谵妄评估培训培训课件1

122-Jul-24概要1谵妄评估培训7/22/2024222-Jul-24一、什么是谵妄？指南定义2谵妄评估培训7/22/2024谵妄的类型？类型类型特征特征英文英文极度活跃极度活跃躁动躁动Agitation坐立不安坐立不安Restlessness企图把关企图把关Attempts to remove catheters打击打击Hitting抓抓Biting情绪不稳定情绪不稳定Emotional lability不活跃不活跃回避回避Withdrawal情感贫乏情感贫乏Flat affect冷漠冷漠Apathy嗜睡嗜睡Lethargy反应减弱反应减弱Decreased responsiveness混合型混合型极度活跃和不活跃谵妄的特征同时或相继出现极度活跃和不活跃谵妄的特征同时或相继出现30%24%46%3谵妄评估培训7/22/20241.1谵妄的危险因素预先存在的老年痴呆预先存在的老年痴呆高血压高血压酗酒史（每天摄入酗酒史（每天摄入23杯或更多）杯或更多）入院时疾病的严重程度入院时疾病的严重程度高龄？可能高龄？可能4谵妄评估培训7/22/2024522-Jul-241.2昏迷是昏迷是ICU谵妄的危险因素吗？谵妄的危险因素吗？指南解答：是5谵妄评估培训7/22/2024622-Jul-241.3获得性获得性危险因素3）什么ICU治疗相关的（获得性）的危险因素与成人ICU患者谵妄的发生有关？指南解答指南意见：苯二氮卓类药物应用可能是成人指南意见：苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（患者发生谵妄的危险因素（B）6谵妄评估培训7/22/2024722-Jul-24谵妄与谵妄与ICU机械机械通气和通气和ICU住院住院时间延长有关时间延长有关谵妄与死亡率增谵妄与死亡率增加相关加相关谵妄与转出谵妄与转出ICU后的认知后的认知功能障碍有关功能障碍有关AAB二、谵妄危害指南推荐指南推荐7谵妄评估培训7/22/2024822-Jul-242.1谵妄&死亡率增加一项来自5个国家，68个研究中心，354名ICU机械通气患者的回顾性研究CritCareMed2010;38:231123188谵妄评估培训7/22/2024922-Jul-242.2谵妄谵妄&ICU机械通气和机械通气和ICU住院时间延长有关住院时间延长有关时间（天）一项46名ICU机械通气需48h持续镇静的患者，采取镇静的患者，采取CAM-ICU评估评估法法IntensiveCareMed2009;35:12761280谵妄患者比未发生谵妄患者比未发生谵妄患者的谵妄患者的ICU机械机械通气时间、通气时间、ICU停留停留及住院时间更长及住院时间更长9谵妄评估培训7/22/20241022-Jul-242.3 谵妄谵妄&转出转出ICU后的认知功能损害有关后的认知功能损害有关一项77名谵妄发生患者在转出ICU3个月和12个月后的认知功能损害情况谵妄是ICU患者认知功能损害的独立预测因子CritCareMed.2010July;38(7):1513152010谵妄评估培训7/22/20241122-Jul-24三、谵妄评估指南推荐对于成人ICU患者11谵妄评估培训7/22/20243.1谵妄评估CAM-ICU评估谵妄Step1：评估意识水平（RASS）Step2：评估意识内容（CAM-ICU）1222-Jul-2412谵妄评估培训7/22/2024Step1：评估意识水平1322-Jul-2413谵妄评估培训7/22/2024Step2：评估意识内容1422-Jul-2414谵妄评估培训7/22/2024Step2：评估意识内容1522-Jul-24特征1：意识状态急性改变或波动阳性标准如阳性在这里打患者的意识状态是否与其基线状态不同？或在过去24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS），GCS或既往谵妄评估得分的波动任何问题答案为“是“特征2：注意力障碍字母法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册）指导语：跟患者说，“我要给您度10个字母，任何时候当您听到字母A，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母，每个间隔3秒。S A V E A H A A R T 当读到字母A患者没有捏手或读到其它字母时患者做出了捏手动作均计为错误。错误数2特征3：意识水平改变如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性RASS不为“0“特征4：思维混乱是非题（需更换另一套问题请参照培训手册）石头是否能浮在水面上？海里是否有鱼？一斤是否比2斤重？您是否能用榔头钉钉子？当患者回答错误时记录错误的个数执行指令跟患者说：“伸出这几根手指”（检查者在患者面前伸出2根手指）然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范）*如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者”再增加一个手指“如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。错误总数115谵妄评估培训7/22/2024Step2：流程图1622-Jul-2416谵妄评估培训7/22/2024特征1：意识状态急性改变或波动1722-Jul-241.意识状态急性改变或波动：意识状态急性改变或波动：与与基基线线状状态态相相比比，患患者者的的意意识识状状态态是是否否发发生生急急性性改改 变？变？或或在过去的在过去的24小时内，患者的意识状态是否有波动小时内，患者的意识状态是否有波动？17谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature11、如何确定基线意识状态？这是患者入院前的意识状态。从患者家属、朋友或病历中获取该信息，并将此记录在病历中以促进医务人员间的沟通。我们鼓励您应用评判性思维评估本特征。例如：如果是个年轻患者（如65岁），住院前住在家里，没有神经认知障碍的记录或卒中史，那么您就可以认为这个患者有“正常”的基线意识状态，（即清醒且平静）如果是个年老患者，有卒中或痴呆记录，或入院前住在护理院，那么您就应该向家属或（入院前的）机构详细询问更多关于患者入院前基线意识状态的信息。1822-Jul-2418谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature12.您是否应用同一“基线”进行后续的CAM-ICU评估?总是，除非患者的基线发生永久性改变（见第3点）。您应该一直应用已经确定的患者入院前基线1922-Jul-2419谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature13.您如何处理患者住院期间基线的永久性改变如卒中或缺氧性脑损害？是否是用已改变的永久性新基线进行CAM-ICU评估？是的。如果基线状态是一种永久性改变，这个新的基线即用于随后的CAM-ICU评估。这也许难以确定，因为很难将谵妄与新的基线状态区分。实践中，遇到这种情况时通过记录意识状态的“波动”比较容易确定特征1。2022-Jul-2420谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature14.当患者使用镇静剂时，是否仍然算作意识状态波动或从基线发生了改变？是的。意识状态改变包括医疗团队给药所致的意识状态改变，包括调整静脉滴注镇静剂剂量所致的波动。这不是患者通常的意识状态，一般很难完全区分是疾病导致的意识改变还是药物导致的意识改变。2122-Jul-2421谵妄评估培训7/22/2024特征2：注意力障碍2222-Jul-242.注意力障碍：注意力障碍：l“当我读到字母A时，捏一下我的手“。按顺序读下列字母：S A V E A H A A R T 错误：读A时没有捏手或读其它字母时作出捏手动作。l如果不能完成字母法改用图片法22谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature21.如果患者RASS得分为-3分或极度嗜睡，CAM-ICU是否为“无法评估”?此患者是否是谵妄？能否用CAM-ICU进行检查完全取决于患者对语言刺激的反应，不管是否使用镇静剂。用RASS和CAM-ICU两步法评估意识状态可以将大多数不能进行评估的患者排除（过滤掉）。昏迷患者（如RASS得分为-4/-5）不用CAM-ICU评估，因为他们没有意识。虽然这好像是一个灰色区域，但大多RASS得分为-3分的患者可以为CAM-ICU评分提供足够信息以做出是否谵妄的评判。有些地方以RASS-2分作为能用CAM-ICU评估的最低界限，但大多数地方以RASS-3分作为临界值。如果患者对您跟他们说话的声音能够做出任何动作或睁眼，但是根本没有捏您的手或能够保持足以长的清醒时间对一个以上数字做出捏手动作，那么很显然这个患者存在注意力障碍。在这种情况下，确定患者是否为谵妄还要评估CAM-ICU的其他所需特征。例如：o如果患者有捏手的动作，记录错误的个数（见数字法指导语）o如果患者一直没有捏您的手，那么该患者存在注意力障碍。另外当您必须重复读指导语两遍以上时也要怀疑存在注意力障碍。考虑这一问题的一种方法是如果患者对声音（刺激）能睁眼或有活动，那么“灯是亮着的”，再用CAM-ICU去看看“屋里是否有人”。这些概念同样适用于躁动患者（如RASS得分为+1到+4分），他们不能参与评估或不理解您的指导语2322-Jul-2423谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature22.每个患者必须要进行数字法和图片法两个检查吗?不。您不必每次评估都用两种检查方法，首先尝试数字法。如果患者能完成数字法检查且得分是明确的，记录该得分，并接着评估特征3。如果患者不能完成数字法检查或您不能解释得分，换用图片法检查。如果您两种方法都做了，就用图片法的结果判断患者是否存在注意力障碍。见问题1对得分的解释。（实践中）需要用图片法评估注意力障碍的机会很少仅占5%。2422-Jul-2424谵妄评估培训7/22/2024特征3“意识水平改变2522-Jul-243.意识水平改变意识水平改变当前RASS水平25谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature31.以前这是特征4吧？是的。在其他机构开始调换特征3和特征4的顺序后，为了方便使用且符合常规思维，我们决定调换顺序。以前，很多使用者对此非常困惑，认为这些特征必须按照所标的序号顺序进行评估（如1、2、3、4），然而，评估CAM-ICU的各个特征并没有严格的顺序规定。本特征的内容没有任何改变。2622-Jul-2426谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature32.昏迷患者的特征3是否是阳性？不是。昏迷不认为是谵妄。请记住，如果患者处于昏迷状态，我们不进行CAM-ICU评估（如RASS得分为-4或-5分）。很多谵妄患者在发生谵妄之前处于昏迷状态，表明意识状态的波动。昏迷患者通常（但不总是）在恢复到基线意识状态前要经历一段谵妄期。2722-Jul-2427谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature33.特征3与特征1的区别是什么？特征3（意识水平改变）是评价患者当前的意识水平（就现在）。当前意识水平是由RASS当前得分确定，不管患者的基线意识状态如何。特征1（意识状态急性改变或波动）是评价患者入院前的基线意识状态以及在过去24小时内患者的意识状态是否有波动。重点:患者的基线可以是警觉/平静，RASS得分在过去24小时内波动（-1到-2），现在RASS得分为0。由于波动，因此特征1为阳性，但特征3为阴性，因为患者目前是警觉的（RASS得分为0）。2822-Jul-2428谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature34.我单位使用另外一个镇静评估量表，我还能用CAM-ICU吗？是的。任何一个验证过的镇静量表都可以用于完成CAM-ICU评估。但由于RASS不同于其它镇静评估量表，因此不完全对等。为此，非常重要的一点是您必须要确定您目前所使用镇静量表（的分值及描述）与RASS量表中的名称及其描述之间的对应关系。2922-Jul-2429谵妄评估培训7/22/2024特征4：思维混乱3022-Jul-244.思维混乱：思维混乱：1.石头是否能浮在水面上？2.海里是否有鱼？3.一斤是否比2斤重？4.您是否能用榔头钉钉子？执行指令：“伸出这几根手指“（检查者在患者面前伸出2根手指）1.“现在用另一只手伸出同样多的手指“（这次检查者不做示范）或2.“再增加一根手指“（如果患者只有一只手能动）30谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature41.使用本特征的频率是多少？根据CAM-ICU，如果特征1和2均为阳性，再加上特征3或4其中之一为阳性，该患者即为谵妄。很多时候您不需要评估本特征，因为您可以从特征1、2、3得到您所需要的信息。只有当特征1和2均为阳性，但特征3为阴性（患者清醒且平静）时，您才必须评估本特征。3122-Jul-2431谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature42.如果患者对四个简答题的回答都正确，还要评估指令执行吗？是的。即使患者回答简答题的正确率为100%，我们还是推荐您评估两步指令执行，因为患者有可能是幸运将4个问题全猜对。简答题和两步指令执行结合使用，可以使检查者获得更多信息以判断是否存在思维混乱。如果患者正确回答了所有问题，但检查者感觉患者是随意回答是或否的，实施两步指令执行可以帮助确定或消除检查者的疑虑。3222-Jul-2432谵妄评估培训7/22/2024FAQsofFeature43.如果患者有麻痹、四肢瘫痪或者视觉障碍，还要实施两步指令执行吗？不必。如果患者的手臂不能动或失明，本特征的评分仅依赖于4道简答题。因此，如果患者有一个以上问题回答错误（错误1），特征4即为阳性。3322-Jul-2433谵妄评估培训7/22/2024四、临床处理措施预防早期活动，降低发生率治疗右美托咪定，而不是氟哌啶醇，缩短谵妄持续时间3422-Jul-2434谵妄评估培训7/22/20243522-Jul-241、预防？1）ICU中使用非药物性的谵妄规范是否能降低谵妄的发生率或持续时间？指南解答：推荐成人ICU患者尽可能早期活动以减少谵妄的发生率和持续时间(+1B)35谵妄评估培训7/22/20243622-Jul-241、预防？是否需要在ICU中使用药物性的谵妄预防规范以减少谵妄的发生或持续时间？指南解答：不推荐在成人ICU患者使用药物性谵妄预防规范，原因是还没有令人信服的数据证明此类做法可以减少谵妄的发生或持续时间(0,C)36谵妄评估培训7/22/20243722-Jul-241、预防？是否可以结合非药物和药物的方案来预防ICU患者的谵妄发生率和持续时间？指南解答：不推荐在成人ICU患者中使用非药物与药物结合的预防方法，因为并没有研究支持这样可以减少患者谵妄发病率(0,C)37谵妄评估培训7/22/20243822-Jul-241、预防？是否可以使用右美托咪啶以预防ICU患者谵妄的发生？指南解答：不推荐使用右美托咪啶来预防成人ICU患者谵妄的发生，因为没有相关证据显示此药在成人ICU患者中有效（0,C）38谵妄评估培训7/22/20243922-Jul-242、治疗？使用氟哌啶醇治疗能减少成人ICU患者谵妄持续的时间吗？指南解答：新版指南否定了氟哌啶醇对谵妄的治疗效果。没有公布的数据显示使用氟哌啶醇治疗能减少成人ICU患者谵妄持续的时间（无循证证据）。39谵妄评估培训7/22/20244022-Jul-242、治疗？理想治疗药物：指南推荐：指南推荐：我们建议在与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的成人ICU谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）40谵妄评估培训7/22/20244122-Jul-24盐酸右美托咪定镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢41谵妄评估培训7/22/20244222-Jul-24右美托咪定谵妄发生率更低一项全球5个国家68个医学中心375例24h机械通气患者的多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究右美较咪达唑仑谵妄发生率显著降低(Reprinted)JAMA,February4,2009Vol301,No.542谵妄评估培训7/22/20244322-Jul-24右美托咪定谵妄发生率更低一项全球5个国家68个医学中心375例24h机械通气患者的多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究(Reprinted)JAMA,February4,2009Vol301,No.5指南推荐指南推荐：在成人ICU机械通气患者有发生谵妄的危险,镇静输注右美托咪定较苯二氮卓类谵妄的患病率要低些（B）43谵妄评估培训7/22/20244422-Jul-24右美托咪定谵妄持续时间更短一项全球5个国家68个医学中心375例24h机械通气患者的多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究右美较咪达唑仑谵妄持续时间更短，有利于缩短拔管与脱机时间(Reprinted)JAMA,February4,2009Vol301,No.544谵妄评估培训7/22/20244522-Jul-24右美托咪定谵妄持续时间更短一项103名患者交叉对照试验中，对比右美托咪定和劳拉西泮Pandharipandeetal.CriticalCare2010,14:R38指南推荐：指南推荐：我们建议在与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的成人ICU谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）45谵妄评估培训7/22/2024入住ICU患者镇痛完善A选择阿片类A，其他右美镇静方案B非机械通气患者非机械通气患者以 维 持 剂 量 0.20.3gkg-1h-1滴定调整（无负荷剂量E）机械通气患者机械通气患者以维持剂量0.4gkg-1h-1滴定调整（无负荷剂量E）右美托咪定D按每半小时增加0.2gkg-1h-1如增至1.4g/kg/h仍镇静不足，单次推注丙泊酚或咪达唑仑C急性躁动患者急性躁动患者以维持剂量0.6gkg-1h-1滴定调整（无负荷剂量E）；同时单次推注丙泊酚或咪达唑仑CRASS评估评估RASS-2到到0A:阿片类药物可持续输注或单次给药，B:以右美托咪定作为主要基础镇静剂C:丙泊酚（25mg30mg）或者咪达唑仑(2mg3mg)D:对于急性躁动患者，同时单次推注丙泊酚或咪达唑仑E:负荷剂量依据患者需求给予（0.51.0g/kg，静脉泵注超过10min）RASS-3RASS1右美托咪定按每半小时减少0.1gkg-1h-1滴定至有效维持剂量（01.0g/kg/h）CriticalCareMedicineAugust2013Volume41Number8加加用用艾艾贝贝宁宁联联合合镇静患者镇静患者维 持 剂 量 0.40.7gkg-1h-1滴 定 调 整，同时将原用镇静药物剂量减半，然后逐渐递减剂量。切忌突然换药。46谵妄评估培训7/22/2024复杂外科术后患者右美托咪定以右美托咪定以0.2-0.4 gkg-1h-1开始输注开始输注45-60min后评估镇痛镇静是否后评估镇痛镇静是否充分充分镇痛完善？镇痛完善？每每30min以以0.1-0.2 gkg-1h-1速率调整，最大剂量速率调整，最大剂量1.4 gkg-1h-1患者安静？患者安静？单次给予吗啡30 gkg-1或芬太尼20 g，如需要可重复给予考虑单次给予丙泊酚考虑单次给予丙泊酚20mg，如，如需要可重复需要可重复否否是是否否是是1、由于慢性气道疾病而呼吸功能受损2、困难气道和睡眠呼吸暂停，尤其是肥胖患者3、焦虑和烦躁4、先前术后发生过谵妄5、麻醉药不耐受或滥用史6、需要心血管稳定，尤其避免血压波动，如胸动脉瘤修复术或瓣膜置换术后7、老年患者47谵妄评估培训7/22/2024机械通气危重患者右美托咪定以右美托咪定以0.4-0.7 gkg-1h-1开始输注开始输注45-60min后评估镇痛镇静是否后评估镇痛镇静是否充分充分镇痛完善？镇痛完善？每每30min增大增大0.1-0.2 gkg-1h-1最大剂量最大剂量1.4 gkg-1h-1镇静充分？镇静充分？单次给予吗啡30 gkg-1或芬太尼20 g，如需要可重复给予单次给予咪达唑仑单次给予咪达唑仑15 gkg-1或或丙泊酚丙泊酚20mg，如需要可重复，如需要可重复否否是是否否是是48谵妄评估培训7/22/2024其他镇静药物换成右美托咪定右美托咪定以右美托咪定以0.4 gkg-1h-1开始输注开始输注45-60min后评估镇痛镇静是否后评估镇痛镇静是否充分充分镇痛完善？镇痛完善？每每30min增大增大0.1-0.2 gkg-1h-1最大剂量最大剂量1.4 gkg-1h-1镇静充分？镇静充分？减少目前镇痛药物剂量减少目前镇痛药物剂量25%-50%考虑减少其他镇静药物剂量考虑减少其他镇静药物剂量25-50%否否是是否否是是49谵妄评估培训7/22/2024对于急性躁动或谵妄右美托咪定以右美托咪定以0.6 gkg-1h-1开始输注开始输注40-60min后评估镇痛镇静是否后评估镇痛镇静是否充分充分患者安静？患者安静？谵妄缓解谵妄缓解是是每每30min增大增大0.1-0.2 gkg-1h-1最大剂量1.4 gkg-1h-1单次静脉给予2.5-5mg氟哌啶醇，或口服奥氮平1.25-2.5mg否否50谵妄评估培训7/22/20245122-Jul-24ThankYou!51谵妄评估培训7/22/2024