流行病学培训课件

流行病学培训流行病学培训1内容内容l基本概念和理论基本概念和理论l流行病学研究方法流行病学研究方法l诊断实验、临床疗效和疾病预诊断实验、临床疗效和疾病预后研究后研究l循证医学循证医学内容基本概念和理论2 2第一章第一章 基本概念与理论基本概念与理论fundamental concept and theoryl l 学科介绍学科介绍l 分布理论分布理论l 病因理论病因理论l 流行病学宏观思维流行病学宏观思维 第一章 基本概念与理论fundamental co3 3第一节第一节 学科介绍学科介绍introductionl流行病学是什么流行病学是什么l流行病学的作用流行病学的作用l流行病学与其他医学学科的关系流行病学与其他医学学科的关系l流行病学的发展趋势流行病学的发展趋势第一节 学科介绍introduction流行病学是什么4 4流行病学是什么流行病学是什么 -研究研究人群人群(population)中中疾病与健康状况的疾病与健康状况的分布分布(distribution)及其影响因素及其影响因素(influencing factor)，并研究如何防治疾病及健康促进的并研究如何防治疾病及健康促进的策策略和措施略和措施(strategy and measure)的科学。的科学。流行病学是什么 -研究人群(po5 5l 流行病学研究的重要观点流行病学研究的重要观点 1、群体观点、群体观点 2、社会医学与生态学的观点、社会医学与生态学的观点 3、比较的观点、比较的观点 4、多病因论的观点、多病因论的观点 5、概率论的观点、概率论的观点 流行病学研究的重要观点6 6l l流行病学的作用流行病学的作用 应用学科；重要的方法学应用学科；重要的方法学1、人群健康、疾病消长的变化规律、人群健康、疾病消长的变化规律2、对社区和人群健康作出诊断、对社区和人群健康作出诊断3、用于卫生决策和评价、用于卫生决策和评价4、完整揭示疾病自然史、完整揭示疾病自然史5、病因探索、病因探索6、疾病诊断、治疗与预防及其效果评价、疾病诊断、治疗与预防及其效果评价流行病学的作用7 7l流行病学与其他医学学科的关系流行病学与其他医学学科的关系l流行病学的发展趋势流行病学的发展趋势 传染病传染病-慢性病慢性病-健康状态健康状态 研究方法研究方法 多学科融合多学科融合 流行病学与其他医学学科的关系8 8第二节第二节 基本概念和理论基本概念和理论Fundamental Concept and Theory一、疾病分布理论一、疾病分布理论 Distribution of disease二、病因理论二、病因理论Cause of disease三、流行病学宏观思维三、流行病学宏观思维Epidemiological thinking第二节 基本概念和理论Fundamental Conce9 9一、一、疾病分布理论疾病分布理论distribution of diseasel l定义定义 地区地区district、时间、时间time、人群、人群populationl l描述描述 定量描述；定性描述定量描述；定性描述一、疾病分布理论distribution of dise1010（一）定量描述（一）定量描述1、发病指标、发病指标（1）发病率）发病率(incidence rate)（2）罹患率）罹患率(attack rate)（3）患病率）患病率(prevalence rate)（4）感染率）感染率(infection rate)（5）续发率）续发率(secondary attack rate)（一）定量描述1、发病指标11112、死亡指标、死亡指标（1）死亡率）死亡率(mortality rate)（2）病死率）病死率(fatality rate)（3）存活率）存活率(survival rate)2、死亡指标1212（二）定性描述（二）定性描述术语（术语（terms）1、散发、散发(sporadic)2、流行、流行(epidemic)3、爆发、爆发(outbreak)（二）定性描述术语（terms）1313（三）疾病分布的应用（三）疾病分布的应用1、病因研究、病因研究(study on disease cause)2、疾病预防与控制的策略与措施制订、疾病预防与控制的策略与措施制订 (study on strategy and measure for prevention and control of disease)发现重点人群发现重点人群;制订策略与措施制订策略与措施;（三）疾病分布的应用1、病因研究(study on dise1414 1、人群分布、人群分布 性别性别sex 年龄年龄age 职业职业occupation 种族种族ethics 行为行为behavior 2、地区分布、地区分布 地理条件；行政区域；城乡地理条件；行政区域；城乡 1、人群分布15153、时间分布、时间分布 短期波动短期波动(rapid fluctuation)季节性季节性(seasonally)周期性周期性(periodicity)长期变异长期变异(secular change)4、综合分布、综合分布 移民流行病学移民流行病学(migrant epidemiology)3、时间分布1616二、病因理论二、病因理论cause of disease（一）病因（一）病因cause of disease -那些能使人们发病概率增加的那些能使人们发病概率增加的因子，当它们中的一个或几个不存在时，因子，当它们中的一个或几个不存在时，疾病频率就会下降。疾病频率就会下降。也称也称危险因素危险因素(risk factor)暴露（暴露（exposure）:-指接触或具有某个研究因素指接触或具有某个研究因素二、病因理论cause of disease（一）病因ca1717对病因的认识对病因的认识 病因模型：三角、轮状、疾病因素、病因网病因模型：三角、轮状、疾病因素、病因网例如：疾病因素模型例如：疾病因素模型 远因远因 近因近因社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素 -医学生物学因素医学生物学因素-疾病疾病心理、行为因素心理、行为因素 （致病机制）（致病机制）卫生保健因素卫生保健因素对病因的认识1818l l寻找病因的条目指南寻找病因的条目指南 1、宿主病因、宿主病因（1）先天的：基因、染色体、性别等）先天的：基因、染色体、性别等（2）后天的：年龄、发育、行为类型等）后天的：年龄、发育、行为类型等2、环境病因、环境病因（1）生物性：微生物、有毒动植物）生物性：微生物、有毒动植物（2）物理性：辐射、振动、噪音等）物理性：辐射、振动、噪音等（3）化学性：营养素、化学药品、微量元素）化学性：营养素、化学药品、微量元素（4）社会性：社会、经济、文化、行为习惯）社会性：社会、经济、文化、行为习惯寻找病因的条目指南1919（二）病因推断的方法与准则（二）病因推断的方法与准则 1、病因推断的基本过程、病因推断的基本过程 形成病因假设形成病因假设(hypothesis)-假设检验假设检验(testing)-病因推断病因推断(inferring)2、步骤、步骤 描述性研究描述性研究(descriptive study)-病例对照病例对照研究研究(case-control study)-队列研究队列研究(cohort study)-干预研究干预研究(intervention study)两者的对应两者的对应（二）病因推断的方法与准则20202、病因假设的方法、病因假设的方法 穆勒准则穆勒准则(Mills cannon)求异法求异法(method of difference)求同法求同法(method of agreement)共变法共变法(method of concomitant variation)排除法排除法(method of residues)2、病因假设的方法2121（三）统计学关联与因果关联（三）统计学关联与因果关联Association and causal association 1、内涵、内涵 统计学关联统计学关联-数量上数量上 因果关联因果关联-本质内在规律本质内在规律 （三）统计学关联与因果关联22222、统计学关联的解释、统计学关联的解释 三种可能：三种可能：因果关联因果关联(causal association)间接关联间接关联(secondary association)虚假关联虚假关联(false association)2、统计学关联的解释2323（1）间接关联）间接关联/继发关联继发关联 Secondary association A与与B不存在因果关系，但由于不存在因果关系，但由于A、B有有共同的原因共同的原因C，从而继发产生，从而继发产生A与与B的统计的统计学关联。学关联。例如：例如：高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇又可产生沉积于眼睑的黄色瘤，血清胆固醇又可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联，但从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联，但实际上黄色瘤与冠心病没有因果关联。实际上黄色瘤与冠心病没有因果关联。（1）间接关联/继发关联2424（2）虚假关联）虚假关联 False association 如如A与与B既存在因果关系，同时又存既存在因果关系，同时又存在在A通过通过C作用于作用于B的间接关联，这时的间接关联，这时A与与B的因果关联程度将可能受到混杂因素的因果关联程度将可能受到混杂因素C干扰，得到歪曲的关联估计值。干扰，得到歪曲的关联估计值。例如：喝咖啡与冠心病例如：喝咖啡与冠心病 （2）虚假关联 2525（四）病因的推断准则（四）病因的推断准则（四）病因的推断准则（四）病因的推断准则 1 1、准则、准则、准则、准则 时间顺序时间顺序时间顺序时间顺序(time sequence of association)(time sequence of association)关联强度关联强度关联强度关联强度(strength of association)(strength of association)可重复性可重复性可重复性可重复性(replication of association)(replication of association)暴露与疾病分布一致性暴露与疾病分布一致性暴露与疾病分布一致性暴露与疾病分布一致性(ecological correlation)(ecological correlation)剂量剂量剂量剂量-反应关系反应关系反应关系反应关系(dose-response relationship)(dose-response relationship)暴露暴露暴露暴露-终止效应终止效应终止效应终止效应(cessation effect of exposure)(cessation effect of exposure)特异性特异性特异性特异性(specifically)(specifically)合理性合理性合理性合理性(reasonability)(reasonability)（四）病因的推断准则26262、达到的条件、达到的条件 必须必须:时间顺序时间顺序;联系强度联系强度2、达到的条件2727三、流行病学的宏观思维三、流行病学的宏观思维（一）流行病学的宏观思维（一）流行病学的宏观思维步骤：步骤：1、总结现象、总结现象 2、建立假设、建立假设 3、进行假设推论、进行假设推论 4、检验假设、检验假设三、流行病学的宏观思维（一）流行病学的宏观思维2828（二）应用于病因研究（二）应用于病因研究l 雪约翰与霍乱的病因假设雪约翰与霍乱的病因假设 John Snow 伦敦伦敦 宽街宽街 霍乱流行霍乱流行l 盖达撒克与盖达撒克与Kuru病因病因 人人Kuru病病 羊瘙痒症羊瘙痒症 疯牛病疯牛病（二）应用于病因研究 雪约翰与霍乱的病因假设 2929（三）应用于疾病预防控制策略与措施（三）应用于疾病预防控制策略与措施 该病的流行病学特点该病的流行病学特点(分布和自然史分布和自然史)该病对人群健康和社会经济的危害程度该病对人群健康和社会经济的危害程度 该病有无特效的防治方法该病有无特效的防治方法 当地对预防控制该病的支持程度当地对预防控制该病的支持程度(政策、政策、资源、社会参与资源、社会参与)（三）应用于疾病预防控制策略与措施 该病的流行病学特点 3030而且而且，从以下几个方面来考虑问题，从以下几个方面来考虑问题（一）卫生方针（一）卫生方针（二）大卫生观念（二）大卫生观念 卫生部门的主导作用；卫生部门的主导作用；非卫生部门的协调合作；非卫生部门的协调合作；社会团体的配合支持；社会团体的配合支持；群众的普遍参与。群众的普遍参与。（三）现代医学模式（三）现代医学模式（四）影响健康的因素（四）影响健康的因素（五）社区诊断（五）社区诊断而且，从以下几个方面来考虑问题（一）卫生方针3131第二章第二章 流行病学研究方法流行病学研究方法 描述性研究描述性研究 观察性研究观察性研究 分析性研究分析性研究 临床试验临床试验 实验性研究实验性研究 现场试验现场试验 社区试验社区试验 理论性研究理论性研究第二章 流行病学研究方法 3232第一节第一节 描述性研究描述性研究第二节第二节 队列研究队列研究第三节第三节 病例对照研究病例对照研究第四节第四节 实验性研究实验性研究第一节 描述性研究3333第一节第一节 描述性研究描述性研究 最基本、最常用的流行病学研究方法，最基本、最常用的流行病学研究方法，可为病因研究提供线索。可为病因研究提供线索。现况研究现况研究 prevalence study 疾病监测疾病监测 surveillance of disease 生态学研究生态学研究 ecologic study第一节 描述性研究 最基本、最常用的流行病学研3434一、现况研究一、现况研究(prevalence study)也称横断面研究（也称横断面研究（cross sectional study）是按照事先设计的要求，在某一时点或是按照事先设计的要求，在某一时点或短时间内，通过普查、筛检或抽样调查的短时间内，通过普查、筛检或抽样调查的方法，对某一特定人群的某种疾病或健康方法，对某一特定人群的某种疾病或健康状况及有关因素进行调查，从而描述该疾状况及有关因素进行调查，从而描述该疾病或健康状况及其与相关因素的关系。病或健康状况及其与相关因素的关系。3535l目的和用途目的和用途 1、描述疾病或健康的三间分布、描述疾病或健康的三间分布 2、提供病因线索、提供病因线索 3、用于二级预防、用于二级预防 4、评价干预措施效果、评价干预措施效果目的和用途3636l l种类种类种类种类 1 1、普查、普查、普查、普查（1 1）概念）概念）概念）概念 在一定时间内对一定范围的人群中每一个成在一定时间内对一定范围的人群中每一个成在一定时间内对一定范围的人群中每一个成在一定时间内对一定范围的人群中每一个成员所做的调查或检查。员所做的调查或检查。员所做的调查或检查。员所做的调查或检查。（2 2）条件）条件）条件）条件 有足够的人力、财力有足够的人力、财力有足够的人力、财力有足够的人力、财力 所普查的疾病患病率较高所普查的疾病患病率较高所普查的疾病患病率较高所普查的疾病患病率较高 检测操作不复杂检测操作不复杂检测操作不复杂检测操作不复杂 有有效的治疗方法有有效的治疗方法有有效的治疗方法有有效的治疗方法 种类37372、抽样调查、抽样调查 调查某人群中有代表性的样本。调查某人群中有代表性的样本。随机抽样方法：随机抽样方法：单纯随机抽样单纯随机抽样 Simple random sampling 系统抽样系统抽样 Systematic sampling 分层抽样分层抽样 Stratified sampling 整群抽样整群抽样 Cluster sampling 多阶段抽样多阶段抽样/多级抽样多级抽样 Multi-stage sampling2、抽样调查3838l l单纯随机抽样单纯随机抽样 Simple random samplingl将所有观察单位逐一编号，然后采用将所有观察单位逐一编号，然后采用随机数字表或者抽签等方式选取一定随机数字表或者抽签等方式选取一定数量的观察对象组成样本。数量的观察对象组成样本。l此抽样方法通常只适用于观察对象数此抽样方法通常只适用于观察对象数目不大的情况。目不大的情况。单纯随机抽样 3939l系统抽样系统抽样 Systematic samplingl将全部观察对象按一定顺序分成将全部观察对象按一定顺序分成n个相个相同的部分，然后从第一部分随机抽取同的部分，然后从第一部分随机抽取第第k号观察对象，并依次以相等的间距，号观察对象，并依次以相等的间距，从以后的各部分中抽取一个观察单位从以后的各部分中抽取一个观察单位组成样本。组成样本。l例如，总体有例如，总体有25000个观察对象，决个观察对象，决定抽取定抽取100个观察对象组成样本个观察对象组成样本 l如果研究总体的分布存在某种内在的如果研究总体的分布存在某种内在的规律时，可能会造成误差规律时，可能会造成误差 系统抽样 Systematic sampling4040l l分层抽样分层抽样 Stratified sampling l l将研究对象按某种特征如性别、年龄等分层，将研究对象按某种特征如性别、年龄等分层，然后再在各层中进行随机抽样组成样本。然后再在各层中进行随机抽样组成样本。l l从各层中抽取样本有两种方式：从各层中抽取样本有两种方式：(1)等比例分层随机抽样等比例分层随机抽样 (2)不等比例分层随机抽样不等比例分层随机抽样 即依据各层即依据各层的特点，确定各层内抽样比例，如层内个体的特点，确定各层内抽样比例，如层内个体变异大，抽样比例可大些变异大，抽样比例可大些 分层抽样 Stratified sampling 4141l l整群抽样整群抽样 Cluster sampling l l从要调查的总体中随机抽出部分群体，如从要调查的总体中随机抽出部分群体，如学校中的某些班级、工厂中的某些车间，学校中的某些班级、工厂中的某些车间，然后对这些群体中的每个个体进行调查。然后对这些群体中的每个个体进行调查。l l该方法实施方便，易于被调查对象所接受，该方法实施方便，易于被调查对象所接受，但抽样误差较大。但抽样误差较大。整群抽样 Cluster sampling 4242l l多阶段抽样多阶段抽样 Multi-stage samplingl l在实际抽样研究中，常常同时使用两种或在实际抽样研究中，常常同时使用两种或两种以上的随机抽样方法，如欲调查某县两种以上的随机抽样方法，如欲调查某县中年人糖尿病的患病状况，抽样时，第一中年人糖尿病的患病状况，抽样时，第一步可在全县所有乡中随机抽取若干有代表步可在全县所有乡中随机抽取若干有代表性的乡，第二步再在被抽中的乡中随机抽性的乡，第二步再在被抽中的乡中随机抽取若干有代表性的村，第三步对被抽中的取若干有代表性的村，第三步对被抽中的村的全部中年人进行全面调查村的全部中年人进行全面调查多阶段抽样 Multi-stage sampling4343l 研究设计研究设计1、研究目的、研究目的2、研究对象、研究对象3、研究方法、研究方法4、确定研究变量和制定调查表、确定研究变量和制定调查表 5、资料收集、资料收集6、资料分析、资料分析 研究设计4444 1、研究目的、研究目的 描述疾病的三间分布；描述疾病的三间分布；寻找疾病危险因素的线索，；寻找疾病危险因素的线索，；建立有关正常生理生化指标的参考值；建立有关正常生理生化指标的参考值；进行疾病的三早预防；进行疾病的三早预防；评价疾病防治措施的效果；评价疾病防治措施的效果；1、研究目的45452、研究对象、研究对象 如果研究目的是为了三早，则可选择高如果研究目的是为了三早，则可选择高危人群；危人群；如果为了研究某些相关因素与疾病的关如果为了研究某些相关因素与疾病的关联，则要选择暴露人群或职业人群；联，则要选择暴露人群或职业人群；如果是为了获得疾病的三间分布资料或如果是为了获得疾病的三间分布资料或确定某些生理生化指标的参考值，则要选确定某些生理生化指标的参考值，则要选择有的代表性的人群；择有的代表性的人群；如果是为了评价疾病的防治措施的效果，如果是为了评价疾病的防治措施的效果，则要选择已实施了该预防或治疗措施的人则要选择已实施了该预防或治疗措施的人群。群。2、研究对象4646 3、研究方法、研究方法 研究方法的确立以研究目的为依据。研究方法的确立以研究目的为依据。如目的是为了三早，则可以选择其高如目的是为了三早，则可以选择其高危某高危人群进行普查；如果为了了解调危某高危人群进行普查；如果为了了解调查某病的患病率，则可以用抽样调查。查某病的患病率，则可以用抽样调查。3、研究方法4747 4 4、确定研究变量和制定调查表、确定研究变量和制定调查表、确定研究变量和制定调查表、确定研究变量和制定调查表 （1 1）确定研究变量）确定研究变量）确定研究变量）确定研究变量 研究变量具体分为：研究变量具体分为：研究变量具体分为：研究变量具体分为：l l疾病指标：疾病指标：疾病指标：疾病指标：死亡、发病、现患、伤残、死亡、发病、现患、伤残、死亡、发病、现患、伤残、死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等生活质量、疾病负担等生活质量、疾病负担等生活质量、疾病负担等l l人口学资料：人口学资料：人口学资料：人口学资料：姓名、年龄、性别、职业、姓名、年龄、性别、职业、姓名、年龄、性别、职业、姓名、年龄、性别、职业、文化程度、民族、住址等文化程度、民族、住址等文化程度、民族、住址等文化程度、民族、住址等l l相关因素变量：相关因素变量：相关因素变量：相关因素变量：主要指某些可能与研究疾主要指某些可能与研究疾主要指某些可能与研究疾主要指某些可能与研究疾 病相关的特征，例如吸烟、病相关的特征，例如吸烟、病相关的特征，例如吸烟、病相关的特征，例如吸烟、流产、经济收入、饮食习流产、经济收入、饮食习流产、经济收入、饮食习流产、经济收入、饮食习 惯、家族史等惯、家族史等惯、家族史等惯、家族史等 4、确定研究变量和制定调查表4848（2）制定调查表制定调查表 又称问卷又称问卷(questionnaire)封闭式封闭式 调查表种类调查表种类 开放式开放式 各有优缺点各有优缺点各有优缺点各有优缺点 复合式复合式 调查表结构：调查表结构：导语及填写说明导语及填写说明导语及填写说明导语及填写说明 正文正文正文正文 一般性项目一般性项目一般性项目一般性项目 调查的主要内容调查的主要内容调查的主要内容调查的主要内容 备查项目备查项目备查项目备查项目（2）制定调查表4949问题的给出问题的给出l l问题的提出问题的提出问题的提出问题的提出 语言表达具体、清晰、易懂语言表达具体、清晰、易懂语言表达具体、清晰、易懂语言表达具体、清晰、易懂 尽量选用客观指标尽量选用客观指标尽量选用客观指标尽量选用客观指标 不用专业术语不用专业术语不用专业术语不用专业术语 不能诱导不能诱导不能诱导不能诱导l l问题的数量问题的数量问题的数量问题的数量 应调查项目一项不缺，无关项目一项不多应调查项目一项不缺，无关项目一项不多应调查项目一项不缺，无关项目一项不多应调查项目一项不缺，无关项目一项不多 ，3030 l l问题的排列顺序问题的排列顺序问题的排列顺序问题的排列顺序 “打包打包打包打包”；先易后难，敏感问题放在最后；先易后难，敏感问题放在最后；先易后难，敏感问题放在最后；先易后难，敏感问题放在最后 问题的给出问题的提出5050备选选项的给出备选选项的给出l l穷尽穷尽l l互斥互斥l l按照一定的顺序按照一定的顺序l l应适宜于被调查人群应适宜于被调查人群备选选项的给出穷尽51515 5、资料收集、资料收集、资料收集、资料收集（1 1）掌握有关背景资料）掌握有关背景资料）掌握有关背景资料）掌握有关背景资料（2 2）疾病、暴露的测量）疾病、暴露的测量）疾病、暴露的测量）疾病、暴露的测量 采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法；采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法；采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法；采用简单、易行的技术和灵敏度高的方法；对疾病必须首先建立严格的诊断标准对疾病必须首先建立严格的诊断标准对疾病必须首先建立严格的诊断标准对疾病必须首先建立严格的诊断标准 。尽量采用定量或半定量尺度和客观的指标。尽量采用定量或半定量尺度和客观的指标。尽量采用定量或半定量尺度和客观的指标。尽量采用定量或半定量尺度和客观的指标。用调查表、记录、实验室检查、体检和其他手段用调查表、记录、实验室检查、体检和其他手段用调查表、记录、实验室检查、体检和其他手段用调查表、记录、实验室检查、体检和其他手段来测量暴露。来测量暴露。来测量暴露。来测量暴露。（3 3）确定收集或测量变量的手段）确定收集或测量变量的手段）确定收集或测量变量的手段）确定收集或测量变量的手段 调查项目：询问、信访、电话调查等，检查调查项目：询问、信访、电话调查等，检查调查项目：询问、信访、电话调查等，检查调查项目：询问、信访、电话调查等，检查项目：体检、实验室检查等。项目：体检、实验室检查等。项目：体检、实验室检查等。项目：体检、实验室检查等。（4 4）对调查员的要求）对调查员的要求）对调查员的要求）对调查员的要求 最基本要求是实事求是的科学工作态度和高最基本要求是实事求是的科学工作态度和高最基本要求是实事求是的科学工作态度和高最基本要求是实事求是的科学工作态度和高度的责任心。度的责任心。度的责任心。度的责任心。5、资料收集52526、资料分析、资料分析（1）计算有关统计指标）计算有关统计指标（2）描述疾病或健康状态的分布）描述疾病或健康状态的分布（3）关联性分析）关联性分析6、资料分析 5353现况研究的偏倚及其控制现况研究的偏倚及其控制l l误差误差-由于各种原因，调查结果或测量值由于各种原因，调查结果或测量值偏离真实的情况，其间的差异偏离真实的情况，其间的差异l l分类分类-随机误差和系统误差随机误差和系统误差1、随机误差：即抽样误差，源于个体变异、随机误差：即抽样误差，源于个体变异整群抽样整群抽样单纯随机抽样单纯随机抽样系统抽样系统抽样分层抽样分层抽样特点：不可避免，但可估计和控制特点：不可避免，但可估计和控制现况研究的偏倚及其控制误差-由于各种原因，调查结果或54542、系统误差、系统误差 又称偏倚。由某些不能准确定量但较又称偏倚。由某些不能准确定量但较为恒定的因素所引起的测量结果系统地偏为恒定的因素所引起的测量结果系统地偏离真实值。离真实值。特点：有一定方向性；特点：有一定方向性；可来自研究的设计、实施和资料分析可来自研究的设计、实施和资料分析 的任一个阶段；的任一个阶段；无法靠统计方法来消除，必须防止。无法靠统计方法来消除，必须防止。分类：选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚分类：选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚2、系统误差5555l l现况研究中常见的偏倚现况研究中常见的偏倚现况研究中常见的偏倚现况研究中常见的偏倚 （1 1）无应答偏倚）无应答偏倚）无应答偏倚）无应答偏倚 指一些研究对象没有按照研究设计要求对被指一些研究对象没有按照研究设计要求对被指一些研究对象没有按照研究设计要求对被指一些研究对象没有按照研究设计要求对被调查内容予以回答、反馈，而这些研究对象在某调查内容予以回答、反馈，而这些研究对象在某调查内容予以回答、反馈，而这些研究对象在某调查内容予以回答、反馈，而这些研究对象在某个或某些研究因素上与应答者存在差异，由此造个或某些研究因素上与应答者存在差异，由此造个或某些研究因素上与应答者存在差异，由此造个或某些研究因素上与应答者存在差异，由此造成的调查结果与真实情况不一致而产生的偏倚。成的调查结果与真实情况不一致而产生的偏倚。成的调查结果与真实情况不一致而产生的偏倚。成的调查结果与真实情况不一致而产生的偏倚。影响应答率的因素：（影响应答率的因素：（影响应答率的因素：（影响应答率的因素：（1 1）被调查者对调查不）被调查者对调查不）被调查者对调查不）被调查者对调查不了解，不愿意参加；（了解，不愿意参加；（了解，不愿意参加；（了解，不愿意参加；（2 2）调查方法或调查内容不）调查方法或调查内容不）调查方法或调查内容不）调查方法或调查内容不恰当，调查对象不愿意接受；（恰当，调查对象不愿意接受；（恰当，调查对象不愿意接受；（恰当，调查对象不愿意接受；（3 3）调查对象身体）调查对象身体）调查对象身体）调查对象身体健康，对疾病调查不关心；（健康，对疾病调查不关心；（健康，对疾病调查不关心；（健康，对疾病调查不关心；（4 4）调查对象因身体）调查对象因身体）调查对象因身体）调查对象因身体健康的原因如高龄等不能完成调查；（健康的原因如高龄等不能完成调查；（健康的原因如高龄等不能完成调查；（健康的原因如高龄等不能完成调查；（5 5）调查对）调查对）调查对）调查对象外出无法追踪等。象外出无法追踪等。象外出无法追踪等。象外出无法追踪等。通常应答率不得低于通常应答率不得低于通常应答率不得低于通常应答率不得低于90%90%。现况研究中常见的偏倚5656（2 2）回忆偏倚）回忆偏倚）回忆偏倚）回忆偏倚 指研究对象在回忆过去的经理或发生的事件指研究对象在回忆过去的经理或发生的事件指研究对象在回忆过去的经理或发生的事件指研究对象在回忆过去的经理或发生的事件时，由于记忆准确性和完整性的问题导致调查结时，由于记忆准确性和完整性的问题导致调查结时，由于记忆准确性和完整性的问题导致调查结时，由于记忆准确性和完整性的问题导致调查结果与真实情况不一致所产生的偏倚。例如病人因果与真实情况不一致所产生的偏倚。例如病人因果与真实情况不一致所产生的偏倚。例如病人因果与真实情况不一致所产生的偏倚。例如病人因曾患过某病而能够回忆起过去的暴露史，而健康曾患过某病而能够回忆起过去的暴露史，而健康曾患过某病而能够回忆起过去的暴露史，而健康曾患过某病而能够回忆起过去的暴露史，而健康人则常遗忘过去的暴露情况，由此可能带来回忆人则常遗忘过去的暴露情况，由此可能带来回忆人则常遗忘过去的暴露情况，由此可能带来回忆人则常遗忘过去的暴露情况，由此可能带来回忆偏倚。偏倚。偏倚。偏倚。（3 3）报告偏倚）报告偏倚）报告偏倚）报告偏倚 指研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导指研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导指研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导指研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚。例如在调查某些敏感性问题是时，调致的偏倚。例如在调查某些敏感性问题是时，调致的偏倚。例如在调查某些敏感性问题是时，调致的偏倚。例如在调查某些敏感性问题是时，调查对象可能不愿意如实回答而造成报告偏倚。查对象可能不愿意如实回答而造成报告偏倚。查对象可能不愿意如实回答而造成报告偏倚。查对象可能不愿意如实回答而造成报告偏倚。（2）回忆偏倚5757（4）测量偏倚）测量偏倚 研究中进行测量时，由于仪器不准、试研究中进行测量时，由于仪器不准、试剂不统一、实验条件不同、测量标准不统剂不统一、实验条件不同、测量标准不统一造成的测量结果不准确而引起的偏倚。一造成的测量结果不准确而引起的偏倚。（5）调查员偏倚）调查员偏倚 由于调查员不恰当的调查方式、方法、由于调查员不恰当的调查方式、方法、态度等带来的偏倚，例如调查员对调查对态度等带来的偏倚，例如调查员对调查对象有倾向性地收集资料和信息。此外，对象有倾向性地收集资料和信息。此外，对同一问题不同调查员的衡量标准不同，或同一问题不同调查员的衡量标准不同，或者同一调查员在不同情况下对相同问题的者同一调查员在不同情况下对相同问题的理解不同也会引起偏倚。理解不同也会引起偏倚。（4）测量偏倚5858l l偏倚的控制偏倚的控制（1）在设计中明确规定为随机样本的，必须）在设计中明确规定为随机样本的，必须严格遵守随机化的原则选取研究对象。严格遵守随机化的原则选取研究对象。（2）做好现场组织动员工作，使被调查者理）做好现场组织动员工作，使被调查者理解并支持所进行的研究调查，以提高研究解并支持所进行的研究调查，以提高研究对象的应答率。对象的应答率。如若应答率低于如若应答率低于80%，应分析无应答，应分析无应答的原因并采取补救措施。如果无应答者的的原因并采取补救措施。如果无应答者的特征与应答者无显著差别，则可以接受分特征与应答者无显著差别，则可以接受分析结果，但在调查报告中必须报告应答率析结果，但在调查报告中必须报告应答率及其影响因素分析，以及对无应答者的处及其影响因素分析，以及对无应答者的处理等。理等。偏倚的控制5959（2）选用精良的仪器设备并事先做好调试；）选用精良的仪器设备并事先做好调试；在整个调查中所使用的试剂、实验条件、在整个调查中所使用的试剂、实验条件、测量标准应力求一致。测量标准应力求一致。（3）严格训练调查员并对其进行监督和质量）严格训练调查员并对其进行监督和质量控制。控制。流行病学培训课件6060 现况研究的优点与局限性现况研究的优点与局限性优点：优点：1、时间短、花费少，、时间短、花费少，容易实施；容易实施；2、一次研究可观察多种疾病状况及多、一次研究可观察多种疾病状况及多 种相关暴露因素种相关暴露因素3、调查群体内有自然形成的同期对照组、调查群体内有自然形成的同期对照组4、无医德问题。、无医德问题。现况研究的优点与局限性6161局限性局限性1、调查时疾病与暴露同时存在，不能直接估计、调查时疾病与暴露同时存在，不能直接估计 某种致病因素和某病的确切时间联系；某种致病因素和某病的确切时间联系；2、一般只能得到患病率，只有定期重复进行现、一般只能得到患病率，只有定期重复进行现 况调查时可获得发病率资料；况调查时可获得发病率资料；3、主要适用于一些慢性病研究。对于病程较短、主要适用于一些慢性病研究。对于病程较短 的疾病不能充分发现病例，因为调查时一些的疾病不能充分发现病例，因为调查时一些 病人可能已经痊愈。病人可能已经痊愈。4、现况研究的调查时间应尽量短，以使在调查、现况研究的调查时间应尽量短，以使在调查 期间所研究的疾病或因素相对稳定不变。期间所研究的疾病或因素相对稳定不变。局限性6262二、疾病监测二、疾病监测surveillance of diseasel l定义定义 长期、连续、系统地收集疾病及其影响长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价结果。以便采取干预措施并评价结果。l l基本特征：基本特征：（1）长期、连续、系统地）长期、连续、系统地 （2）将原始资料整理、分析、解释后）将原始资料整理、分析、解释后 （3）及时反馈给相关部门）及时反馈给相关部门二、疾病监测surveillance of disease6363l疾病监测的几个概念疾病监测的几个概念（1）主动监测与被动监测）主动监测与被动监测（2）常规报告与哨点监测）常规报告与哨点监测（3）监测病例与实际病例）监测病例与实际病例（4）直接指标与间接指标）直接指标与间接指标（5）静态人群与动态人群）静态人群与动态人群疾病监测的几个概念6464疾病监测的种类疾病监测的种类（1）传染病监测）传染病监测 甲、乙、丙法定报告传染病，共甲、乙、丙法定报告传染病，共35种。种。监测内容主要包括：监测内容主要包括：人口学资料人口学资料 传染病发病、死亡及其分布传染病发病、死亡及其分布 人群的免疫水平人群的免疫水平 病原体的型别、毒力和耐药性等病原体的型别、毒力和耐药性等 动物宿主和媒介昆虫其种类、分布和病原体动物宿主和媒介昆虫其种类、分布和病原体 携带状况携带状况 用途：用途：研究流行因素和流行规律；评价防疫措施的效研究流行因素和流行规律；评价防疫措施的效果。果。疾病监测的种类6565（2）非传染病监测）非传染病监测 种类多：恶性肿瘤、心脑血管病、种类多：恶性肿瘤、心脑血管病、职业病、出生缺陷等。职业病、出生缺陷等。（3）危险因素监测）危险因素监测 性病、艾滋病监测等。性病、艾滋病监测等。（4）其他公共卫生监测）其他公共卫生监测 环境监测、营养监测、学校卫生监环境监测、营养监测、学校卫生监测、婴儿与孕产妇死亡监测、药物不测、婴儿与孕产妇死亡监测、药物不良反应监测、计划生育监测等。良反应监测、计划生育监测等。（2）非传染病监测6666l l疾病监测的工作过程疾病监测的工作过程 四个基本环节四个基本环节 1、收集资料、收集资料 来源于：发病或死亡资料、实验室检测来源于：发病或死亡资料、实验室检测资料、危险因素调查资料、干预措施记录、资料、危险因素调查资料、干预措施记录、专题调查报告等。专题调查报告等。2、分析资料、分析资料 3、反馈资料、反馈资料 纵向和横向纵向和横向 4、利用信息、利用信息疾病监测的工作过程6767l监测组织和监测系统监测组织和监测系统 1、以人群为基础的监测系统、以人群为基础的监测系统 2、以实验室为基础的监测系统、以实验室为基础的监测系统 3、以医院为基础的监测系统、以医院为基础的监测系统监测组织和监测系统6868三、生态学研究三、生态学研究ecologic studyl定义定义 以群体为观察、分析单位，通过以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。系。三、生态学研究ecologic study定义6969l举例举例 河南某些县食盐销售量与这些地河南某些县食盐销售量与这些地区的食管癌死亡率区的食管癌死亡率 （但难以排除其他可能因素，如在（但难以排除其他可能因素，如在该病高发区人群既有高盐摄入，酒类该病高发区人群既有高盐摄入，酒类消耗量亦有增长，而饮酒是该病的一消耗量亦有增长，而饮酒是该病的一个已知的危险因素）个已知的危险因素）举例7070l l应用应用1、可利用历史和常规资料进行研究，故省时、可利用历史和常规资料进行研究，故省时 间、省人力、物力；间、省人力、物力；2、在病因不明、研究方向不清时，可提供病、在病因不明、研究方向不清时，可提供病 因线索；因线索；3、适用于人群中变异较小和难以测定的暴露、适用于人群中变异较小和难以测定的暴露 研究；例如：脂肪摄入与乳腺癌的关系研研究；例如：脂肪摄入与乳腺癌的关系研 究；空气污染与肺癌的关系研究究；空气污染与肺癌的关系研究4、适合于对人群干预措施效果的评价。、适合于对人群干预措施效果的评价。应用7171l l局限性局限性1、生态学谬误、生态学谬误-群体中的个体情况不同，群体中的个体情况不同，观察值是群体的平均资料或代理资料，而观察值是群体的平均资料或代理资料，而 造成研究结果与事实不相符。造成研究结果与事实不相符。2、缺乏暴露与疾病联合分布的资料；、缺乏暴露与疾病联合分布的资料；不知道暴露者或非暴露者中疾病的分布不知道暴露者或非暴露者中疾病的分布3、缺乏控制可能的混杂因素的能力；、缺乏控制可能的混杂因素的能力；4、暴露水平只是平均水平，而非个体的实际、暴露水平只是平均水平，而非个体的实际 值。如酒精消耗量与冠心病的非线性关系值。如酒精消耗量与冠心病的非线性关系5、暴露与疾病间的时间顺序难以确定。、暴露与疾病间的时间顺序难以确定。局限性7272第二节第二节 队列研究队列研究cohort study队列（队列（cohort）-指在相同时期内出生或有共同指在相同时期内出生或有共同 经历的一群人。经历的一群人。特指共同暴露于某一因素或者具有某种特指共同暴露于某一因素或者具有某种 共同特征的一组人群。共同特征的一组人群。第二节 队列研究cohort study队列（coh7373一、基本原理：一、基本原理：从一个人群样本中选择和确定两个群组，从一个人群样本中选择和确定两个群组，一个群组暴露于某一可疑的致病因素或者一个群组暴露于某一可疑的致病因素或者具有某种特征，这一群组称为暴露组，另具有某种特征，这一群组称为暴露组，另一群组则不暴露于该可疑因素或不具有某一群组则不暴露于该可疑因素或不具有某一该特征，称为非暴露组或对照组。两个一该特征，称为非暴露组或对照组。两个群组除暴露因素有差别外，其他方面的因群组除暴露因素有差别外，其他方面的因素应相同。将这两个群组的所有观察对象素应相同。将这两个群组的所有观察对象都被同样地追踪一个时期，观察并记录在都被同样地追踪一个时期，观察并记录在这个时期内研究疾病的发生或死亡情况，这个时期内研究疾病的发生或死亡情况，然后分别计算两个群组的发病率或死亡率然后分别计算两个群组的发病率或死亡率并进行比较，从而判断该因素或该特征是并进行比较，从而判断该因素或该特征是否与疾病之间存在联系。否与疾病之间存在联系。一、基本原理：7474 exposure follow-up group incidence rate non-exposure follow-up group incidence rate流行病学培训课件7575Pe-incidence rate of exposure groupPn-incidence rate of non-exposure groupRR=Pe/Pn RR=1 no relationship RR1 risk factorRR1 RR1 RR1 RR1 正相关正相关正相关正相关-危险因素危险因素危险因素危险因素 RR1 RR1 RR1 RR(c/c+d)risk factor(a/a+b)1 RR1 RR1 RR1 正相关正相关正相关正相关-危险因素危险因素危险因素危险因素 RR1 RR1 RR1 RR1 负相关负相关负相关负相关-保护因素保护因素保护因素保护因素联系强度指标107107四、病例对照研究中的偏倚及控制四、病例对照研究中的偏倚及控制1 1、入院率偏倚、入院率偏倚、入院率偏倚、入院率偏倚 选择医院的病人作为病例和对照，而这些病选择医院的病人作为病例和对照，而这些病选择医院的病人作为病例和对照，而这些病选择医院的病人作为病例和对照，而这些病人可以因为种种原因造成入院率的差异。人可以因为种种原因造成入院率的差异。人可以因为种种原因造成入院率的差异。人可以因为种种原因造成入院率的差异。应尽量合理选择病例与对照，尽可能从各种应尽量合理选择病例与对照，尽可能从各种应尽量合理选择病例与对照，尽可能从各种应尽量合理选择病例与对照，尽可能从各种各类医院中选取，从多科室多病种选择对照。各类医院中选取，从多科室多病种选择对照。各类医院中选取，从多科室多病种选择对照。各类医院中选取，从多科室多病种选择对照。2 2、现患、现患、现患、现患-新发病例偏倚新发病例偏倚新发病例偏倚新发病例偏倚 如调查对象选自现患病例，即存活病例，可如调查对象选自现患病例，即存活病例，可如调查对象选自现患病例，即存活病例，可如调查对象选自现患病例，即存活病例，可能得到能得到能得到能得到 更多信息，但是其中很多信息可能只与存更多信息，但是其中很多信息可能只与存更多信息，但是其中很多信息可能只与存更多信息，但是其中很多信息可能只与存活有关，而未必与该病发病有关；幸存者改变了活有关，而未必与该病发病有关；幸存者改变了活有关，而未必与该病发病有关；幸存者改变了活有关，而未必与该病发病有关；幸存者改变了生活习惯。生活习惯。生活习惯。生活习惯。尽量选择新发病例。尽量选择新发病例。尽量选择新发病例。尽量选择新发病例。四、病例对照研究中的偏倚及控制1081083 3、检出征候偏倚（暴露偏倚）、检出征候偏倚（暴露偏倚）、检出征候偏倚（暴露偏倚）、检出征候偏倚（暴露偏倚）病人常因与致病无关的症状就医，从而提高了早期病例病人常因与致病无关的症状就医，从而提高了早期病例病人常因与致病无关的症状就医，从而提高了早期病例病人常因与致病无关的症状就医，从而提高了早期病例的检出率，致使过高地估计了暴露程度。的检出率，致使过高地估计了暴露程度。的检出率，致使过高地估计了暴露程度。的检出率，致使过高地估计了暴露程度。延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生延长收集病例的时间，使其超过由早期向中、晚期发生的时间。的时间。的时间。的时间。2 2、回忆偏倚、回忆偏倚、回忆偏倚、回忆偏倚 由于记忆不清或不完全，很难避免。由于记忆不清或不完全，很难避免。由于记忆不清或不完全，很难避免。由于记忆不清或不完全，很难避免。选择不易为认为所忘记的重要指标作调查，并重视问卷选择不易为认为所忘记的重要指标作调查，并重视问卷选择不易为认为所忘记的重要指标作调查，并重视问卷选择不易为认为所忘记的重要指标作调查，并重视问卷的提问方式和调查技术。的提问方式和调查技术。的提问方式和调查技术。的提问方式和调查技术。3 3、混杂偏倚、混杂偏倚、混杂偏倚、混杂偏倚 不易识别、确定。不易识别、确定。不易识别、确定。不易识别、确定。采用匹配法；分析时分层分析；采用多因素分析。采用匹配法；分析时分层分析；采用多因素分析。采用匹配法；分析时分层分析；采用多因素分析。采用匹配法；分析时分层分析；采用多因素分析。3、检出征候偏倚（暴露偏倚）109109五、病例对照研究的优势与劣势五、病例对照研究的优势与劣势（一）优势（一）优势 1 1、非常适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；、非常适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；、非常适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；、非常适合于罕见病和长潜伏期疾病的病因研究；2 2、省时、省人力、省物力；、省时、省人力、省物力；、省时、省人力、省物力；、省时、省人力、省物力；3 3、只需较少量的研究对象即可进行；、只需较少量的研究对象即可进行；、只需较少量的研究对象即可进行；、只需较少量的研究对象即可进行；4 4、一次研究可探索多个可疑因素。、一次研究可探索多个可疑因素。、一次研究可探索多个可疑因素。、一次研究可探索多个可疑因素。（二）劣势（二）劣势 1 1、研究中选择偏倚和回忆偏倚控制的难度大；、研究中选择偏倚和回忆偏倚控制的难度大；、研究中选择偏倚和回忆偏倚控制的难度大；、研究中选择偏倚和回忆偏倚控制的难度大；2 2、对照组的选择较困难；、对照组的选择较困难；、对照组的选择较困难；、对照组的选择较困难；3 3、无法得到疾病的发病率。、无法得到疾病的发病率。、无法得到疾病的发病率。、无法得到疾病的发病率。五、病例对照研究的优势与劣势110110第四节第四节 流行病学实验性研究流行病学实验性研究epidemiological experiment一、设计原理一、设计原理 将研究人群随机分为实验组和对照组，将研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对试验组人群施加或除去某种干预研究者对试验组人群施加或除去某种干预措施后，随访观察一段时间并比较两组人措施后，随访观察一段时间并比较两组人群疾病或健康状态的改变，比较分析实验群疾病或健康状态的改变，比较分析实验组与对照组之间效应上的差别，以判断该组与对照组之间效应上的差别，以判断该干预措施的效果干预措施的效果。第四节 流行病学实验性研究epidemiologica111111二、设计特点二、设计特点1、它是前瞻性研究；、它是前瞻性研究；2、必须施加一种或多种干预处理；、必须施加一种或多种干预处理；3、研究对象来自一个总体的抽样人群，在分、研究对象来自一个总体的抽样人群，在分 组时采取严格的随机分配原则；组时采取严格的随机分配原则；4、必须有平行的实验组和对照组。、必须有平行的实验组和对照组。二、设计特点112112三、主要类型三、主要类型 1、临床试验、临床试验(clinical trial)研究对象是病人研究对象是病人个体个体 2、现场试验、现场试验(field trial)也称人群预防试验。以尚未患病的人也称人群预防试验。以尚未患病的人为研究对象；接受干预措施的基本单位是为研究对象；接受干预措施的基本单位是个人个人；