菌药物敏感性试验和细菌耐药性的检查课件

THANK YOU内容与要求内容与要求抗菌药物敏感性试验适应症抗菌药物敏感性试验适应症(了解了解)药敏试验常用抗菌药物选择与分组药敏试验常用抗菌药物选择与分组(了解了解)药敏试验结果药敏试验结果表示及其表示及其临床意义临床意义 (掌握掌握)细菌耐药机制及常见耐药菌检测细菌耐药机制及常见耐药菌检测(了解了解)1.1.概述概述青霉素的发现开创了抗生素的新纪元青霉素的发现开创了抗生素的新纪元1.1.概述概述1.1 1.1 抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验概念概念 抗菌药物敏感性试验（抗菌药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility antimicrobial susceptibility test,ASTtest,AST）简称药敏试验，指在体外测定抗菌药物抑制或杀灭）简称药敏试验，指在体外测定抗菌药物抑制或杀灭细菌的能力，即测定细菌对抗菌药物的敏感性（或耐药性）。细菌的能力，即测定细菌对抗菌药物的敏感性（或耐药性）。1.1.概述概述1.1.2 2 抗菌药物敏感性试验目的与适应症抗菌药物敏感性试验目的与适应症1.2.1 1.2.1 药敏试验目的药敏试验目的：1 1）为临床选用抗菌药物提供信息）为临床选用抗菌药物提供信息 2 2）对常见病原菌耐药状况监测，经验用药）对常见病原菌耐药状况监测，经验用药 3 3）评价新药的抗菌药效）评价新药的抗菌药效 4 4）分析医院感染流行株药敏谱，为单株流行提供依据。）分析医院感染流行株药敏谱，为单株流行提供依据。1.1.概述概述1.1.2 2 抗菌药物敏感性试验目的与适应症抗菌药物敏感性试验目的与适应症1 1.2.2.2 2 药敏试验适应症药敏试验适应症：当某些致病菌或条件致病菌的当某些致病菌或条件致病菌的药敏特点不能从种属特征了解或药敏特点不能从种属特征了解或 其药敏结果易变时，其其药敏结果易变时，其临床分离株必须进行临床分离株必须进行药敏试验。药敏试验。1.2.1.2.3 3 下述情况不必进行药敏试验：下述情况不必进行药敏试验：1 1）标本中分离出多种细菌）标本中分离出多种细菌,分离菌可能是污染菌分离菌可能是污染菌 2 2）某致病菌对某抗菌药物高度敏感而从未见有耐药情况报告）某致病菌对某抗菌药物高度敏感而从未见有耐药情况报告 3 3）分离自正常寄生部位的条件致病菌和非致病菌）分离自正常寄生部位的条件致病菌和非致病菌1.1.概述概述1.3 1.3 药敏试验用药的选择与分组药敏试验用药的选择与分组1.3.1 1.3.1 常用抗菌药物：常用抗菌药物：1 1）-内酰胺类内酰胺类 2 2）糖肽类）糖肽类 3 3）氨基苷类）氨基苷类 4 4）大环内酯类）大环内酯类 5 5）四环素类）四环素类 6 6）喹诺酮类）喹诺酮类 7 7）磺胺类和甲氧苄氨嘧啶）磺胺类和甲氧苄氨嘧啶1.1.概述概述1.3.2 1.3.2 药敏试验用药的分组：药敏试验用药的分组：临床实验室标准化研究所（临床实验室标准化研究所（Clinical Laboratory Clinical Laboratory Standards IStandards I，CLSICLSI）将抗菌药物分成）将抗菌药物分成A A、B B、C C、U U四组四组1.1.概述概述1.3.2 1.3.2 药敏试验用药的分组药敏试验用药的分组 A组：常规药敏试验的首选药物，应常规报告组：常规药敏试验的首选药物，应常规报告1.1.概述概述1.3.2 1.3.2 药敏试验用药的分组药敏试验用药的分组 B组：包含针对医院感染的药物，亦可作为首选药物，选择组：包含针对医院感染的药物，亦可作为首选药物，选择性报告临床。性报告临床。（csfcsf、多种细菌、多部位感染、多种细菌、多部位感染、A A组药物过敏组药物过敏或耐药，流行病学目的向感控部门报告）或耐药，流行病学目的向感控部门报告）1.1.概述概述1.3.2 1.3.2 药敏试验用药的分组药敏试验用药的分组C组：替代性或补充性的抗菌药物组：替代性或补充性的抗菌药物1.1.概述概述1.3.2 1.3.2 药敏试验用药的分组药敏试验用药的分组U组：仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物组：仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物1.1.概述概述1.4 1.4 药敏试验结果表示及其临床意义药敏试验结果表示及其临床意义 敏感（敏感（susceptible,S)susceptible,S)使用常规推荐剂量的抗菌药物治疗，该药在感染部位达使用常规推荐剂量的抗菌药物治疗，该药在感染部位达 到的浓度可抑制细菌生长。到的浓度可抑制细菌生长。耐药（耐药（resistant,R)resistant,R)使用常规推荐剂量的抗菌药物治疗，该药在感染部位达使用常规推荐剂量的抗菌药物治疗，该药在感染部位达 到的浓度不能抑制该菌生长。到的浓度不能抑制该菌生长。中介（中介（intermediate,I)intermediate,I)测试菌能被药物大剂量给药后在体内达到的血药浓度所测试菌能被药物大剂量给药后在体内达到的血药浓度所 抑制，或在测定药物浓集部位的体液（如尿）中被抑制。抑制，或在测定药物浓集部位的体液（如尿）中被抑制。1.1.概述概述1.4 1.4 药敏试验结果表示及其临床意义药敏试验结果表示及其临床意义 剂量依赖敏感（剂量依赖敏感（susceptible-dose dependent,SDD)susceptible-dose dependent,SDD)主要用于真菌的药敏试验，相当于细菌药敏试验的主要用于真菌的药敏试验，相当于细菌药敏试验的“中介中介”。不敏感（不敏感（nonsusceptiblenonsusceptible，NSNS）新的抗菌药早期的解释标准只有敏感折点，当某分离株新的抗菌药早期的解释标准只有敏感折点，当某分离株MICMIC值值 高于敏感折点，报告为不敏感。高于敏感折点，报告为不敏感。2.2.抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验2.1 2.1 常用的药敏试验常用的药敏试验2.1.1 2.1.1 纸片扩散法（纸片扩散法（K-BK-B法）：定性方法法）：定性方法2.1.2 2.1.2 稀释法：定量方法稀释法：定量方法，测定测定MICMIC 1 1）肉汤稀释法）肉汤稀释法 2 2）琼脂稀释法）琼脂稀释法 纸片扩散法纸片扩散法2.2.抗菌药物敏感性试验抗菌药物敏感性试验2.1 2.1 常用的药敏试验常用的药敏试验2.1.3 2.1.3 浓度梯度纸条扩散法（浓度梯度纸条扩散法（E E试验）试验）：定量方法测定定量方法测定MICMIC 结合纸片法和稀释法原理设计。结合纸片法和稀释法原理设计。E E试验试验3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测3.1 3.1 细菌的耐药机制细菌的耐药机制3.1.1 3.1.1 细菌产生灭活抗生素的各种酶细菌产生灭活抗生素的各种酶 -内酰胺酶、氨基糖苷修饰酶内酰胺酶、氨基糖苷修饰酶3.1.2 3.1.2 细菌改变药物作用的靶位细菌改变药物作用的靶位 青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBPPBP）、肽聚糖交联靶位改变、）、肽聚糖交联靶位改变、DNADNA拓扑异构酶拓扑异构酶3.1.3 3.1.3 细胞膜通透性改变及对药物主动外排细胞膜通透性改变及对药物主动外排3.1.4 3.1.4 细菌生物膜的形成细菌生物膜的形成3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测3.2 3.2 细菌耐药表型的检测细菌耐药表型的检测3.2.1 3.2.1 直接直接-内酰胺酶的检测内酰胺酶的检测 头孢硝噻吩纸片法头孢硝噻吩纸片法：直接挑取菌落涂抹头孢硝噻吩纸片，：直接挑取菌落涂抹头孢硝噻吩纸片，纸片由黄色变为红色为阳性。纸片由黄色变为红色为阳性。-内酰胺酶阳性：内酰胺酶阳性：提示对青霉素酶不稳定的青霉素耐药。提示对青霉素酶不稳定的青霉素耐药。检测菌株：检测菌株：葡萄球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌葡萄球菌、肠球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和淋病奈瑟菌需检测和淋病奈瑟菌需检测-内酰胺酶阳性内酰胺酶阳性3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测3.2 3.2 细菌耐药表型的检测细菌耐药表型的检测3.2.2 3.2.2 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）的检测）的检测1 1）超广谱）超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）由由杆菌产生，质粒介导杆菌产生，质粒介导能水解一、二、三代头孢菌素、单环能水解一、二、三代头孢菌素、单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素能被能被-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制检测对象包括大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌，检测对象包括大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，产酸克雷伯菌，奇异变形杆菌。奇异变形杆菌。3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测2 2）ESBLsESBLs筛查筛查试验（纸片法）试验（纸片法）头孢泊肟、头孢泊肟、头孢他啶头孢他啶、氨曲南氨曲南、头孢噻肟头孢噻肟、头孢曲松、头孢曲松3 3）ESBLsESBLs确证试验（纸片法）确证试验（纸片法）头孢他啶头孢他啶(30g)(30g)和头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸克拉维酸(30g/10g)(30g/10g)头孢噻肟头孢噻肟(30g)(30g)和头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸(30g/10g)(30g/10g)任一加克拉维酸后的抗生素的抑菌圈直径任一加克拉维酸后的抗生素的抑菌圈直径=5mm=5mm，即为产，即为产ESBLsESBLs菌株菌株。ESBLs确证试验确证试验3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测4 4）检测产）检测产ESBLsESBLs的临床意义的临床意义产产ESBLsESBLs的菌株（可能）对青霉素类、头孢菌素类和单环的菌株（可能）对青霉素类、头孢菌素类和单环-内酰胺类抗生素耐药。内酰胺类抗生素耐药。ESBLsESBLs治疗原则治疗原则 对于产对于产ESBLsESBLs细菌引起的严重感染，建议使用亚胺培南、细菌引起的严重感染，建议使用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素。美罗培南等碳青霉烯类抗生素。3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测3.2.3 3.2.3 头孢菌素酶（头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）的检测酶）的检测1 1）头孢菌素酶（）头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）酶）既可染色体介导，也可质粒介导既可染色体介导，也可质粒介导不被酶抑制剂（克拉维酸）抑制的不被酶抑制剂（克拉维酸）抑制的“丝氨酸丝氨酸”头孢菌素酶头孢菌素酶可水解青霉素类、头孢菌素类（一三代）、头霉素类和可水解青霉素类、头孢菌素类（一三代）、头霉素类和单氨类，不水解碳青霉烯类和四代头孢单氨类，不水解碳青霉烯类和四代头孢常见菌株是以阴沟肠杆菌为代表的肠杆菌属细菌常见菌株是以阴沟肠杆菌为代表的肠杆菌属细菌3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测2 2）头孢菌素酶（）头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）检测方法酶）检测方法 涂布大肠埃希菌（涂布大肠埃希菌（ATCC25922ATCC25922）的的MHMH琼脂平板贴上头孢西丁纸片，琼脂平板贴上头孢西丁纸片，被检菌沿着头孢西丁纸片射线方向被检菌沿着头孢西丁纸片射线方向接种，近纸片端出现抑菌圈减小，接种，近纸片端出现抑菌圈减小，提示提示AmpCAmpC酶阳性。酶阳性。AmpC酶试验酶试验3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测3.2.4 3.2.4 金属酶（金属酶（MBLsMBLs）的检测）的检测1 1）金属酶（）金属酶（MBLsMBLs）需需ZnZn2+2+作为辅因子才具有活性作为辅因子才具有活性能水解除单氨类（氨曲南）以外各种能水解除单氨类（氨曲南）以外各种-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物染色体介导，常见菌株嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆染色体介导，常见菌株嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌等菌等质粒或转座子介导，常见菌株铜绿假单胞菌、不动杆菌和部质粒或转座子介导，常见菌株铜绿假单胞菌、不动杆菌和部分肠杆菌科细菌分肠杆菌科细菌3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测2 2）金属酶（）金属酶（MBLsMBLs）检测方法）检测方法 采用采用EDTAEDTA等络合剂络合培养基等络合剂络合培养基中的中的ZnZn2+2+，观察头孢他啶（，观察头孢他啶（CAZCAZ）、）、亚胺培南（亚胺培南（IPMIPM）的抗菌活性是否）的抗菌活性是否改变，若改变，若CAZCAZ、IPMIPM任一纸片活性提任一纸片活性提高，提示金属酶阳性。高，提示金属酶阳性。金属酶试验阳性金属酶试验阳性3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测3.2.5 KPC3.2.5 KPC酶的检测酶的检测1 1）KPCKPC酶酶水解除头霉素以外的所有水解除头霉素以外的所有内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素对美罗培南水解能力最强对美罗培南水解能力最强可由肠杆菌科细菌产生可由肠杆菌科细菌产生3.3.细菌耐药性的检测细菌耐药性的检测2 2）KPCKPC酶检测方法酶检测方法 涂布大肠埃希菌（涂布大肠埃希菌（ATCC25922ATCC25922）的的MHMH琼脂平板贴上美罗培南或厄他琼脂平板贴上美罗培南或厄他培南纸片，被检菌沿着纸片射线方培南纸片，被检菌沿着纸片射线方向接种，近纸片端出现抑菌圈减小向接种，近纸片端出现抑菌圈减小提示提示KPCKPC酶阳性。酶阳性。4.4.重要耐药菌的检测重要耐药菌的检测4.1 4.1 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌检测（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌检测（MRSAMRSA）4.1.1 MRSA4.1.1 MRSA由由mecAmecA基因编码，产生低亲和力基因编码，产生低亲和力PBP2aPBP2a是医院感染的重要病原菌是医院感染的重要病原菌可经医患人员的手、鼻前庭携带在病房间传播，甚至可经医患人员的手、鼻前庭携带在病房间传播，甚至引起暴发流行引起暴发流行 对所有对所有-内酰胺类抗菌药物无效，且多重耐药内酰胺类抗菌药物无效，且多重耐药4.4.重要耐药菌的检测重要耐药菌的检测4.1.2 MRSA4.1.2 MRSA的检测的检测厚度为厚度为4mm4mm的的M-HM-H琼脂平板琼脂平板30g/d30g/d的头孢西丁纸片的头孢西丁纸片0 05 5麦氏浊度的待测菌液麦氏浊度的待测菌液3535培养培养2424小时小时结果判定：结果判定：抑菌环直径抑菌环直径21mm21mm即为即为MRSAMRSA 抑菌环直径抑菌环直径22mm22mm即为即为MSSA MSSA 4.4.重要耐药菌的检测重要耐药菌的检测4.2 4.2 万古霉素耐药和低敏感性的葡萄球菌万古霉素耐药和低敏感性的葡萄球菌19971997年日本发现年日本发现1 1株株VISAVISA20022002年始，美国发现年始，美国发现VRSAVRSA检测：万古霉素检测：万古霉素MICMIC值值 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MIC 2 SMIC 2 S 4-8 I4-8 I 16 R16 R 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 MIC 4 SMIC 4 S 8-16 I8-16 I 32 R32 R4.4.重要耐药菌的检测重要耐药菌的检测4.3 4.3 耐青霉素和氨苄西林的肠球菌耐青霉素和氨苄西林的肠球菌肠球菌属对头孢菌素、氨基糖苷类（筛选高水平耐药除外）、肠球菌属对头孢菌素、氨基糖苷类（筛选高水平耐药除外）、克林霉素和复方新诺明可以在体外显示活性克林霉素和复方新诺明可以在体外显示活性，但临床上无效。，但临床上无效。对青霉素和氨苄西林耐药有对青霉素和氨苄西林耐药有2 2种机制：种机制：产产-内酰胺酶内酰胺酶 低亲和力低亲和力PBPsPBPs的产生。的产生。4.4.重要耐药菌的检测重要耐药菌的检测4.4 4.4 万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌(VRE)(VRE)纸片扩散法检测：纸片扩散法检测：0.50.5麦氏浊度菌悬液，麦氏浊度菌悬液，3535，24h24h培养培养结果判定：结果判定：直径直径 17mm 17mm 敏感敏感 直径直径 14mm 14mm 耐药耐药 直径直径15-16mm,15-16mm,进一步测定进一步测定MICMIC确认确认 MIC 4 SMIC 4 S 8-16 I 8-16 I 32 R 32 R4.4.重要耐药菌的检测重要耐药菌的检测4.5 4.5 氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌纸片扩散法筛选试验：纸片扩散法筛选试验：庆大霉素：庆大霉素：120g/120g/片片 链霉素：链霉素：300g/300g/片片 d=6mmd=6mm为为R R、d10mmd10mm为为S S，如果为，如果为7-9mm7-9mm应当使用琼脂稀应当使用琼脂稀释或微量肉汤稀释筛选试验确认敏感或耐药。释或微量肉汤稀释筛选试验确认敏感或耐药。评论：评论：应用高水平氨基糖苷类抗生素筛选试验，能够预测氨苄应用高水平氨基糖苷类抗生素筛选试验，能够预测氨苄西林、青霉素或万古霉素和一种氨基糖苷类抗生素的协同西林、青霉素或万古霉素和一种氨基糖苷类抗生素的协同效应。效应。思考题思考题1.1.属于定性测定的药敏试验方法是属于定性测定的药敏试验方法是()()A A肉汤稀释法肉汤稀释法 B.B.琼脂稀释法琼脂稀释法 C.C.纸片扩散法纸片扩散法 D DE E试验试验 E E以上都不是以上都不是思考题思考题1.1.属于定性测定的药敏试验方法是属于定性测定的药敏试验方法是(C)(C)A A肉汤稀释法肉汤稀释法 B.B.琼脂稀释法琼脂稀释法 C.C.纸片扩散法纸片扩散法 D DE E试验试验 E E以上都不是以上都不是思考题思考题2.2.关于超广谱关于超广谱-内酰胺酶的描述，错误的是内酰胺酶的描述，错误的是()()A.A.由革兰阳性球菌产生由革兰阳性球菌产生 B.B.质粒介导质粒介导 C.C.活性可被活性可被-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制 D.D.阳性提示细菌对青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药阳性提示细菌对青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药 E.E.检测菌株包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌检测菌株包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌 和奇异变形杆菌和奇异变形杆菌思考题思考题2.2.关于超广谱关于超广谱-内酰胺酶的描述，错误的是内酰胺酶的描述，错误的是(A)(A)A.A.由革兰阳性球菌产生由革兰阳性球菌产生 B.B.质粒介导质粒介导 C.C.活性可被活性可被-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制 D.D.阳性提示细菌对青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药阳性提示细菌对青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药 E.E.检测菌株包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌检测菌株包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌 和奇异变形杆菌和奇异变形杆菌