腹股沟疝治疗--课件

腹外疝的发病、诊断与治疗疝是人类所特有的疾病在人类进化过程中由四肢爬行变在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，在这一改变过程中为站立行走，在这一改变过程中使得人的腹股沟区所承受的压力使得人的腹股沟区所承受的压力也发生了改变。也发生了改变。疝是人类所特有的疾病在人类进化过程中由四肢爬行变为站立行走，腹外疝是中老年常见病之一据保守估计，我国有2000万以上患者据统计：总体发病率约为1460岁以上发病率高达1.2%80岁以上可高达4%约25%的男性和2%的女性在他们一生中将发生腹股沟疝男：女=15：1，右侧比左侧更常见发病人群腹外疝是中老年常见病之一疝：人体任何组织或脏器，疝：人体任何组织或脏器，因压力增高，由原来的部因压力增高，由原来的部位，通过潜在的腔隙或薄位，通过潜在的腔隙或薄弱区域，移位到其他的部弱区域，移位到其他的部位。位。如：脑疝；膈疝；肌疝；如：脑疝；膈疝；肌疝；腹部疝（腹部疝（腹外疝腹外疝、腹内疝）、腹内疝）等等。等等。什么是疝？疝：人体任何组织或脏器，因压力增高，由原来的部位，人类直立行走n n腹股沟区结构薄弱n n腹腔内压力增高慢性咳嗽慢性咳嗽便秘便秘前列腺增生前列腺增生腹水腹水、妊娠、举重、婴儿啼哭等现代医学的观点人类直立行走腹股沟区结构薄弱腹腔内压力增高慢性咳嗽现代医学的人类直立行走n n腹股沟区结构薄弱n n腹腔内压力增高n n结缔组织代谢异常遗传遗传吸烟吸烟疾病疾病脯氨酸代谢异常脯氨酸代谢异常腹股沟区更加薄弱腹股沟区更加薄弱现代医学的观点人类直立行走腹股沟区结构薄弱腹腔内压力增高结缔组织代谢异常遗腹疝腹疝腹疝腹疝 斜疝斜疝斜疝斜疝90%90%腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝 直疝直疝直疝直疝5%5%疝疝疝疝 腹外疝腹外疝腹外疝腹外疝 股疝股疝股疝股疝3-5%3-5%其它其它其它其它切口疝、脐疝、白线疝切口疝、脐疝、白线疝切口疝、脐疝、白线疝切口疝、脐疝、白线疝 其它疝其它疝其它疝其它疝膈疝、脑疝膈疝、脑疝膈疝、脑疝膈疝、脑疝腹内疝腹内疝腹内疝腹内疝腹疝腹内疝常见疝 腹腔内的任何组织或脏器，因腹腔内的任何组织或脏器，因腹内压力增高，由腹腔内通过腹内压力增高，由腹腔内通过腹壁潜在的腔隙或薄弱区域，腹壁潜在的腔隙或薄弱区域，移位到皮下。移位到皮下。如：腹股沟直疝、斜疝、如：腹股沟直疝、斜疝、脐疝、切口疝、手术复发疝、脐疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。白线疝、股疝等。在各类腹外疝中，疝内容物最在各类腹外疝中，疝内容物最多见的是小肠，站立时出现，多见的是小肠，站立时出现，推挤或平卧时伴咕噜声回纳，推挤或平卧时伴咕噜声回纳，所以有人俗称所以有人俗称“小肠气小肠气”腹外疝腹腔内的任何组织或脏器，因腹内压力增高，由腹腔内通过腹斜疝斜疝直疝直疝腹外疝斜疝直疝病理解剖（Pathoanatomy）疝囊（SacSac）：腹膜壁层的憩室样突出部，疝门。疝内容物（Contents Contents）：小肠、大网膜、盲肠、乙状结肠。疝外被盖（External covering of herniaExternal covering of hernia）病理解剖（Pathoanatomy）疝囊（Sac）：腹膜n n即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙n n即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 n n皮皮肤肤皮皮下下组组织织、腹腹外外斜斜肌肌腱腱膜膜、外外1/31/3的腹内斜肌的腹内斜肌 n n腹横筋膜和腹膜腹横筋膜和腹膜 n n腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 n n腹股沟韧带和腔隙韧带腹股沟韧带和腔隙韧带内内 口口外外 口口前前 壁壁后后 壁壁 上上 壁壁 下下 壁壁 即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙内口外口前壁后壁上 又称又称HesselbachHesselbach三角三角：外侧边：腹壁下动脉构成外侧边：腹壁下动脉构成内侧边：腹直肌外缘构成内侧边：腹直肌外缘构成底边：腹股沟韧带底边：腹股沟韧带直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带 直疝三角又称Hesselbach三角：vv上口为股环上口为股环vv下口为卵园窝下口为卵园窝vv前缘为腹股沟韧带前缘为腹股沟韧带vv后缘为耻骨疏韧带后缘为耻骨疏韧带vv内缘为腔隙韧带内缘为腔隙韧带vv外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。外缘为股静脉。股疝最易嵌顿。股管解剖概要股管解剖概要腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腹股沟韧带腔隙腔隙腔隙腔隙腔隙腔隙韧带韧带韧带韧带韧带韧带股静脉股静脉股静脉股静脉股静脉股静脉股环股环股环股环上口为股环股管解剖概要腹股沟韧带腔隙韧带股静脉股环股疝腹腹 外外 斜斜 肌肌皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌腹腹 横横 筋筋 膜膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜好复好复杂哦！杂哦！腹外斜肌皮肤、皮下组织和浅筋膜腹内斜肌和腹横肌腹皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜皮肤、皮下组织和浅筋膜皮肤皮下组织腹外斜肌腱膜皮肤、皮下腹外腹腹 外外 斜斜 肌肌腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜外环外环皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹股沟韧带腹股沟韧带腔隙韧带腔隙韧带耻骨耻骨梳韧带梳韧带腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腹外斜肌腱膜外环皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经腹内斜肌腹内斜肌提睾肌提睾肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹内斜肌和腹横肌髂腹下神经髂腹股沟神经腹内斜肌提睾肌皮肤、皮腹股沟韧带腹股沟韧带精索精索弓状下缘弓状下缘腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹内斜肌腹内斜肌腹股沟韧带精索弓状下缘腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内腹横肌腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹横肌腹横筋膜腹内斜肌和腹横肌皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜肌腹横腹腹 横横 筋筋 膜膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下腹壁下A A、V V皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹横筋膜腹横筋膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹膜腹壁下腹壁下A A、V V皮肤、皮下皮肤、皮下皮肤、皮下组织和浅筋膜组织和浅筋膜组织和浅筋膜腹外斜肌腹外斜肌腹内斜肌腹内斜肌和腹横肌和腹横肌腹横筋膜腹横筋膜腹膜外脂肪腹膜外脂肪和壁层腹膜和壁层腹膜腹膜外脂肪和壁层腹膜腹膜腹壁下A、V皮肤、皮下腹外斜肌腹内斜上壁腹内斜肌、腹上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘横肌的弓状下缘 下壁腹股沟韧下壁腹股沟韧带和腔隙韧带带和腔隙韧带后壁腹横筋后壁腹横筋膜和腹膜膜和腹膜腹股沟管解剖腹股沟管解剖外口内口上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁腹股沟韧带和腔隙韧带后壁腹股沟深环腹壁下动脉腹横机髂前上棘髂耻束睾丸血管髂外动脉髂外静脉精索腹直肌腹股沟三角腹股沟浅环腔隙韧带腹股沟深环腹壁下动脉腹横机髂前上棘髂耻束睾丸血管髂外动脉髂外综上所述，可以清楚地看到，腹股沟区的腹壁层次虽然与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（campers筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层），但其力量远为薄弱。在腹沟内侧12区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区。与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。腹股沟区综述腹股沟区综述综上所述，可以清楚地看到，腹股沟区的腹壁层次虽然与腹前壁其n n由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。环，可进入阴囊。n n由腹壁下动脉内侧的直疝三角区由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（HesselbachHesselbach三角）直接由后向三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入前突出，不经过内环、也不进入阴囊。阴囊。斜斜 疝疝直直 疝疝由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过斜斜 疝疝直直 疝疝多见于儿童及青壮年多见于老年经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽疝块不再突出疝块仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧较 多极 少发发 病病 年年 龄龄嵌嵌 顿顿 性性 疝疝嵌嵌 顿顿 性性 疝疝嵌嵌 顿顿 性性 疝疝嵌嵌 顿顿 性性 疝疝囊颈与腹壁下囊颈与腹壁下A A的关系的关系嵌嵌 顿顿 机机 会会斜疝直疝多见于儿童及青壮年多见于n n睾丸下降后，未闭锁的鞘状睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊突成为先天性斜疝的疝囊 n n与腹股沟区解剖缺损、腹内与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、弓斜肌和腹横肌发育不全、弓状下缘位置偏高有关状下缘位置偏高有关 先天性斜疝先天性斜疝后天性斜疝及直疝后天性斜疝及直疝睾丸下降后，未闭锁的鞘状突成为先天性斜疝的疝囊先天性斜疝后n n患侧阴囊睾丸缺如患侧阴囊睾丸缺如n n体检时注意细致检查腹股沟区体检时注意细致检查腹股沟区睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液隐隐 睾睾急性肠梗阻急性肠梗阻患侧阴囊睾丸缺如睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐肿块位于腹股沟韧带下，肿块较小，不易返纳。肿块位于腹股沟韧带下，肿块较小，不易返纳。股疝肿块位于腹股沟韧带下，肿块较小，不易返纳。临床类型(Clinic types)一、易复性疝一、易复性疝(Reducible hernia)(Reducible hernia)：容易回纳：容易回纳二二、难难复复性性疝疝(Irreducible(Irreducible hernia)hernia)：不不能能或或不不能能完完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。、疝疝内内容容物物反反复复突突出出，致致疝疝囊囊颈颈受受磨磨擦擦而而损损伤伤，产生粘连，疝内容物多为大网膜。产生粘连，疝内容物多为大网膜。、有有些些病病程程长长，腹腹壁壁缺缺损损大大的的巨巨大大疝疝，因因内内容容物物较较多多，腹腹壁壁已已完完全全丧丧失失抵抵挡挡内内容容物物突突出出的的作作用。用。、有少数病程较长的疝，形成滑动疝、有少数病程较长的疝，形成滑动疝（Sliding herniaSliding hernia）临床类型(Clinictypes)一、易复性疝(Red临床类型(Clinic types)三三、嵌嵌顿顿疝疝（Incarerated Incarerated herniahernia）：疝疝门门较较小小而而腹腹内内压压突突然然增增高高时时，疝疝内内容容物物可可强强行行扩扩张张囊囊颈颈而而进进入入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住。疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住。如如内内容容物物为为肠肠管管、肠肠壁壁及及其其系系膜膜在在疝疝门门处处受受压压，先先使使静静脉脉回回流流受受阻阻，肠肠壁壁淤淤血血和和水水肿肿，颜颜色色由由淡淡红红转转为为深深红红，囊囊内内可可有有淡淡黄黄色色渗渗液液。此此时时肠肠系系膜膜内内动动脉脉博博动动尚尚能能扪扪及及，嵌嵌顿顿如如能能及及时时解解除除，病病变变肠管可恢复正常。肠管可恢复正常。临床类型(Clinictypes)三、嵌顿疝（Inca临床类型(Clinic types)绞绞窄窄性性疝疝（Strangulated Strangulated herniahernia）：嵌嵌顿顿如如不不及及时时解解除除，肠肠管管及及其其系系膜膜受受压压情情况况不不断断加加重重，可可使使动动脉脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。四、特殊类型疝（四、特殊类型疝（Special typesSpecial types）1 1、RichterRichter疝又称为肠管壁疝疝又称为肠管壁疝 有有时时嵌嵌顿顿的的内内容容物物仅仅为为部部分分肠肠壁壁，系系膜膜侧侧肠肠壁壁及及其其系系膜膜并并未未进进入入疝疝囊囊，肠肠腔腔并并未未完完全全梗梗阻阻，这这种种疝疝由由于于局局部部肿肿块块不不明明显显，又又不不一一定定有有肠肠梗梗阻阻表表现，在临床上容易被忽略而误诊，应特别警惕！现，在临床上容易被忽略而误诊，应特别警惕！临床类型(Clinictypes)绞窄性疝（Stran临床类型(Clinic types)2 2、LittreLittre疝疝 如如嵌嵌顿顿的的小小肠肠是是小小肠肠憩憩室室（通通常常是是美美克克尔尔MeckelMeckel憩室），则称里脱氏疝。憩室），则称里脱氏疝。3 3、滑滑动动疝疝（Sliding Sliding herniahernia）也也属属难难复复性性疝疝，少少数数病病程程较较长长的的疝疝，因因内内容容物物不不断断进进入入疝疝囊囊时时产产生生的的下下坠坠力力量量，将将囊囊颈颈上上方方的的腹腹膜膜逐逐渐渐推推向向疝疝囊囊，尤尤其其是是髂髂窝窝区区后后腹腹膜膜与与后后腹腹壁壁结结合合得得极极为为松松驰驰，更更易易被被推推移移，以以至至盲盲肠肠（包包括括阑阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分。滑滑动动疝疝虽虽不不多多见见，但但滑滑入入疝疝囊囊的的盲盲肠肠或或乙乙状状结结肠肠可可能能在在疝疝修修补补手手术术时时被被误误认认为为疝疝囊囊的的一一部部分分被被切切开开，应应特特别别注意。注意。临床类型(Clinictypes)2、Littre疝临床类型(Clinic types)4 4、“W”W”逆逆 行行 嵌嵌 顿顿 疝疝（“W”retro-incarerated W”retro-incarerated herniahernia）有有些些嵌嵌顿顿肠肠管管可可包包括括几几个个肠肠袢袢或或呈呈WW形形，疝疝囊囊内内各各嵌嵌顿顿肠肠袢袢之之间间的的肠肠管管可可隐隐藏藏在在腹腹腔腔内内，即为逆行性嵌顿。即为逆行性嵌顿。当当肠肠管管发发生生绞绞窄窄时时，不不仅仅疝疝囊囊内内的的肠肠管管可可坏坏死死，腹腹腔腔内内的的中中间间肠肠袢袢也也可可坏坏死死，有有时时甚甚至至疝疝囊囊内内肠肠袢袢尚尚存存活活，而而腹腹腔腔内内肠肠袢袢已已坏坏死死。在在手手术术处处理理嵌嵌顿顿或或绞绞窄窄性性疝疝时时，必必须须把把腹腹腔腔内内有有关关肠肠袢袢牵牵出出检检查，以策安全。查，以策安全。临床类型(Clinictypes)4、“W”逆行嵌顿疝腹股沟疝治疗-课件腹股沟疝治疗-课件腹股沟疝治疗-课件Gilbert分级国内疝学组分型腹股沟疝分型Gilbert分级腹股沟疝分型Gilbert分级（1988）1 1型：腹股沟斜疝型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；和腹股沟管后壁完整；2 2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3 3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；4 4型：腹股沟直疝，缺损大于二指，腹横筋膜和型：腹股沟直疝，缺损大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；腹股沟管后壁不完整；5 5型：腹股沟直疝，缺损小于二指，腹横筋膜和型：腹股沟直疝，缺损小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整腹股沟管后壁不完整Gilbert分级（1988）1型：腹股沟斜疝,内环口小于一6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）7型：股疝6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）国内疝学组分型（2003）型：疝环缺损小于型：疝环缺损小于1.5cm1.5cm（约一指尖），疝环（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；型：疝环缺损最大直径型：疝环缺损最大直径1.5-3.0cm1.5-3.0cm（约两指尖）（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹腹股沟管后壁已不完整；股沟管后壁已不完整；型：疝环缺损超过型：疝环缺损超过3.0cm3.0cm（大于两指），疝环周（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟沟管后壁缺损；管后壁缺损；型：复发疝。型：复发疝。国内疝学组分型（2003）型：疝环缺损小于1.5cm（约一疝的诊断最特征的表现是局部可复性的包块伴随局部症状，如局部胀痛、下坠感等等。早期较轻微，以后逐渐加重。如果疝内容物产生嵌顿，则疼痛加重，包块不能回纳，同时出现相应的全身症状。最特征的表现是局部可复性的包块n n医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块；医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块；n n肿块的位置、大小、形态、张力及有无压痛等，因疝的种类及疝内容物不同肿块的位置、大小、形态、张力及有无压痛等，因疝的种类及疝内容物不同而异。而异。医生检查可发现局部可复性或不可复性肿块；如何治疗疝？Howtotreatinguinalhvv1 1岁以下的婴儿岁以下的婴儿vv年老体弱年老体弱vv伴有其他严重疾病而禁忌手术者伴有其他严重疾病而禁忌手术者非手术疗法非手术疗法1岁以下的婴儿非手术疗法手术治疗疝修补治疗的目的MinimaloperativeandMinimaloperativeandpost-operativepost-operativediscomfortdiscomfortEffectiverepairEffectiverepairLowestpossibleLowestpossiblerecurrenceraterecurrencerateRapidreturntoRapidreturntonormalactivitiesnormalactivitiesCosteffectiveCosteffective手术前后不适感更小手术前后不适感更小有效修补有效修补最小的复发率最小的复发率快速恢复正常活动快速恢复正常活动经济经济/效益比例效益比例疝修补治疗的目的Minimaloperativeand现代疝手术的观念除了疝手术的复发率以外，其他指标如：病人的舒适感、满意度、创伤大小、操作难易，术后疼痛程度，恢复快慢，并发症高低，花钱多少都是评价腹股沟疝的疗效的指标。现代疝手术的观念除了疝手术的复发率以外，其他指标如：病人1 1、疝囊高位结扎、疝囊高位结扎、疝囊高位结扎、疝囊高位结扎手术治疗方法手术治疗方法1、疝囊高位结扎手术治疗方法加强后壁加强后壁加强后壁加强后壁BassiniBassini、Halsted Halsted、Mc Vay Mc Vay、Shouldice Shouldice 2 2、传传传传统的张统的张统的张统的张力疝修力疝修力疝修力疝修补补补补加强前壁加强前壁加强前壁加强前壁FergusonFerguson加强后壁Bassini、Halsted、2FergusonFerguson法法腹内斜肌腹内斜肌腹股沟韧带腹股沟韧带精索精索n n适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝一般的直疝一般的直疝一般的直疝Ferguson法腹内斜肌腹股沟韧带精索适用于腹横筋膜无显著BassiniBassini法法腹股沟韧带腹股沟韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索n n适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者Bassini法腹股沟韧带腹内斜肌精索适用于腹横筋膜松弛，腹BassiniBassini手术手术手术手术加强后壁腹内斜肌下缘和联合肌腱腹股沟韧带上Bassini手术加强后壁由加拿大的由加拿大的Edward Earle shouldice医生医生在在1945年提出年提出;强调了腹横筋膜及内环的修补强调了腹横筋膜及内环的修补,使复发率得使复发率得到进一步降低到进一步降低;适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。ShouldiceShouldice法法Shouldice法McVayMcVay法法耻骨梳韧带耻骨梳韧带腹内斜肌腹内斜肌精索精索n n适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人McVay法耻骨梳韧带腹内斜肌精索适用于大斜疝、复发疝、直疝传统的张力修补术：传统的张力修补术：“拆东墙补西墙拆东墙补西墙”的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可的做法，即用患者缺陷的邻近组织进行修补，它可造成造成邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结邻近组织变形损伤以及强度的减弱，同时不符合组织的解剖结构和功能结构。构。复发率高，不适感和复发率高，不适感和并发症多并发症多张力修补手术是否完美？传统的张力修补术：复发率高，不适感和并1.1.符合生理、简单、术后恢复快；符合生理、简单、术后恢复快；2.2.无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；无张力，不打破人体局部的生理解剖层次；3.3.广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，广泛覆盖和加强薄弱区或缺损区，如耻骨肌孔如耻骨肌孔。4.4.一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时一次性修补术就能够将内环、海氏三角和股环同时覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重覆盖，具有治疗疝和预防其它腹股沟疝复发的双重作用；作用；5.5.能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能能使局麻成为更好实施，使患者适应症增大，并能减轻费用；减轻费用；6.6.无须禁食，无须导尿。无须禁食，无须导尿。理想的疝修补方法？符合生理、简单、术后恢复快；由Fruchard医生提出：它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它位于腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：它的构成是：上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；上界：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下界：上耻骨支的骨膜；下界：上耻骨支的骨膜；内侧：腹直肌；内侧：腹直肌；外侧：髂腰肌。外侧：髂腰肌。此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个此区被腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两个区：区：上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区；上区被腹壁下动静脉分为斜疝区和直疝区；下区有股血管、下区有股血管、N N和股管通过（股疝）。和股管通过（股疝）。耻骨肌孔（MPO）由Fruchard医生提出：The myopectineal orifice.The myopectineal orifice.The myopectineal orifice.The myopectineal orifice.The myopectineal orifice(MPO)is the The myopectineal orifice(MPO)is the site of indirect,direct,&femoral hernias.site of indirect,direct,&femoral hernias.耻骨肌孔是直疝、斜疝和股疝发生的部位耻骨肌孔是直疝、斜疝和股疝发生的部位 在腹腔镜设备问世之前，绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于经前路的观察。通过腹腔镜更精确的经后路观察，使得外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。法国的Fruchaud医生创立了“耻骨肌孔”这个名词。而法国的Stoppa和Rivers医生，以及美国的Wantz医生同样强调了“耻骨肌孔”这个解剖结构的重要性。Themyopectinealorifice.The耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成是:下界为上耻骨枝的骨膜，上界为腹外斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌;外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索（SC）经过。并经此通过内环（HR）。它的内侧是被称为“直疝三角（HesselbachS triangle)”的区域。下区的侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域的缺损导致了位于股血管周围各个位置的股疝 耻骨肌孔-MPO耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。耻骨肌耻骨肌孔（Fruchaud孔）19561956年法国医生年法国医生FruchaudFruchaud出版了一本关于出版了一本关于腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权威性的著作。他提出了威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（耻骨肌孔（MusculoaponeuroticMusculoaponeurotic）”的概念，目前被的概念，目前被作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解剖依据。剖依据。腹横腱膜弓腹直肌内环股动脉股静脉髂腰肌腹股沟韧带耻骨肌孔（Fruchaud孔）1956年法国医生Frucha2020世纪世纪8080年代年代1989年Lichtenstein提出无张力疝修补(tension-freeoperation)概念n n10001000例腹股沟疝，例腹股沟疝，5 5年内复发年内复发为零。为零。n n并发症少、恢复快、操作简并发症少、恢复快、操作简单、可用局麻。单、可用局麻。现代疝外科发展史上的里程碑20世纪80年代1000例腹股沟疝传统张力手术传统张力手术传统张力手术传统张力手术(tension operation)(tension operation)无张力手术无张力手术无张力手术无张力手术(tension-free operation)(tension-free operation)显著地降低了手术后疝的复发率显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感有效地减少了术后患者的不适感传统张力手术无张力手术显著地降低了手术后疝的复发率Anatomy解剖根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面Anatomy解剖根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区浅层组织1.Anterior superior iliac spine髂前上棘髂前上棘2.External oblique muscle腹外斜肌腹外斜肌3.Aponeurosis of the external oblique muscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoral vessels股血管股血管5.Spermatic cord精索精索6.External ring外环外环浅层组织1.Anteriorsuperioriliac深层组织1.Inguinal ligament腹股沟韧带腹股沟韧带2.Internal oblique muscle腹内斜肌腹内斜肌3.Transversus muscle腹横肌腹横肌4.Rectus sheath腹直肌鞘腹直肌鞘5.Cremasteric muscle提睾肌提睾肌6.Deep epigastric vessels腹壁深动静脉腹壁深动静脉深层组织1.Inguinalligament腹股沟管1.Transversalis fascia 腹横筋膜2.Internal ring(IR)内环（IR）3.Ducts deferens 输精管4.Spermatic vessels 精索血管 凹间韧带凹间韧带Inguinal triangle 腹腹股沟三角股沟三角腹股沟管1.TransversalisfasciaLichtenstein手术适应症这种手术适用于所有所有的成年病人，无论患者的年龄、体重、身体情况或者疝的大小Lichtenstein手术适应症这种手术适用于所有的成年主要原则1.1.在在在在腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜腹横筋膜和和和和腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管的后壁的后壁的后壁的后壁2.2.网片应延伸至网片应延伸至腹股沟三角之外腹股沟三角之外腹股沟三角之外腹股沟三角之外3-43-4cmcm，以提供足够的网片以提供足够的网片/组织接触组织接触界面界面3.3.在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生在腹内压增加的情况下，腹外斜肌腱膜可在网片上产生相应的对抗力相应的对抗力相应的对抗力相应的对抗力。这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补4.4.网片对腹股沟区的加固具有网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防治疗和预防治疗和预防治疗和预防双重作用。它可以防止整个腹双重作用。它可以防止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发主要原则在腹横筋膜和腹外斜肌腱膜之间放置一张聚丙烯网片腹股沟管切开腹股沟管切开从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,向外延至Langer线，以充分暴露耻骨结节和内环腹股沟管切开从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,腹外斜肌腱膜切开腹外斜肌腱膜切开 将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3 3cmcm。这两层之间的层面没这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地切开有血管，可以快速地无损伤地切开 充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内斜肌腹内斜肌(至腹股沟管壁上方至少至腹股沟管壁上方至少3 3cm)cm)腹外斜肌腱膜切开将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱游离精索 将精索及其上的提睾肌纤维向上将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离上分离 在耻骨结节上方游离出约在耻骨结节上方游离出约2 2cmcm的的距离距离游离精索将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和游离疝囊 腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊 无论哪种类型的疝，处理原则是相同的无论哪种类型的疝，处理原则是相同的 让病人咳嗽，疝囊可以容易的被确认让病人咳嗽，疝囊可以容易的被确认 然后通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），可然后通过分离提睾肌纤维（斜疝），或提拉精索（直疝），可以游离疝囊以游离疝囊游离疝囊腹股沟管打开后，需确认和分离疝囊游离疝囊斜疝纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。疝囊需分离至疝囊颈部精索上分离。疝囊需分离至疝囊颈部完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的，并且也容易损伤神经、小血管和输的，并且也容易损伤神经、小血管和输精管精管游离疝囊斜疝纵向打开提睾肌纤维后，将斜疝疝囊从精索上分离。游离疝囊直疝腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横筋膜薄弱或穿孔时，可引起直疝当腹横筋膜薄弱或穿孔时，可引起直疝提起或向后牵拉精索即可暴露直疝直疝的疝囊很容易被分离直疝的疝囊很容易被分离游离疝囊直疝腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分，当腹横Herniasac/reduction疝囊回纳 疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内 疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛 疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎Herniasac/reduction疝囊回纳疝囊内所疝囊回纳疝囊的简单翻转较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前腔可以很容易地被翻转，回纳至腹膜前腔隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可隙内，而不需缝合结扎。游离的疝囊可自行落入腹腔内自行落入腹腔内巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将巨大直疝，翻转疝囊后，用荷包缝合将其固定其固定疝囊回纳疝囊的简单翻转较小的和中等大小的斜疝，游离的疝囊疝囊处理巨大疝囊离断巨大疝囊离断巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断，疝囊的远端部分开放，以减少术后缺血性睾丸炎的发生。疝囊远端部分前壁需被切开，以防止术后积液的发生。近端部分则被缝合结扎疝囊处理巨大疝囊离断巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中疝囊处理不作疝囊切除 只要完全游离疝囊，只要完全游离疝囊，并不需要切除。由于并不需要切除。由于在切除疝囊时，须在在切除疝囊时，须在其起始部结扎之，可其起始部结扎之，可能会导致患者术后疼能会导致患者术后疼痛痛疝囊处理不作疝囊切除只要完全游离疝囊，并不需要切除。由于在疝囊处理不结扎疝囊 在不必要的情况下，不应采取结在不必要的情况下，不应采取结扎的方法处理疝囊扎的方法处理疝囊 对于中小斜疝，不结扎疝囊并不对于中小斜疝，不结扎疝囊并不会增加其复发的风险性会增加其复发的风险性 不结扎疝囊可以防止因机械压力不结扎疝囊可以防止因机械压力或缺血引起的术后疼痛或缺血引起的术后疼痛疝囊处理不结扎疝囊在不必要的情况下，不应采取结扎的方法处理Themesh网片 为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用为了减少术后复发的危险，网片需足够大，建议用7.57.515cm15cm标准平标准平片片,以覆盖腹股沟三角以外以覆盖腹股沟三角以外3-43-4cmcm的组织的组织 这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的这样，在网片与组织生长融合后，腹内压可以均匀地分布在更大的表面区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘表面区域，而不仅仅是网片与组织结合边缘 正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重正确地将网片边缘与腹股沟组织固定，也是防止疝气术后复发的重要步骤要步骤Themesh网片为了减少术后复发的危险，网片需足够大网片的形状 网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致网片内侧端剪成圆弧形，与腹股沟管内侧端形状做成一致 剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽剪开一个裂隙，制成两个尾端，上方较宽(2/3)(2/3)，下方较窄，下方较窄(1/3)(1/3)注意开始不要剪的过深注意开始不要剪的过深网片的形状放置/固定网片 放置和固定网片的手术步骤已经标准化，放置和固定网片的手术步骤已经标准化，网片被放置在：网片被放置在：1.1.耻骨上耻骨上 2.2.精索周围，以形成人工内环精索周围，以形成人工内环 3.3.向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅向头侧放置在腹内斜肌（腱膜）浅面面 4.4.外侧放置在腹外斜肌腱膜底下外侧放置在腹外斜肌腱膜底下放置/固定网片放置和固定网片的手术步骤已经标准化，网片被放置放置/固定网片耻骨上 将网片放于耻骨结节上过将网片放于耻骨结节上过1-1-1.51.5cmcm是手术中的一个重要步是手术中的一个重要步骤。必须将网片覆盖在耻骨上，骤。必须将网片覆盖在耻骨上，以防止疝复发以防止疝复发放置/固定网片耻骨上将网片放于耻骨结节上过1-1.5cm是放置/固定网片耻骨上 将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单股缝线将其圆角将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的后壁，用不可吸收的单股缝线将其圆角缝合在缝合在耻骨上的腹直肌鞘耻骨上的腹直肌鞘，覆盖面须超过耻骨结节约覆盖面须超过耻骨结节约1-1.51-1.5cmcm。放置/固定网片耻骨上将精索拉向上方。将网片放置于腹股沟管的放置/固定网片腹股沟韧带采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在腹股沟韧带上，至内环口外侧放置/固定网片腹股沟韧带采用连续缝合4针，将网片下缘缝合在放置/固定网片精索周围 目的是制成人工的内环口目的是制成人工的内环口 网片经剪切后形成网片经剪切后形成2 2个尾端，个尾端，2 2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构的结构 2 2个尾端交叉后使这个区域的网片弓起，以保证内环口区域达到无张力修补个尾端交叉后使这个区域的网片弓起，以保证内环口区域达到无张力修补放置/固定网片精索周围目的是制成人工的内环口放置/固定网片精索周围 在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾较宽（在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾较宽（2/32/3），下尾较窄（），下尾较窄（1/31/3。网片的切口。网片的切口应达到内环口处。应达到内环口处。放置/固定网片精索周围在网片外侧端剪切后形成两个尾端：上尾放置放置/固定网片精索周围固定网片精索周围 用单股的不吸收线将用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固定于两个尾端的下缘固定于两个尾端的下缘固定于两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上腹股沟韧带上腹股沟韧带上腹股沟韧带上放置/固定网片精索周围用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固放置放置/固定网片固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上头侧固定于腹内斜肌腱膜上 将精索向下方牵拉将精索向下方牵拉 将腹外斜肌腱膜向上方拉起将腹外斜肌腱膜向上方拉起 用用可吸收线间断可吸收线间断缝合两针，将补片缝合两针，将补片上缘固定于腹直肌鞘水平上缘固定于腹直肌鞘水平至至内环口内侧缘处内环口内侧缘处放置/固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上将精索向下方牵拉放置放置/固定网片固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上头侧固定于腹内斜肌腱膜上 把腹外斜肌腱膜的上把腹外斜肌腱膜的上叶持续向上牵拉对于叶持续向上牵拉对于修补的效果来说非常修补的效果来说非常重要重要 这样做的目的是使网这样做的目的是使网片获得适当的松弛度。片获得适当的松弛度。停止牵拉时，网片轻停止牵拉时，网片轻度皱褶度皱褶 皱褶确保真正的无张皱褶确保真正的无张力修补力修补 术中当病人被要求咳术中当病人被要求咳嗽时，术后病人直立嗽时，术后病人直立时这一皱褶消失时这一皱褶消失 同样重要的是，这一同样重要的是，这一皱褶能弥补将来网片皱褶能弥补将来网片20%20%的收缩的收缩放置/固定网片头侧固定于腹内斜肌腱膜上放置放置/固定网片固定网片外侧塞于腹外斜肌腱膜下外侧塞于腹外斜肌腱膜下 在精索外侧，将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下在精索外侧，将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下 外侧多余的补片需剪掉，离开内环至少留有外侧多余的补片需剪掉，离开内环至少留有5 5cmcm网片网片放置/固定网片外侧塞于腹外斜肌腱膜下在精索外侧，将补片的尾Hands-onhints提示 放置网片的主要目的是防止放置网片的主要目的是防止复发复发。因此，须使用一个大。因此，须使用一个大网片，将其放置在正确的位网片，将其放置在正确的位置，并且须使精索可以无创置，并且须使精索可以无创伤地通过新内环。伤地通过新内环。Hands-onhints提示放置网片的主要目的是防网片的尺寸 为了减少复发的危险，须使用一张较为了减少复发的危险，须使用一张较宽的网片，以覆盖腹股沟三角外宽的网片，以覆盖腹股沟三角外3-3-4 4cmcm的组织区域，这一点非常重要的组织区域，这一点非常重要 在网片与组织的生长融合后，较宽的在网片与组织的生长融合后，较宽的网片可使腹内压均匀地分布在较宽的网片可使腹内压均匀地分布在较宽的区域，而不是仅仅局限于网片和组织区域，而不是仅仅局限于网片和组织的结合线上。更重要的是，较宽的网的结合线上。更重要的是，较宽的网片可以防止以后网片收缩所带的影响片可以防止以后网片收缩所带的影响 建议用建议用7.57.5X15CMX15CM的标准网片的标准网片网片的尺寸为了减少复发的危险，须使用一张较宽的网片，以覆盖腹网片的固定 正确地将网片边缘固定于腹股沟正确地将网片边缘固定于腹股沟组织是预防复发的另一重要步骤组织是预防复发的另一重要步骤 网片可因皱缩而减少网片可因皱缩而减少20%20%的尺寸的尺寸 网片从耻骨结节、腹股沟韧带以网片从耻骨结节、腹股沟韧带以及内环区等处的脱开是造成腹股及内环区等处的脱开是造成腹股沟疝网片修补失败的主要原因沟疝网片修补失败的主要原因网片的固定正确地将网片边缘固定于腹股沟组织是预防复发的另一重结束手术在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组织进行无张力缝合织进行无张力缝合结束手术在确保精索和神经不被压迫的前提下，将浅表组织进行无张疝手术的又一里程碑腹膜前间隙无张力疝修补方法实现对内环、直疝三角、股环三个潜在缺损在腹膜前间隙层次上进行整体修补，这就是全腹股沟修补概念，同时防治了直疝、斜疝和股疝。腹膜前间隙疝修补法疝手术的又一里程碑应用Stoppar腹膜前修补方法，对整个耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的压力使补片紧贴于腹壁利用各种类型的中间结合体(connector),对疝环进行不同程度的填塞、并固定补片；用表层片(onlaypatch)，修补腹股沟管后壁。整个修补无人为间隙产生，符合解剖力学原理，并覆盖了整个耻骨肌孔，可望成为理想术式。腹膜前间隙疝修补法的优点应用Stoppar腹膜前修补方法，普理灵三合一（proleneherniasystem，PHS）一个底层片置于腹膜前修补耻骨肌孔；一个类似塞子的中间体修补疝环；一个表层片修补腹股沟管后壁。PHS补片（强生公司）普理灵三合一（prolenehernPHSPHS修补效果图修补效果图修补效果图修补效果图PHS修补效果图圆形记忆弹力弹力片置于腹膜前修补耻骨肌孔；固定带通过疝环固定于腹横筋膜；加强片修补腹股沟管后壁。ModifiedKugel补片圆形记忆弹力片置于腹膜前修补腹腔镜疝修补常用的有三种：1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)2.腹腔内铺网修补法(IPOM)3.完全腹膜外修补法(TEPP)腹腔镜疝修补常用的有三种：1.经腹腔腹膜前修补法(TAPPLIHR手术的合理性手术的合理性1.符合病因学说，腹横筋膜重建。符合病因学说，腹横筋膜重建。Rebuild the transverse fascia 2.符合解剖结构，完全修复了腹股沟部位的符合解剖结构，完全修复了腹股沟部位的薄弱区域。薄弱区域。Cover the entire weak parts of inguinal area 3.符合力学原理，有效缓冲腹腔内压力的冲符合力学原理，有效缓冲腹腔内压力的冲击击 LIHR手术的合理性1.符合病因学说，腹横筋膜重建。LIHR手术的适应证手术的适应证优先考虑：双侧疝和复发疝优先考虑：双侧疝和复发疝适用于：适用于：I型、型、II型、型、III型和型和IV型的腹股型的腹股沟直疝、斜疝和股疝沟直疝、斜疝和股疝LIHR手术的适应证优先考虑：双侧疝和复发疝LIHR手术的手术的禁忌证禁忌证1.不能耐受麻醉和气腹者。不能耐受麻醉和气腹者。2.严重出血倾向者。严重出血倾向者。3.嵌顿疝、绞窄疝。嵌顿疝、绞窄疝。4.腹腔镜手术后严重粘连者。腹腔镜手术后严重粘连者。5.复杂滑动疝。复杂滑动疝。6.合并妊娠者。合并妊娠者。LIHR手术的禁忌证1.不能耐受麻醉和气腹者。LIHR手术的优点手术的优点 1.切口小，疼痛轻，美观。切口小，疼痛轻，美观。2.避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，避免了由于切口所致的组织损伤，神经损伤，切口感染。切口感染。3.局部的紧张感，异物感轻微。局部的紧张感，异物感轻微。4.空间大，视野清晰，解剖标志明显，补片易空间大，视野清晰，解剖标志明显，补片易于放置到位，展平。于放置到位，展平。5.术中可探查是否有隐匿疝，得到及时的治疗术中可探查是否有隐匿疝，得到及时的治疗6.治疗双侧疝、复合疝与复发疝具有一定的优治疗双侧疝、复合疝与复发疝具有一定的优势。势。7.允许患者术后更早的回复非限制性活动。允许患者术后更早的回复非限制性活动。LIHR手术的优点1.切口小，疼痛轻，美观。全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）TEP 不进入腹腔，对腹腔无干扰，是不进入腹腔，对腹腔无干扰，是LIHR的的最佳术式。最佳术式。由于没有现成的手术空间，需要人造间隙。由于没有现成的手术空间，需要人造间隙。而且，人造的间隙相对较小，增加了手术而且，人造的间隙相对较小，增加了手术难度。难度。全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）TEP不进入腹腔，对TEP手术的操作要点手术的操作要点1.病人的体位病人的体位。2.Trocar的放置的放置。3.正确的进入正确的进入腹膜前间隙腹膜前间隙。4.腹膜前间隙的分离。腹膜前间隙的分离。5.解剖结构的辨认解剖结构的辨认。6.疝囊剥离。疝囊剥离。7.补片的放置。（补片的放置。（常用常用3D补片补片）TEP手术的操作要点1.病人的体位。-建立气腹：建立气腹：帮助医生有足够空间观察操作帮助医生有足够空间观察操作患者通常为头低脚高位患者通常为头低脚高位15-3015-30COCO2 2维持压力维持压力10-15mmHg10-15mmHg-建立气腹：Trocar的位置的位置Trocar的位置解剖结构的辨认解剖结构的辨认腹壁下血管腹直肌直疝区耻骨结节输精管股疝区髂血管解剖结构的辨认腹壁下血管腹直肌直疝区耻骨结节输精管股疝五、局麻下个体化无张力修补手术前后不用禁食不用停留尿管不用卧床住院时间短可以门诊手术五、局麻下个体化无张力修补手术前后不用禁食谢谢大家！谢谢大家！