端损伤动、静脉，血栓形成的可能性大。、静脉，血栓形成的可能性大。急急诊行骨折内固定，行骨折内固定，动、静脉探、静脉探查术，术中中发现动脉栓塞，切开取脉栓塞，切开取24cm长血栓血栓1条，条，术后患者痊后患者痊愈。愈。CompanyLogov5开放性骨折也可发生开放性骨折也可发生OCS一般一般认为开放性骨折开放性骨折血液由血液由伤口外溢，聚口外溢，聚积于骨筋膜室内相于骨筋膜室内相对减少，减少，相当于自相当于自动脉脉压，很少，很少发生生OCS。但。但伤口口较小，小，肌肉可能将筋膜裂口堵塞，或清肌肉可能将筋膜裂口堵塞，或清创后勉后勉强将筋膜将筋膜缝合，致骨筋膜室内合，致骨筋膜室内压力增高未得到有效力增高未得到有效缓解，解，从而从而发生生OCS，对此此应有清醒的有清醒的认识。v6截肢问题截肢问题因急性完全性因急性完全性动脉栓塞引起的脉栓塞引起的OCS，缺血超，缺血超过6小小时截肢率高达截肢率高达27%，OCS1224小小时，神，神经功能功能难以恢复，即使以恢复，即使给予切开减予切开减压，截肢率仍高达截肢率仍高达21%，对于确于确实无存活希望的患肢，无存活希望的患肢，不可勉不可勉强保留，保留，为保全生命，保全生命，应当机立断当机立断进行截行截肢。肢。CompanyLogo骨筋膜室综合征的预防方法骨筋膜室综合征的预防方法v骨折后要及时制动骨折后要及时制动,争取准确复位并妥善固争取准确复位并妥善固定。行小夹板固定时不应过紧。要告诉病定。行小夹板固定时不应过紧。要告诉病人小夹板固定后的注意事项，如肢体肿胀人小夹板固定后的注意事项，如肢体肿胀加重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，加重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，防止肢体受压。骨折不要反复整复，多次防止肢体受压。骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易引起骨筋膜事压力升高。手术时操作要轻引起骨筋膜事压力升高。手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待，要及时手术探查、修复血不应消极等待，要及时手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死。体缺血、坏死。CompanyLogo护理观察护理观察1.密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。2.观察生命体征变化观察生命体征变化肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现肌肉组织坏死广泛且严重时，可出现血压下降、脉率增快、心率不齐等反应，应密切观察血压下降、脉率增快、心率不齐等反应，应密切观察3.观察疼痛性质观察疼痛性质疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神疼痛与损伤程度不成比例是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期重要表现。肢体持续性烧灼状剧痛，经受压和缺血的早期重要表现。肢体持续性烧灼状剧痛，进行性加重为早期特点，应重点观察进行性加重为早期特点，应重点观察4.注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和注意皮肤温度、感觉、活动和末梢血运（肢体远端脉搏和毛细血管充盈时间）毛细血管充盈时间）如出现末梢温度降低、淤紫、麻木、如出现末梢温度降低、淤紫、麻木、痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。痉挛逐渐加重，应立即通知医生及时采取相应措施。CompanyLogo护理措施护理措施v一般护理 确保室内空气清新确保室内空气清新,每日通风每日通风2323次，保持室温次，保持室温23232525，紫外线照射，紫外线照射20302030分钟每天，并注意保护眼、皮肤。分钟每天，并注意保护眼、皮肤。v患肢护理 给予患肢抬高。但对单纯闭合性软组织损伤者不可抬高患给予患肢抬高。但对单纯闭合性软组织损伤者不可抬高患肢，因可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。应避免热肢，因可使动脉压降低，促使小动脉关闭，加重组织缺血。应避免热敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可给予冷敷，尤其在使用敷、烘烤，尽可能使患肢温度降低，必要时可给予冷敷，尤其在使用止血带的情况下更为重要；严禁按摩。止血带的情况下更为重要；严禁按摩。v心理护理 要多与患者交谈，给予安慰，消除患者的焦虑、恐惧感；要多与患者交谈，给予安慰，消除患者的焦虑、恐惧感；护理操作熟练、准确、动作轻柔，以增加患者的信任感。护理操作熟练、准确、动作轻柔，以增加患者的信任感。v功能锻炼 功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措功能锻炼是保持及恢复关节功能，预防肌肉萎缩的重要措施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，施，要求在术后第一天就开始进行规律性的指导，以主动活动为主，被动活动为辅。开始可进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身被动活动为辅。开始可进行患肢以外的全关节任意活动，以促进全身血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。血液循环，改善局部组织营养状况，防止肌肉萎缩。CompanyLogo功能功能锻炼v胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈胫腓骨骨折：患肢抬高过膝，踝关节趾屈510510度。度。v前臂骨折：肘关节屈曲前臂骨折：肘关节屈曲9090度或伸直度或伸直0 0度。度。v胫骨平台骨折：膝关节屈曲胫骨平台骨折：膝关节屈曲5 5度或伸直度或伸直0 0度。度。v踝关节骨折：趾屈踝关节骨折：趾屈510510度。度。功能锻炼方法功能锻炼方法v患肢肌肉等长收缩：患肢肌肉等长收缩：5050下下/次，每日次，每日3 3次。次。v负重锻炼：开始时负重锻炼：开始时1520Kg,1520Kg,以后根据骨愈合情况逐渐以后根据骨愈合情况逐渐 增加力量。增加力量。v牵引锻炼：从牵引锻炼：从5Kg5Kg开始逐渐加至开始逐渐加至25Kg25Kg。每周。每周3 3次练习。次练习。v前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，前臂旋转练习：旋前动作应由前臂的旋前方肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。旋后动作应由旋后肌为主动肌，肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。肱二头肌为辅助肌来完成。每日量力而行。CompanyLogo健康教育健康教育v保持心情舒畅，消除恐惧心理保持心情舒畅，消除恐惧心理v保持病室空气清新，冬季晨晚均应开窗通风，每保持病室空气清新，冬季晨晚均应开窗通风，每次次3030分钟，并注意患者保暖。夏季除通风并保持分钟，并注意患者保暖。夏季除通风并保持23252325度室温外，并应用紫外线照射度室温外，并应用紫外线照射20302030分，注意保护眼睛和皮肤。分，注意保护眼睛和皮肤。v术后患肢抬高、制动，密切观察切口分泌物的性术后患肢抬高、制动，密切观察切口分泌物的性质、量和颜色。如有变化及时通知医生，采取相质、量和颜色。如有变化及时通知医生，采取相应的救治措施，以免危及生命。应的救治措施，以免危及生命。v饮食上多食用高热量、易消化、富含维生素的饮饮食上多食用高热量、易消化、富含维生素的饮食，保持足够的营养饮食。食，保持足够的营养饮食。v戒烟、酒。烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利戒烟、酒。烟中的尼古丁能引起血管收缩，不利于伤口愈合。于伤口愈合。CompanyLogo常用药物常用药物v甘露醇甘露醇v低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐v罂粟碱罂粟碱