浅谈如何进行风险辨识与防控课件

浅谈如何进行风险辨识与防控课件基本概念目录页目录页 CONTENTSPAGECONTENTSPAGE风险分析（危险源辨识）风险管控（隐患治理）123浅谈如何进行风险辨识与防控课件过渡页过渡页 TRANSITIONPAGETRANSITIONPAGE基本概念1一风险一风险管理管理概述概述二常用专业术语二常用专业术语基本概念1一风险管理概述二常用专业术语1ONE基本概念4引言扁鹊论医与风险管理魏文王问名医扁鹊说：你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢？扁鹊答说：长兄最好，中兄次之，我最差。文王再问：那么为什么你最出名呢？扁鹊答说：长兄治病于病情发作之前。一般人不知其事先能铲除病因，故名气无法传出去，只有我们家的人才知道。中兄治病于病情初起之时。一般人以为他只能治轻微的小病，所以他的名气只及于本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管来放血实施大手术，所以以为我医术高明，名气响遍全国。（风险管理模式，识别危害、主动预防事故）（缺陷型的安全管理模式）（事后型的安全管理模式）引言 扁鹊论医与风险管理魏文王问名医扁鹊说：你们家兄弟三1ONE基本概念5步骤1危险源辨识步骤2风险评估步骤3风险控制步骤：危险源辨识步骤：危险源辨识风险评估风险评估确定风险确定风险等级程度等级程度制定风险控制措施方法制定风险控制措施方法更新更新 新工艺新物质新厂区危险源辨识新知识OHS法规变化三种状态三种状态三种时态三种时态四个方面四个方面1.1完善的风险管理体系步骤1步骤2步骤3步骤：危险源辨识风险评估确定风险等级程1ONE基本概念61 1 1 1）风险）风险）风险）风险riskriskriskrisk风险风险是某一特定危险情况发生的是某一特定危险情况发生的可能性可能性和和后果（严重程度）后果（严重程度）的组合。的组合。（其中任何一个不存在，则认为风险不存在）衡量风险大小的指标是衡量风险大小的指标是风险率（风险率（R R），它，它等于事故发生的概率（等于事故发生的概率（P P）与事故损失严重程度（）与事故损失严重程度（S S）的乘积：）的乘积：免除了不可接受的损害风险的免除了不可接受的损害风险的状态状态2 2）安全）安全 safetysafety危险危险安全安全社会允许安全限度社会允许安全限度受益受益AB1.2常用的术语1）风险risk免除了不可接受的损害风险的状态2）安全 sa1ONE基本概念73 3 3 3）事故事故事故事故 accidentaccidentaccidentaccident 是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。安全=治理事故隐患，将风险控制在可接受的范围事故控制途径3）事故 accident安全=治理事故隐患，将风险控制在1ONE基本概念84 4）事故隐患与危险源的区别）事故隐患与危险源的区别事故隐患事故隐患是指违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。(事故隐患实质是有危险的、不安全的、有缺陷的“状态”)注意：1.一般事故隐患是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。2.重大事故隐患是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。危险源是指可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。u危险源具备导致事故、事件的潜在能力(potential)u危险源的对象：根源(source)；状态(situation)u根据能量意外释放论，根源为能量物质/载体，状态为能量物质/载体约束措施的缺陷。危险源4）事故隐患与危险源的区别事故隐患事故隐患是指违反安全生产法1ONE基本概念9危险源定义危险源定义1ONE基本概念10什么是危险源？第一类危险源第一类危险源第二类危险源第二类危险源老虎老虎笼子单薄笼子生锈忘记上锁忘记上锁笼中老虎笼中老虎什么是危险源？第一类危险源第二类危险源老虎笼子单薄笼子生锈忘1ONE基本概念11危险源危险源事故隐患，事故隐患，但二者可以相互转化但二者可以相互转化即是说事故隐患一定是危险源，而危险源则不一定是事故隐患。事故隐患是控制危事故隐患是控制危险源的安全措施失效或缺少，险源的安全措施失效或缺少，它实质是有危险的、不安全的、有缺陷的它实质是有危险的、不安全的、有缺陷的“状态状态”。危险源与事故隐患区别危险源事故隐患，但二者可以相互转化即是说事故隐患一定是危险1ONE基本概念12浅谈如何进行风险辨识与防控课件1ONE基本概念13浅谈如何进行风险辨识与防控课件过渡页过渡页 TRANSITIONPAGETRANSITIONPAGE风险分析（危险源辨识）2一如何进行危险源辨识一如何进行危险源辨识二如何进行风险评价二如何进行风险评价 风险分析（危险源辨识）2一如何进行2TWO风险分析（危险源辨识）15危险源辨识、风险评价和风险控制策划的基本步骤危险源辨识、风险评价和风险控制策划的基本步骤危险源辨识、风险评价和风险控制策划的基本步骤危险源辨识、风险评价和风险控制策划的基本步骤过程、活动、单元分类划分危险源辨识风险评价不可容许风险（事故隐患）可容许风险制定控制措施必要时，编制应急预案一般事故隐患重大事故隐患立即整改隐患整改通知书限期整改重大事故隐患治理方案判定风险是否可容许评审风险控制措施的充分性编制一份业务活动表(包括厂房、设备、人员和程序)，并收集有关信息考虑谁会受到伤害以及如何受到伤害判断计划或现有措施是否足以把危害控制住并符合法律要求假定计划或现有措施适当，对与危害有关的风险做出主观评价针对已修正的措施重新评价风险，并检查风险是否可承受编制计划以处理评价中发现的、需要重视的任何问题危险源辨识、风险评价和风险控制策划的基本步骤过程、活动、单元2TWO风险分析（危险源辨识）161.11.1前期准备前期准备收集相关资料与信息收集相关资料与信息一一 如何进行危险源辨识如何进行危险源辨识为全面识别、系统评价风险及准确管控措施，应收集必要的企业现状信息、相关法律及其他相关信息，可包括：（1）与企业相关的安全、职业卫生法律、法规、标准、规程、规范；（2）企业平面图及周边环境；（3）组织架构图；（4）在用设备清单（特种设备可单列）；（5）安全操作规程、工艺技术操作规程、设备操作规程；（6）外协或外包的类型（如土建、设备大修等）；（7）原材、辅材、过程、最终物料清单及MSDS；（8）事故资料；（9）安全管理制度、应急预案文本；（10）各岗位职责或安全生产责任制；（11）特种作业种类；（12）行业隐患排查表、专业检查表；（13）安全、卫生评价报告。1.1 前期准备收集相关资料与信息一 如何进行危险源辨2TWO风险分析（危险源辨识）171.21.2危险源辨识范围危险源辨识范围“风险点”是指伴随风险的部位、设施、场所和区域，以及在特定部位、设施、场所和区域实施的伴随风险的作业过程，或以上两者的组合。例如，危险化学品库、动力站、木材仓库、起重设备、配备线、焊装线、涂装场所是风险点；在涂装区进行的调漆作业、防火区域内进行动火作业、焊装线进行的焊接作业等也是风险点。风险点识别应注意事项1、以分厂为单位，分厂再按照车间或班组为单位进行排查，对风险点里所有涉及的每项工作任务（作业活动）进行作业步骤划分，作业步骤的一般限定在3-10步为宜。2、从利于管控的角度出发，包含的内容不宜过大，也不宜过小;3、具有相对的独立性，如一条生产线、一项活动;如焊装线，有限空间作业。4、至少应包含一类能量或危险有害物质;5、同类别的设备、装置是否一并识别不能一概而论“合并同类项”;如同一区域的车床（机加工设备）、不同区域不同型号的压力容器，应考虑不同的位置、类型、危险程度等。1.2 危险源辨识范围“风险点”是指伴随风险的部位、设施2TWO风险分析（危险源辨识）181.31.3危险源识别步骤危险源识别步骤划分作业活动划分作业活动辨识危害因素辨识危害因素评价风险评价风险评估是否为可允评估是否为可允许风险许风险确定危险控制计确定危险控制计划划评价风险评审风评价风险评审风险措施计划的充险措施计划的充分性分性 编制业务活动表，内容应覆盖所有部门、区域，包括正常、非正常和紧急状况下的一切活动。辨识与业务活动有关的所有危害，考虑谁会受到伤害及如何受到伤害，准确描述危害事件，提出危害因素。对辨识出的危害因素，运用LEC法/矩阵法进行评价。注：这项工作要求综合各层次人员评价得出的数据，平衡评价尺度。现有的职业健康安全预防措施是否足以控制住危害，并符合法律的要求编制计划以处理评价中发现的、需要重视的任何问题；注：并应确保新的和现行控制措施的适当和有效。针对已修订的控制措施，重新评价风险，并检查风险是否可允许。危害因素（危险源）辨识的流程危害因素（危险源）辨识的流程危害因素（危险源）辨识的流程危害因素（危险源）辨识的流程1.3 危险源识别步骤划分作业活动辨识危害因素评价风险评估是2TWO风险分析（危险源辨识）191.41.4危险源辨识切入点危险源辨识切入点按按能量意外释放理论能量意外释放理论进行分类进行分类按导致按导致事故的直接原因事故的直接原因进行分类进行分类 按按事故类别事故类别进行分类进行分类 （1）确定每进行一项工作内容可能存在的危害类型（第一类危险源及可能导致的后果）；（2）从人、机、物、法、环等方面，分析导致危害发生的途径及原因（第二类危险源）。根据GB/T13816-09生产过程危险和有害因素与代码：人、物、环、管理四因素企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸、火药爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害1.4 危险源辨识切入点按能量意外释放理论进行分类（1）确2TWO风险分析（危险源辨识）20以动态作业活动进行危险源识别可选用“作业危害分析（JHA）法或KYT”。以静态设备设施为基础单元进行危险源识别可选用”安全检查表法”。常用的辨识方法包括但不限于以下几种：询问、交淡；查阅有关址录，获取外部信息；现场观察；作业危害分析（JHA）或工作安全分析（JSA）；安全检查表（SCL）；危险与可操作性研究（HAZOP）；鱼刺图；事件树分析（ETA）；事故树分析(FTA)；KYT危险预知训练方法。1.51.5危险源辨识方法危险源辨识方法以动态作业活动进行危险源识别可选用“作业危 害分析（J3THREE风险管控（隐患整治）21是基于经验的方法，在我国不仅用于查找系统中各种潜在的事故隐患，还对各检查项目给予量化，用于进行系统安全评价。安全检查表是一份进行安全检查和诊断的清单。它由一些有经验的、并且对工艺过程、机械设备和作业情况熟悉的人员，事先对检查对象共同进行详细分析、充分讨论、列出检查项目和检查要点并编制成表，以便进行检查或评审。第一式安全检查表（SCL）分级和侧重点1.企业安全检查企业进行的全面安全检查，对本单位的安全、消防、设备、工艺等进行的安全生产综合检查。2.车间安全检查重点放在员工操作、设备设施、作业环境等人的不安全行为和物的不安全状态方面。3.班组安全检查重点是检查本班组作业活动范围内的设备设施、工艺运行、员工行为、四不伤害、未遂事故等情况。4.岗位安全检查岗位员工进行的自查、互查，重点放在设备隐患和违章操作两个方面。定义是基于经验的方法，在我国不仅用于查找系统中各种潜在的事故隐患3THREE风险管控（隐患整治）22组织分析措施建议分析人员从有关渠道（如标准、规范、作业指南、经验、教训）选择合适的安全检查表。如果无法获取相关的安全检查表，分析人员必须运用自己的经验和可靠的参考资料制定检查表。问题分析分析者依据现场观察、阅读系统文件、与操作人员交谈、以及个人的理解，通过回答安全检查表所列的问题，发现系统的设计和操作等各个方面与标准、规定不符的地方，记下差异。分析差异（危害），提出改正措施建议。安全检查表法（SCL）的工作步骤组织措施分析人员从有关渠道（如标准、规范、作业指南、经验3THREE风险管控（隐患整治）23安全检查表的形式安全检查表的形式举例举例提问型安全检查表提问型安全检查表提问型安全检查表提问型安全检查表半定量打分法的安全检查表半定量打分法的安全检查表半定量打分法的安全检查表半定量打分法的安全检查表安全检查表的形式举例提问型安全检查表半定量打分法的安全检查表2TWO风险分析（危险源辨识）24第二式事故树分析法（FTA）是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。熟悉系统熟悉系统确定顶上事件确定顶上事件修改简化事故树修改简化事故树建造事故树建造事故树调查事故调查事故调查原因事件调查原因事件收集系统资料收集系统资料定性分析定性分析定量分析定量分析制定安全措施制定安全措施第二式 事故树分析法（FTA）是从要分析3THREE风险管控（隐患整治）25汽油达到爆炸极限av 事故树分析举例（事故树分析举例（事故树分析举例（事故树分析举例（汽油罐区火灾爆炸事故树汽油罐区火灾爆炸事故树汽油罐区火灾爆炸事故树汽油罐区火灾爆炸事故树）汽油达到爆炸极限a 事故树分析举例（汽油罐区火灾爆炸事故树）2TWO风险分析（危险源辨识）26第三式工作危害分析（JHA）特点：方法简单易行，便于在班组基层推广。工作危害分析实现了对工作场所和作业活动的全面覆盖，是基于事先或定期对某项工作分析的基础之上的，因此能够全面地识别出生产作业活动中所有可能的风险，并针对可能风险采取相应的控制措施。分解说明后果现有措施把正常的工作分解为几个主要步骤，即首先做什么、其次做什么等等。用3-4个词说明一个步骤，只说做什么，而不说如何做。识别每一步骤的主要危害后果。识别现有的安全控制措施。风险评估进行风险评估，确定风险等级工作步骤第三式 工作危害分析（JHA）特点：方法简单易行，便于2TWO风险分析（危险源辨识）27分解时应注意：-观察工作-与操作者一起讨论研究-运用自己对这一项工作的知识-结合上述三条对于每一步骤要问可能发生什么事故，给自己提出问题，比如操作者会被什么东西打着、碰着；他会撞着、碰着什么东西；操作者会跌倒吗；有无危害暴露，如高温、毒气、辐射、焊光、酸雾等等。分解时应注意：2TWO风险分析（危险源辨识）28工作危害分析（JHA）举例工作危害分析（JHA）举例2TWO风险分析（危险源辨识）29危害因素（危险源）辨识清单的使用活动：活动：填写具体的操作活动。填写具体的操作活动。通常的作业过程至少包括：工作准备、工作实施、通常的作业过程至少包括：工作准备、工作实施、工作收尾，还要考虑异常和紧急的情况。工作收尾，还要考虑异常和紧急的情况。危害因素（危险源）辨识清单的使用活动：2TWO风险分析（危险源辨识）30危害因素（危险源）辨识清单的使用危害因素（危险源）辨识清单的使用危害事件分类：危害事件分类：1.物理性伤害：可参照物理性伤害：可参照 GB644186企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类中规中规定的定的20大类危险源填写（如：物体打击、机械伤害）；大类危险源填写（如：物体打击、机械伤害）；2.职业健康伤害：可参照职业健康伤害：可参照2018最新版最新版职业病分类和目录职业病分类和目录中列出的中列出的10大类职业病填写，要求同物理性伤害。大类职业病填写，要求同物理性伤害。危害事件：简单描述危害事件的经过、受到何危害事件：简单描述危害事件的经过、受到何种伤害，不需对伤害的程度及原因进行描述种伤害，不需对伤害的程度及原因进行描述危害因素（危险源）辨识清单的使用危害事件分类：危害事件：简单2TWO风险分析（危险源辨识）31危害因素（危险源）辨识清单的使用危害因素（危险源）辨识清单的使用现状控制现状控制现状控制现状控制现状：现状：1.技能：操作人员应具备的操作资质。如：特种作业操作证（电工、焊接、易燃易爆技能：操作人员应具备的操作资质。如：特种作业操作证（电工、焊接、易燃易爆等），高风险作业培训（登高、安全锁定、受限空间等），其他培训；等），高风险作业培训（登高、安全锁定、受限空间等），其他培训；2.控制：当前所采取的对应预防措施。可采取控制：当前所采取的对应预防措施。可采取“工程控制，工程控制，SOS/JIS，SOP，警示，警示，PPE，作业许可，作业许可，PM/TPM”等措施；等措施；3.应急：对已发生的事件的处置措施，以降低事件造成的伤害程度。如：应急预案、应急：对已发生的事件的处置措施，以降低事件造成的伤害程度。如：应急预案、现场急救、消防器材、医药箱、应急疏散、应急物资等措施。现场急救、消防器材、医药箱、应急疏散、应急物资等措施。危害因素（危险源）辨识清单的使用现状控制现状：3THREE风险管控（隐患整治）32工作场所的危害因素辨识：典型问题1 1。典型的遗漏了。典型的遗漏了设备本身根源中的设备本身根源中的危害因素：危害因素：如果不是设如果不是设备存在挤压点，手备存在挤压点，手放在哪里也不会被放在哪里也不会被挤压挤压遗漏的物的危害因素遗漏的物的危害因素完整的危害因素完整的危害因素工作场所的危害因素辨识：典型问题1。典型的遗漏了设备本身根源3THREE风险管控（隐患整治）33针对设备的不良，采取针对设备的不良，采取培训的控制手段，这不是培训的控制手段，这不是一个有效的控制措施，因一个有效的控制措施，因为培训并不能根本解决夹为培训并不能根本解决夹具失灵的情况发生具失灵的情况发生正确的控制方式正确的控制方式错误的控制方式错误的控制方式列入列入TPMTPM才能及时发现并才能及时发现并解决夹具失灵的情况解决夹具失灵的情况培训，是用以规范人培训，是用以规范人的操作行为的操作行为工作场所的危害因素辨识：典型问题针对设备的不良，采取培训的控制手段，这不是一个有效的控制措施3THREE风险管控（隐患整治）34练习练习要求要求:分组分组:4-6人一组。人一组。分活动类型：分活动类型：1区：区：Dock装卸区装卸区2区：施工作业区区：施工作业区3区：吊装作业区区：吊装作业区4区：维修作业区区：维修作业区5区：废弃物收集区区：废弃物收集区各小组对作业区存各小组对作业区存在的危害因素进行在的危害因素进行辨识并提出控制策辨识并提出控制策划（不进行风险评划（不进行风险评价）价）12345练习要求:123452TWO风险分析（危险源辨识）35浅谈如何进行风险辨识与防控课件3THREE风险管控（隐患整治）36二、如何进行风险评价风险评价(Risk Assessment)：评估来自危害因素的风险、考虑现有控制的适当性和决定该评估来自危害因素的风险、考虑现有控制的适当性和决定该风险是否可接受的过程风险是否可接受的过程。风险评价危险度评价危险性识别危险源辨识（辨识）1.危险、危害因素2.危险性变化计算风险率（确认）1.事故发生概率2.后果严重度危险性控制（确认）采取措施1.消除危险2.减低危险判别指标（设定）风险判别准则二、如何进行风险评价风险评价(Risk Assessment3THREE风险管控（隐患整治）37作业条件危险性分析法（LEC）定义：对具有潜在危险性作业环境中的危险源进行半定量的安全评价方法。L L：发生事故的可能性大小：发生事故的可能性大小（0.1L10)；E E：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度：人体暴露在这种危险环境中的频繁程度（0.5E10)；C C：一旦发生事故会造成的损失后果：一旦发生事故会造成的损失后果（1C100)。注意：风险分值D=LEC。D值越大，说明该系统危险性大。优点：简单 易用 量化风险 缺点：LEC取值主观性 需要有经验的人参与 作业条件危险性分析法（LEC）定义：对具有潜在危险性作业环境3THREE风险管控（隐患整治）38发生事故的可能性大小E人体暴露在这种危险环境中的频繁程度发生事故的可能性大小E人体暴露在这种危险环境中的频繁程3THREE风险管控（隐患整治）39C发生事故产生的后果C发生事故产生的后果2TWO风险分析（危险源辨识）40D风险性分值将D值与危险性等级划分标准中的分值相比较，进行风险等级划分，若D值大于7070分，则应定为重大危险源，进行进行重点管控。D风险性分值2TWO风险分析（危险源辨识）41风险分级管控-典型控制措施风险分级管控是指按照风险不同级别、所需管控资源、管控能力、管控措施复杂及难易程度等因素而确定不同管控层级的风险管控方式。风险分级管控的基本原则是：风险越大，管控级别越高；上级负责管控的风险，下级必须负责管控，并逐级落实具体措施。如：一级、二级风险可由公司直接监管，风险点所在车间总体管控，班组、岗位负责责任范围内容的危险源管控；三、四级风险点可由车间级监管，班组、车间管控；四级可由班组或岗位管控或因风险较小可直接忽略。风险分级管控-典型控制措施 风险分级管控是指按照风险不同级过渡页过渡页 TRANSITIONPAGETRANSITIONPAGE风险控制（隐患整治）3一风险控制措施一风险控制措施二风险控制方法二风险控制方法三风险清单管理三风险清单管理 风险控制（隐患整治）3一风险控制措3THREE风险管控（隐患整治）43一、风险控制措施一、风险控制措施3THREE风险管控（隐患整治）44对于固有的危险源，归纳起来有以下四大类：对于固有的危险源，归纳起来有以下四大类：二、风险控制方法Terminate 消除：消除危险源，消除危险源，减少源头的风险或移除源头减少源头的风险或移除源头；Treat处理：限制法：限制能量或危险物资；替代法：进行其他物质代替；隔离法：采取公共的防护措施,隔离、上锁、连锁等。Tolerate忍受：增加安全系数安全设计，减少故障和失误（保留法）Transfer转递：转移危险源至无害地带转移危险源至无害地带对于固有的危险源，归纳起来有以下四大类：二、风险控制方法T3THREE风险管控（隐患整治）45风险控制措施优先选用原则停止使用该危害性物质停止使用该危害性物质改使用危害性较低的物质改使用危害性较低的物质修改程序以减轻危害性修改程序以减轻危害性对人员或危害进行隔离对人员或危害进行隔离局限危害局限危害工程技术控制工程技术控制管理控制措施管理控制措施个人防护个人防护个人防护个人防护降低风险降低风险消除风险消除风险风险控制措施优先选用原则停止使用该危害性物质改使用危害性较低3THREE风险管控（隐患整治）46三、风险清单管理危害因素辨识、风险评价和风险控制策划清单签字版由各自部门保存。各部门的危害因素辨识、风险评价和风险控制策划清单应由各部门直接主管及员工代表签字认可。为保持危害因素清单的有效性，应该定期组织危害因素识别、风险评价和控制措施策划更新。对于更新修改的地方，应有适当标注。三、风险清单管理危害因素辨识、风险评价和风险控制策划清单47小结：危害辨识、风险评价和风险控制过程考虑谁会受到伤害以及如何受到伤害划分作业活动辨识危害风险评价确定风险是否可承受制定风险控制措施计划评审措施计划的充分性编制一份业务活动表(包括厂房、设备、人员和程序)，并收集有关信息假定计划或现有措施适当，对与危害有关的风险做出主观评价编制计划以处理评价中发现的、需要重视的任何问题判断计划或现有措施是否足以把危害控制住并符合法律要求针对已修正的措施重新评价风险，并检查风险是否可承受小结：危害辨识、风险评价和风险控制过程考虑谁会受到伤害划分作48发现不了的风险就是最大的风险发现不了的风险就是最大的风险endendend