纵隔肿瘤影像诊断课件

纵隔肿瘤影像诊断高艳首都医科大学宣武医院放射科纵隔肿瘤影像诊断高艳首都医科大学宣武医院放射科1一、纵隔解剖一、纵隔解剖21.概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称2.包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等（一）纵隔的概念1.概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结3 纵隔分区的意义不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，纵隔分区的意义主要是为了根据病变的部位提供相应的诊断范围（二）纵隔的分区 纵隔分区的意义不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，纵隔4前上中上后上前中中中后中前下中下后下九分法（二）纵隔的分区前上九分法（二）纵隔的分区5 前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉上段、胸廓内血管、淋巴结等 前中、下纵隔：内有胸廓内血管、疏松结缔组织、淋巴结等 中上纵隔：内有主动脉弓及其分支、气管、迷走神经、膈神经和淋巴结等 中中纵隔和中下纵隔：内有升主动脉、肺动脉干及其分支、左右肺静脉、上腔静脉下段、心及心包、气管杈及左右支气管、淋巴结等 后纵隔：内有食管、胸主动脉、胸导管、迷走神经、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干和淋巴结等九分法各区所含结构（二）纵隔的分区 前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉上段、胸廓内6五分法前上区后上区前下区中下区后下区（二）纵隔的分区五分法前上区（二）纵隔的分区7二、纵隔肿瘤的鉴别要点二、纵隔肿瘤的鉴别要点8 起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位，所以根据肿瘤部位，常可推出肿瘤类别（一）纵隔肿瘤好发位置 起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位，所（一）纵隔肿9（二）形态、边缘、密度或信号1.形态与边缘 良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰；与邻近结构界限清楚；脂肪间隙存在 恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则；边界不清；较大时，邻近的脂肪间隙常消失；附近的骨骼可有侵蚀性破坏（二）形态、边缘、密度或信号1.形态与边缘 良性肿瘤10（二）形态、边缘、密度或信号2、密度与信号 囊性病变（含液性肿块）呈水样密度，CT值常为020HU，MR上呈水样信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿 实性病变（软组织密度肿块）呈软组织密度，CT值常为3050HU或以上，MR上呈软组织信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤 脂肪类病变（含脂肪性肿块）呈脂肪密度，CT值常为-80-50HU，MR上呈脂肪信号，见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤（二）形态、边缘、密度或信号2、密度与信号 囊性病变（含液11三、纵隔肿瘤的影像诊断三、纵隔肿瘤的影像诊断12（一）胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿的来源：胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤 原为颈部甲状腺瘤，增大后向下进入胸骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔（一）胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿的来源：胚胎时期在纵隔13（一）胸内甲状腺肿 临床 该病常见于50岁左右的人群，以女性为主 迷走甲状腺多无临床表现，也可有甲亢表现 胸骨后甲状腺常有颈部甲状腺肿大、气管压迫症状或伴有甲亢等表现（一）胸内甲状腺肿 临床 该病常见于50岁左右的人群，以14（一）胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿分型根据其影像学表现及临床症状分为三型,型:颈部甲状腺肿多于一半位于胸骨后,下极达主动脉弓上缘型:肿大的甲状腺几乎全部进入胸骨后方,下极可达主动脉弓后方,或进入后纵膈型:巨大的甲状腺肿突入胸腔,或伴有上腔静脉受压综合征胸内甲状腺肿一般为良性病变，但也有5%15%为甲状腺恶性肿瘤（一）胸内甲状腺肿 胸内甲状腺肿分型根据其影像学表现及临15（一）胸内甲状腺肿 影像学表现X线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；气管受压、变形、移位CT：多位于气管侧方或前方；密度高低不等，囊变、出血、钙化，其中钙化灶是胸内甲状腺肿的主要特征；因具有摄碘功能而明显强化并持续较长时间MRI：长T1长T2信号，不均匀，可见囊变区和坏死；增强后肿块实质部分呈持续性明显强化，囊变与坏死区无强化（一）胸内甲状腺肿 影像学表现X线：上纵隔增宽，与颈部相16（一）胸内甲状腺肿（一）胸内甲状腺肿17（一）胸内甲状腺肿（一）胸内甲状腺肿18（一）胸内甲状腺肿（一）胸内甲状腺肿19（一）胸内甲状腺肿（一）胸内甲状腺肿20（一）胸内甲状腺肿（一）胸内甲状腺肿21（一）胸内甲状腺肿异位甲状腺（一）胸内甲状腺肿异位甲状腺22前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多发生于成年人 临床 患者可无症状 约30%伴重症肌无力 约20%重症肌无力患者发现胸腺瘤（二）胸腺瘤前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多发生于成年人23二、胸腺瘤胸腺瘤的WHO分类（2015）A型：少见类型 AB型：最常见或次常见 B1型：少见类型 B2型：最常见或次常见 B3型：胸腺癌 胸腺神经内分泌癌低危高危恶性二、胸腺瘤 B1型：少见类型低危24胸腺瘤CT诊断 位于前纵隔、心包旁、颈根部 常偏侧性生长，呈半球状，心包旁并不少见 外缘光整，或见分叶 大多数密度均匀，少数病灶较大或侵袭性胸腺瘤可见小片状低密度区。钙化0%-20%，被膜或被膜下钙化，实质内钙化（A型以上），微钙化及泥沙样钙化常见于B型 约30%CT增强后可见低密度的线样纤维分隔 罕见纵隔淋巴结及远处转移 胸膜转移,胸腔积液常见于B2、B3型影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别表达肿瘤的良恶性生物学行为胸腺瘤CT诊断 位于前纵隔、心包旁、颈根部 25胸腺瘤伴重症肌无力 胸腺瘤约30%伴重症肌无力 A型：17%发生重症肌无力（WHO 2015）AB型：18%B1型：44%（WHO ）B2型：54%（WHO ）B3型：50%（WHO ）胸腺癌：10 cm 为B型及C型，直径 10cm 可呈现各种病理分型2.包膜破坏、不完整是B型及C 型胸腺瘤的重要表现3.肿瘤轮廓不规则或分叶提示B型或C型4.胸腺瘤囊变、出血或钙化多表现在B型及C型5.侵犯周围脏器,包括胸膜、心包及大血管,通常只见于B型和C型6.纵隔淋巴结肿大及远处转移倾向于C 型胸腺瘤的诊断（二）胸腺瘤影像学上胸腺瘤良、恶性判断要点1.肿块越大,胸腺瘤43为前中纵隔较常见的肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤由胚胎时期第3、4对腮弓发育异常所致，主要为部分潜能细胞迷走脱落，并随心血管的发育进入纵隔所致（三）畸胎瘤为前中纵隔较常见的肿瘤，发病率仅次于胸腺瘤和神经源性肿瘤44临床发病年龄多数不超过40岁；可继发感染，少数可以发生支气管瘘病理按构成成分可分为囊性畸胎瘤及实性畸胎瘤囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，含中、外胚层组织实性畸胎瘤含三个胚层组织，可包含液体、脂肪、汗腺、毛发、毛囊、肌肉、牙齿及骨骼恶性者呈浸润生长并可发生远处转移（三）畸胎瘤临床发病年龄多数不超过40岁；可继发感染，少数可以发生45影像表现X线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影有确诊意义CT：囊性畸胎瘤多为良性，边缘光整，囊壁常有蛋壳样钙化，内为均一的液性密度；实性肿瘤内含脂肪、钙化、骨骼 和软组织成分；强化轻微。如果边界不清、周围脂肪密度增高、侵犯胸膜、心包者提示恶性，可见不均匀明显强化MRI：肿瘤内脂肪T1WI/T2WI均为高信号，实性成分可有轻度增强，肿瘤一过性显著强化常提示恶性（三）畸胎瘤影像表现X线：前纵隔类圆形肿物，可轻度分叶，肿瘤内骨骼块影46（三）畸胎瘤（三）畸胎瘤47畸胎瘤畸胎瘤48（三）畸胎瘤（三）畸胎瘤49T2WIDWI（三）畸胎瘤TWI2T2WIDWI（三）畸胎瘤50T1WI增强扫描（脂肪抑制）（三）畸胎瘤T1WI增强扫描（脂肪抑制）（三）畸胎瘤51临床常有发热和气道压迫症状，浅表淋巴结肿大，肝脾亦可增大病理病理上分霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)HD多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见，多见于青年，其次老年NHL主要结外器官受累，呈跳跃式，病变广泛，多见青少年，其次为老年（四）淋巴瘤临床常有发热和气道压迫症状，浅表淋巴结肿大，肝脾亦可增52影像表现X线：纵隔增宽，上纵隔为主，侧位片纵隔密度增高CT：纵隔淋巴结肿大，前、中纵隔最多见，可融合成团，增强后轻至中度强化；胸腔积液、胸膜结节、心包积液、肺内肿块MRI：肿大淋巴结呈等T1、长T2信号，增强扫描轻至中度强化，囊变区不强化（四）淋巴瘤影像表现X线：纵隔增宽，上纵隔为主，侧位片纵隔密度增高团，53（四）淋巴瘤（四）淋巴瘤54（四）淋巴瘤（四）淋巴瘤55（四）淋巴瘤（四）淋巴瘤561.约占全部纵隔肿瘤的14%-25%，其中90%位于后纵隔2.主要分交感神经源性和周围神经源性两大类交感神经源性：包括神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤、交感神经母细胞瘤周围神经源性：包括神经鞘瘤、神经纤维瘤（五）神经源性肿瘤1.约占全部纵隔肿瘤的14%-25%，其中90%位于后纵隔57成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见；神经节细胞瘤和神经节母细胞瘤多见于儿童,可发生囊变、出血，甚至完全囊变临床特点：良性多无症状，发生于幼儿或增大迅速者多为恶性（五）神经源性肿瘤成人以神经纤维瘤和神经鞘瘤最多见；神经节细胞瘤和神经节母细58影像学表现X线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏CT：密度多较低，可有钙化，边缘光滑锐利，典型者呈哑铃形，位于椎管内、外，椎间孔扩大并压迫性骨吸收，增强后有强化；恶性者边界不清MRI：长T1、长T2信号，可见水样信号囊变区，实体部分增强后明显强化（五）神经源性肿瘤影像学表现X线：脊柱旁肿块，椎间孔扩大，邻近骨质吸收破坏呈59（五）神经源性肿瘤1.神经鞘瘤（五）神经源性肿瘤1.神经鞘瘤60纵隔肿瘤影像诊断课件61（五）神经源性肿瘤（五）神经源性肿瘤62（五）神经源性肿瘤1.神经鞘瘤（五）神经源性肿瘤1.神经鞘瘤63（五）神经源性肿瘤2.副神经节瘤以实性结构为主，增强后可有显著强化（五）神经源性肿瘤2.副神经节瘤以实性结构为主，增强后可有显64支气管囊肿，食管囊肿，心包囊肿，囊状淋巴管瘤，胃肠源性囊肿，神经肠源性囊肿，胸导管囊肿（罕见）各类囊肿都有一定的好发部位，如支气管囊肿多位于隆突下支气管旁与气管旁，心包囊肿多位于心膈角区，胸腺囊肿多位于前上纵隔胸腺部位，食管囊肿、神经肠源性囊肿与胸导管囊肿等多位于后纵隔（六）囊肿类（样）病变支气管囊肿，食管囊肿，心包囊肿，囊状淋巴管瘤，胃肠源性囊65支气管囊肿属前肠囊肿，为胚胎时支气管胚芽移入纵隔，不能将索状结构发育成管状结构，远端支气管内分泌物潴留聚集而成90%发生于中纵隔，靠近支气管隆突或沿气管右侧壁病理：囊壁有支气管上皮，可有软骨成分，囊内含粘液临床：多无表现，囊肿较大可出现压迫症状（六）囊肿类（样）病变支气管囊肿属前肠囊肿，为胚胎时支气管胚芽移入纵隔，不能将索66支气管囊肿影像学表现X线：质软，贴近气管或主支气管壁一侧边界多较平直，并可见轻度压迹（有一定特异性），可钙化CT：囊壁较薄,囊内为液体，其密度与内容物性质如蛋白含量及是否出血等有关，通常为水样密度，增强后无强化MRI：信号无特征性，对出血较敏感（六）囊肿类（样）病变支气管囊肿X线：质软，贴近气管或主支气管壁一侧边界多较平67（六）囊肿类（样）病变支气管囊肿（六）囊肿类（样）病变支气管囊肿68平扫强化奇静脉支气管囊肿平扫强化奇静脉支气管囊肿69心包囊肿一般与心包关系密切（六）囊肿类（样）病变心包囊肿一般与心包关系密切（六）囊肿类（样）病变70淋巴管囊肿（六）囊肿类（样）病变密度均一，壁菲薄，质软，常与所处的血管间隙形状相似淋巴管囊肿（六）囊肿类（样）病变密度均一，壁菲薄，71心包上隐窝（六）囊肿类（样）病变位于升主动脉后方，需要与囊肿鉴别心包上隐窝（六）囊肿类（样）病变位于升主动脉后方，721.组织细胞肉瘤（七）纵隔少见肿瘤罕见，生长迅速，早期侵犯周围结构1.组织细胞肉瘤（七）纵隔少见肿瘤罕见，生长迅速，早期侵犯周731.组织细胞肉瘤是一种十分罕见的组织细胞性肿瘤，病因及发病机制不明，有些病例的发生可能与恶性淋巴瘤有关，世界已有报道2例滤泡淋巴瘤患者转化为组织肉瘤多发生在成人，男性多见，临床上表现为一个侵袭性过程，常有发热、消瘦、盗汗等症状和淋巴结、肝脾肿大CT表现无特异性确诊依靠病理活检和免疫组化检查1.组织细胞肉瘤是一种十分罕见的组织细胞性肿瘤，病因及发病74男，46岁，胸闷、发热一月，CT平扫组织细胞肉瘤男，46岁，胸闷、发热一月，CT平扫组织细胞肉瘤75CT增强，侵犯无名静脉、上腔静脉，心膈角淋巴结转移组织细胞肉瘤CT增强，侵犯无名静脉、上腔静脉，心膈角淋巴结转移组织细胞肉76（七）纵隔少见肿瘤病史：男，9岁，胸痛一月2018-7-10 CT平扫（七）纵隔少见肿瘤病史：男，9岁，胸痛一月2018-7-10772018-7-10 CT增强2018-7-10 CT增强782018-10-18复查：前纵隔占位显著增大2018-10-18复查：前纵隔占位显著增大79平扫增强2018-11-1病理：卵黄囊瘤平扫增强2018-11-1病理：卵黄囊瘤802.卵黄囊瘤卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是一种由胚外结构-卵黄囊发生的高度恶性生殖细胞肿瘤。体积一般较大，结节分叶状，边界不清多发生于儿童及青年，常发生于性腺，原发于纵隔者较为罕见，且多在前纵隔本病无特异症状，X线胸片及CT检查可见前纵隔巨大占位。因为卵黄囊瘤可以产生甲胎蛋白(AFP)，故本病病人血清中AFP的水平升高(500U/ml)，血清中AFP水平的测定对于诊断、治疗及预后有指导意义本病的治疗应首选手术，加辅助化疗、放疗效果差。由于肿瘤较多地向周围器官组织浸润和远处转移，多数难以完整切除，手术疗效较差2.卵黄囊瘤卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是一种由胚外结构-卵黄囊81谢 谢！谢 谢！82