营养风险筛查与评估--课件

CKD营养风险筛查与营养评估-临床医生2营养不良 营营养养不不良良是是指指能能量量、蛋蛋白白质质和和其其他他营营养养素素失失衡衡引引起起的的一一种种的的营营养养状状况况，可可对对组组织织机机体体的的形形态态（体体型型、体体格格大大小小和和人人体体组组成成）、机机体体功功能能和和临临床床结结局局产产生生可可观观察察到的不良影响。到的不良影响。蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良 营养过剩营养过剩 营养不足营养不足 微微量量营营养养素素失失衡衡（老老年年人人和和急急、慢慢性性疾疾病病患患者者中中较较为为普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）3营养过剩与营养不足肾血管疾病的营养风险评估m先天性肾动脉狭窄先天性肾动脉狭窄mARASARASm大动脉炎（大动脉炎（TakayasuTakayasu disease disease）m纤维肌性发育不良（纤维肌性发育不良（fibromuscularfibromuscular dysplasiadysplasia FMD FMD）m动脉瘤动脉瘤m动脉栓塞动脉栓塞m创伤性、肿瘤性压迫创伤性、肿瘤性压迫m主动脉缩窄、结节性动脉炎主动脉缩窄、结节性动脉炎评估要点m限制盐分摄入量限制盐分摄入量m限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量m限制能量摄入量限制能量摄入量m避免服用肾损害药物（中药和西药）避免服用肾损害药物（中药和西药）m定期复查肾功能能定期复查肾功能能m定期评价营养状况定期评价营养状况遗传性肾脏病的营养风险评估mAlportAlport综合征综合征m先天性肾病综合症先天性肾病综合症mFabryFabry氏病氏病m指甲髌骨综合征指甲髌骨综合征m家族性家族性FSGSFSGSm遗传性肾小管疾病遗传性肾小管疾病评估要点m盐分摄入量盐分摄入量m蛋白质摄入量蛋白质摄入量m能量摄入量能量摄入量m药物使用（中药和西药）药物使用（中药和西药）m定期复查肾功能定期复查肾功能m定期评价营养状况定期评价营养状况原发性肾小球疾病的营养风险评估m1-21-2期期主主要要评评估估盐盐分分摄摄入入、蛋蛋白白质质摄摄入入、能能量量摄摄入入及及服服药药管理管理m3-43-4期期主主要要评评估估盐盐分分摄摄入入、蛋蛋白白质质摄摄入入、能能量量摄摄入入和和服服药药管理管理m4-54-5期除了以上评估外，还要兼顾营养不良评估期除了以上评估外，还要兼顾营养不良评估m5 5期以后主要管理营养不良风险期以后主要管理营养不良风险类类 别别分分 期期蛋蛋 白白(g/kg/dg/kg/d)酮酮 酸（开同）酸（开同）(g/kg/dg/kg/d)热热 量量(kcal/k(kcal/kg/d)g/d)其他元素其他元素透析前透析前非非DNDNCKD 1,2CKD 1,2期期0.80.8/30-3530-35维生素维生素叶叶酸酸 磷磷800mg/d800mg/dCKD 3CKD 3期期 GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 20.60.60.120.12GFRGFR重度下降重度下降 GFRGFR 25ml/min25ml/min1.73m1.73m2 20.4 0.4 (如病人可耐受如病人可耐受)0.20.2DNDN进入临床肾病期进入临床肾病期0.80.8/30-35 30-35 (2(2型型DMDM肥胖者肥胖者热量适热量适当减少当减少)当当GFRGFR开始下降开始下降0.60.60.120.12透析透析后后维维 持持 性性 血血 液液 透透 析析（MHD)MHD)1.21.20.120.1230-3530-35维生素维生素叶酸叶酸铁铁 维维 持持 性性 腹腹 膜膜 透透 析析（CPD)CPD)1.2-1.31.2-1.3糖尿病肾病的营养风险评估m糖尿病（有肾病家族史、老年、高血压）糖尿病（有肾病家族史、老年、高血压）m早期糖尿病肾病早期糖尿病肾病m中期糖尿病肾病（临床）中期糖尿病肾病（临床）m晚期糖尿病肾病晚期糖尿病肾病高血压病肾病的营养风险评估m基本与原发性肾小球疾病相同基本与原发性肾小球疾病相同m特特点点：年年龄龄偏偏大大，容容易易出出现现营营养养不不良良，可可能能合合并并其其他他系系统统性疾病性疾病肾移植患者的营养风险评估m按照按照CKDIII-IVCKDIII-IV期的营养管理期的营养管理m强强调调在在限限制制蛋蛋白白质质摄摄入入的的情情况况下下，满满足足机机体体能能量量和和微微量量营营养素的需求养素的需求m避免肥胖避免肥胖m控制高血压控制高血压m避免高尿酸血症避免高尿酸血症m避免肾损害药物避免肾损害药物终末期肾脏病营养风险评估m透析导入期的教育透析导入期的教育m重点关注营养不良风险重点关注营养不良风险m根据年龄设计个体化的营养干预方案根据年龄设计个体化的营养干预方案16m概概念念：营营养养风风险险指指疾疾病病或或治治疗疗导导致致的的营营养养不不良良发发生生的风险的风险m营营养养风风险险筛筛查查:发发现现有有风风险险的的患患者者,当当给给予予这这些些患患者者营营养支持时临床结局将明显得到改善养支持时临床结局将明显得到改善m原因：营养不良增加并发症是不能接受的原因：营养不良增加并发症是不能接受的 没有普遍被接受的营养不良的筛查系统没有普遍被接受的营养不良的筛查系统 什么患者可以从营养支持中获益什么患者可以从营养支持中获益m工具：工具：50余种余种 美国美国ASPEN指南推荐主观全面评定指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分指南推荐营养风险评分NRS2002营养不良风险与筛查营养不良风险与筛查17NRS2002营养风险筛查营养风险筛查综合评分综合评分综合评分综合评分+年龄年龄原发疾病原发疾病体质指数体质指数3月内体月内体重变化重变化一周饮食一周饮食变化变化18筛查项目筛查项目是是否否1 1BMI20.5?BMI5%或或食食物物摄摄入入比比正正常常需需要要量低量低25%50。轻度轻度 1分分需需要要量量轻轻度度提提高高：髋髋关关节节骨骨折折，慢慢性性疾疾病病有有急急性性并并发发症症者者:肝肝硬硬化化，COPD，血血液液透透析析，糖糖尿尿病病，一一般般肿瘤患者肿瘤患者中度中度 2分分一一般般情情况况差差或或2个个月月内内体体重重丢丢失失5%或或者者食食物物摄摄入入比比正正常常需需要要量量低低50%75。中度中度 2分分需需要要量量中中度度增增加加：腹腹部部大大手手术术，卒卒中中，重度肺炎，血液恶性肿瘤，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度重度 3分分BMI5%（或或3个个月月体体重重下下降降15）或或者者前前一一周周食食物物摄摄入入比比正正常常需需要要量量低低75%100。重度重度 3分分需需要要量量明明显显增增加加：颅颅脑脑损损伤伤，骨骨髓髓移移植植，大大于于APACHE10分分的的ICU患患者者分值分值分值分值总分总分年龄年龄 超过超过7070岁者总分加岁者总分加1 1分（即年龄调整后总分值）分（即年龄调整后总分值）总评分计算方法总评分计算方法：疾病严重程度评分疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分营养状态受损评分年龄评分￥。第二步：第二次营养筛查第二步：第二次营养筛查20通过通过评分中对于疾病严重程度的定义评分中对于疾病严重程度的定义m1分分：慢慢性性疾疾病病患患者者因因出出现现并并发发症症而而住住院院治治疗疗。病病人人虚虚弱弱但但不不需需卧卧床床。蛋蛋白白质质需需要要量量略略有有增增加加，但但可可以以通通过过口口服和补充来弥补。服和补充来弥补。m2分分：患患者者需需要要卧卧床床，如如腹腹部部大大手手术术后后，蛋蛋白白质质需需要要量量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。m3分分：患患者者在在加加强强病病房房中中靠靠机机械械通通气气支支持持，蛋蛋白白质质需需要要量量增增加加而而且且不不能能被被人人工工营营养养支支持持所所弥弥补补，但但是是通通过过人人工工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。21NRS营养风险筛查结果营养风险筛查结果m结论：结论：m总分值总分值 3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。m总分值总分值3分：每周复查营养风险筛查分：每周复查营养风险筛查。22NRS2002风险筛查优点风险筛查优点根据根据150个临床对照研究分析的结果制定个临床对照研究分析的结果制定ESPEN2002指南指南前瞻临床干预研究证实前瞻临床干预研究证实简单易行简单易行(3个项目个项目)快速快速(5分钟分钟)23营养风险的评估营养风险的评估确定与肠外营养有关的并发症的出现（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂住院时间变长）不是评价病人的营养状态没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的预测指标24临床专科临床专科NRS2002NRS2002适用率适用率（%）营养不良营养不良（%）营养不良风险营养不良风险（%）普外普外99.799.712.412.429.029.0呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.9消化消化95.895.827.227.246.846.8肾内肾内95.195.130.030.043.043.0神经神经86.786.711.311.337.837.8总计总计/平均平均95.795.718.718.738.638.6国内住院患者营养风险国内住院患者营养风险中国临床营养杂志 2006,14:263 血液透析患者的营养风险评估m血血液液透透析析患患者者的的营营养养风风险险评评估估与与CKD5CKD5期期相相同同，主主要要管管理理营营养不良养不良m应该特别重视水分和盐分管理应该特别重视水分和盐分管理m要考虑到透析过程中营养素的丢失要考虑到透析过程中营养素的丢失m更密切的营养风险筛查间隔更密切的营养风险筛查间隔m积极的营养支持干预积极的营养支持干预腹膜透析患者的营养风险评估m营养风险评估参照血液透析患者营养风险评估参照血液透析患者m主主要要腹腹透透液液中中吸吸收收的的能能量量（500-700Kcal/day500-700Kcal/day），透透析析液液蛋白质丢失量多余血透蛋白质丢失量多余血透m腹膜透析患者活动度较小腹膜透析患者活动度较小27人体测量人体测量生化及实验生化及实验室检查室检查综合评价综合评价指标指标人体组分人体组分检查检查临床检查临床检查营养状况评估营养状况评估28营养评估营养评估临床检查临床检查病史采集病史采集29体重体重身高身高体质指数体质指数皮褶厚度皮褶厚度与臂围与臂围营养评估营养评估人体测量人体测量30营养评价营养评价人体测量人体测量m体重体重：过度降低或增加可视为营养不良：过度降低或增加可视为营养不良 个月个月 个月个月 理想体重的理想体重的20%m体质指数（）体质指数（）体重身高（米）体重身高（米）m三头肌皮褶厚度（）三头肌皮褶厚度（）代表体内脂肪储备量代表体内脂肪储备量m上臂肌围（上臂肌围（AMC）上臂中点周径（上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm)营养评估营养评估人体测量人体测量314 42 23 31 1营养成分的血液浓度营养成分的血液浓度营养代谢产物的测定营养代谢产物的测定吸收代谢相关酶活性吸收代谢相关酶活性头发指甲中营养素头发指甲中营养素临床应用较多临床应用较多的是的是血清蛋白血清蛋白测定测定营养评估营养评估生化及实验室检查生化及实验室检查32m白蛋白白蛋白：半衰期：半衰期1421天，正常值：天，正常值：3555g/L 2834轻度不足；轻度不足；2127中度不足；中度不足；21重度不足重度不足m转铁蛋白转铁蛋白：半衰期：半衰期810天，正常值天，正常值24g/L 1.52.0轻度不足；轻度不足；1.01.5中度不足；中度不足；1.0重度不足重度不足m前白蛋白前白蛋白：半衰期：半衰期23天，正常值天，正常值0.20.4g/L 0.160.2轻度不足；轻度不足；0.10.15中度不足；中度不足；90%为正常为正常 80%90%表示瘦组织群轻度消耗表示瘦组织群轻度消耗 60%80%表示瘦组织群中度消耗表示瘦组织群中度消耗 60%表示瘦组织群轻度消耗表示瘦组织群轻度消耗m是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标 生化及实验室检查生化及实验室检查肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHICHI）34m总总淋淋巴巴细细胞胞计计数数（TLC）：是是评评价价细细胞胞免免疫疫功功能能的的简易方法。简易方法。正常值：（正常值：（2.53.0）109/L 轻度营养不良：（轻度营养不良：（1.51.8）109/L 中度营养不良：（中度营养不良：（0.91.5）109/L 重度营养不良：重度营养不良：0.9 109/Lm迟发性皮肤过敏反应迟发性皮肤过敏反应m补体水平测定补体水平测定 生化及实验室检查生化及实验室检查免疫功能免疫功能35m生物电阻抗原理测量生物电阻抗原理测量m8 8点电极接触法测量点电极接触法测量m多多频检测 m人体部位分析人体部位分析测定定 营养评估营养评估人体组分检查人体组分检查36营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用病人达到最佳状态病人达到最佳状态病人达到最佳状态病人达到最佳状态沟通沟通监测与监测与结果结果评估评估筛查筛查37评估评估监测监测营养评估并制定病人的营养治疗计划营养治疗过程营养治疗过程中严密监测中严密监测（营养摄入量（营养摄入量，体重和机能，体重和机能，可能副作用，可能副作用等）等）沟通沟通参与营养治疗的医护人员应进行及时的交流筛查筛查在专业人员指导下，实行快速简单的筛选营养风险筛查与评估的综合应用营养风险筛查与评估的综合应用38