药理学--胰岛素和口服抗糖尿病药-课件

第第32章章 降血糖药降血糖药第32章 降血糖药糖尿病糖尿病慢性高血糖慢性高血糖胰岛素分泌或作用的缺陷胰岛素分泌或作用的缺陷代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群三多一少三多一少多尿、多饮、多尿、多饮、多食、体重减轻多食、体重减轻并发症并发症疥、痈感染疥、痈感染动脉硬化动脉硬化糖尿病肾病糖尿病肾病神经病变神经病变急性急性慢性慢性酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷非酮症高渗性非酮症高渗性高血糖性昏迷高血糖性昏迷糖尿病慢性高血糖胰岛素分泌或作用的缺陷代谢紊乱症候群三多一少糖尿病的分类糖尿病的分类I型糖尿病型糖尿病：胰岛细胞被破坏，引起胰岛素绝对缺乏，又称胰岛素依赖型糖尿病II型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足引起，不需依赖胰岛素治疗其他类型其他类型 继发性糖尿病、病因未明性糖尿病 糖尿病的治疗糖尿病的治疗控制高血糖防治并发症饮食治疗体育锻炼药物治疗糖尿病的分类I型糖尿病：胰岛细胞被破坏，引起胰岛素绝对缺乏第一节第一节 胰岛素胰岛素胰岛细胞：胰岛腺泡之间的细胞，包括：共同维持血糖水平共同维持血糖水平细胞：分泌胰高血糖素细胞：分泌胰高血糖素细胞：分泌胰岛素细胞：分泌胰岛素细胞：分泌生长抑素PP细胞：分泌胰多肽胰脏：胰腺细胞和胰岛细胞胰腺细胞：分泌胰液，帮助消化第一节 胰岛素胰岛细胞：胰岛腺泡之间的细胞，包括：共同维持胰岛素的结构胰岛素的结构C肽肽A链链B链链分子量为分子量为5808的酸性蛋白的酸性蛋白胰岛素原胰岛素原C肽肽胰岛素胰岛素蛋白水解酶蛋白水解酶胰岛素的结构C肽A链B链分子量为5808的酸性蛋白胰岛素原C（1）、糖代谢减少血糖的来源：抑制糖原分解和糖异生血糖70100mg/100ml食物氧化分解糖原合成转变成为脂肪、氨基酸1、代谢作用、代谢作用降低血糖增加去路：加速全身组织（脑除外）对葡萄糖的摄取和利用胰岛素的作用胰岛素的作用促进抑制肝糖原糖异生（1）、糖代谢减少血糖的来源：抑制糖原分解和糖异生血糖食物氧（2）、脂肪代谢）、脂肪代谢 促进合成，抑制分解，促进合成，抑制分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成减少游离脂肪酸和酮体的生成（3）、蛋白质代谢）、蛋白质代谢 促进蛋白合成，抑制蛋白分解促进蛋白合成，抑制蛋白分解（4）、促进）、促进K内流内流2、促生长作用、促生长作用和胰岛素样生长因子和胰岛素样生长因子(IGF）具有结构的相似性，）具有结构的相似性，具有激活具有激活IGF-1受体的作用受体的作用.（2）、脂肪代谢 促进合成，抑制分解，（3）、蛋白质代胰岛素的作用机制胰岛素的作用机制胰岛素胰岛素受体靶细胞（肝、肌肉、脂肪等）磷酸化磷酸化激活亚基上的酪氨酸蛋白激酶使其他活性蛋白磷酸化生理效应胰岛素的作用机制胰岛素胰岛素受体靶细胞磷酸化磷酸化激活胰岛素的剂型胰岛素的剂型天然胰岛素的t1/2为910min，作用仅维持数小时，临床使用不方便，开发了中、长效制剂作用作用类别类别制剂制剂注射注射途径途径作用时间（作用时间（h）开始开始高峰高峰持续持续短效短效普通胰岛素普通胰岛素静脉静脉皮下皮下立即立即0.3-0.70.52-326-8中效中效低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素珠蛋白锌胰岛素珠蛋白锌胰岛素皮下皮下皮下皮下2-42-48-126-1018-2412-18长效长效精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素皮下皮下3-616-1824-36胰岛素的剂型天然胰岛素的t1/2为910min，作用仅维持胰岛素的临床应用胰岛素的临床应用1、治疗糖尿病、治疗糖尿病 适用于胰岛素缺乏的各型糖尿病适用于胰岛素缺乏的各型糖尿病用药方案应个体化，应根据每日尿糖总量或血糖超过正常的标准，逐步调整剂量，至餐前尿糖。在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。胰岛素的临床应用1、治疗糖尿病 用药方案应个体化，应根据应根据病情选择胰岛素的剂型应根据病情选择胰岛素的剂型酮症酸中毒、糖尿病昏迷、糖尿病伴严重感染或大手术短效胰岛素幼年糖尿病先选短效制剂，确定适合剂量后，换成中效制剂稳定性糖尿病先选短效制剂，确定适合剂量后，换成中效制剂直接使用中、长效制剂应根据病情选择胰岛素的剂型酮症酸中毒、糖尿病昏迷、短效胰岛素2、纠正细胞内缺钾、纠正细胞内缺钾GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）制剂促进K内流，提供能量，防治心肌梗死时的心律失常2、纠正细胞内缺钾GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）制剂促进K胰岛素的不良反应胰岛素的不良反应1、低血糖、低血糖胰岛素剂量过大或未及时进食低血糖饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤、低血糖性休克、死亡老年患者往往缺乏典型症状，迅速昏迷使患者熟知相关症状，及时补充血糖（口服糖类食品），严重时静脉注射葡萄糖胰岛素的不良反应1、低血糖胰岛素剂量过大或未及时进食低血糖饥2、过敏反应、过敏反应3、注射部位脂肪萎缩、注射部位脂肪萎缩多见于牛胰岛素，由IgE介导，如荨麻症、神经血管性水肿等可用H1受体阻断药或糖皮质激素治疗更换高纯度胰岛素或人胰岛素2、过敏反应3、注射部位脂肪萎缩多见于牛胰岛素，由IgE介导4、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗急性耐受急性耐受 与应激反应和糖皮质激素有关慢性耐受慢性耐受体内产生抗胰岛素抗体或靶细胞膜上的受体数目减少应激反应糖皮质激素促进糖异生、抑制外周组织摄取利用葡萄糖血糖4、胰岛素抵抗急性耐受 与应激反应和糖皮质激素有关慢性第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药 胰岛素增敏药胰岛素增敏药 磺酰脲类磺酰脲类 双胍类双胍类 其他其他第二节 口服降血糖药 胰岛素增敏药 一、胰岛素增敏药一、胰岛素增敏药噻唑烷二酮的衍生物，如罗格列酮药理作用药理作用1、降血糖增加肌肉、脂肪等组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗2、调血脂 降低胰岛素抵抗患者TG/FFA，升高HDL临床应用临床应用用于其他药物疗效不佳的II型，特别是有胰岛素抵抗的患者。可单用，也可和磺酰脲类或胰岛素合用。一、胰岛素增敏药噻唑烷二酮的衍生物，如罗格列酮药理作用1、降二、磺酰脲类二、磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列奇特、格列波脲 、格列喹酮、格列美脲等第二代药物的降血糖作用高于第一代数十至上百倍二、磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列苯脲、格药理作用药理作用1、降血糖、降血糖与胰岛细胞上的磺酰脲受体结合，刺激胰岛细胞释放胰岛素（1）、促进胰岛素释放（2）、增强胰岛素的作用抑制胰岛素代谢增强靶细胞上胰岛素受体的数目和敏感性（3）、抑制胰高血糖素的分泌药理作用1、降血糖与胰岛细胞上的磺酰脲受体结合，（1）、促2、抗利尿作用、抗利尿作用 氯磺丙脲、格列苯脲氯磺丙脲、格列苯脲促进抗利尿激素分泌增强抗利尿激素的作用抗利尿3、影响凝血功能、影响凝血功能 格列奇特、格列波脲格列奇特、格列波脲抗凝血抑制血小板粘附刺激纤溶酶原合成恢复纤溶酶活性降低微血管对血管活性胺类的敏感性预防和减轻糖尿病微血管并发症2、抗利尿作用 氯磺丙脲、格列苯脲促进抗利尿激素分泌临床应用临床应用1、糖尿病、糖尿病胰岛功能尚未丧失，经饮食控制无效的患者对胰岛素产生耐受性的患者，可刺激胰岛素分泌，增强胰岛素的作用2、尿崩症、尿崩症氯磺丙脲、格列苯脲临床应用1、糖尿病胰岛功能尚未丧失，经饮食控制无效的患者对胰磺酰脲类药物的不良反应磺酰脲类药物的不良反应1、胃肠道反应 恶心、呕吐、胃痛、腹泻等。偶见肝功能损害2、低血糖 少见。氯磺丙脲、格列苯脲可引起持久低血糖，老年患者和肾功能不全患者更易发生。3、其他 皮疹、红斑、血小板减少等磺酰脲类药物的不良反应1、胃肠道反应 2、低血糖 三、双胍类口服降血糖药三、双胍类口服降血糖药二甲双胍、苯乙双胍药理作用药理作用1、抗高血糖、抗高血糖对正常人的血糖没有影响对糖尿病人，不论有无胰岛功能，均有降血糖作用三、双胍类口服降血糖药二甲双胍、苯乙双胍药理作用1、抗高血糖促进组织对葡萄糖的摄取减少葡萄糖经肠道吸收减少来源减少来源增加肌肉组织对葡萄糖的无氧酵解双胍类药物降血糖机制双胍类药物降血糖机制减少肝内糖异生抑制胰高血糖素的释放机体乳酸增多，引起乳酸性酸中毒机体乳酸增多，引起乳酸性酸中毒增加去路增加去路促进组织对葡萄糖减少葡萄糖经肠道吸收减少来源增加肌肉组织对葡2、降低血清脂质、降低血清脂质降低高血脂病人的低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、胆固醇、三酰甘油延缓糖尿病血管并发症的发生2、降低血清脂质降低高血脂病人的低密度脂蛋白、延缓糖尿病血管双胍类药物的临床应用双胍类药物的临床应用轻、中度肥胖或超重的II型糖尿病患者单用双胍类或磺酰脲类药物有一定疗效，但未达良好控制者，可以合用这两类药I 型糖尿病人在用胰岛素过程中，如血糖波动较大，加双胍类有利于稳定病情糖尿病双胍类药物的临床应用轻、中度肥胖或超重的II型糖尿病患者单用易升高乳酸作用明显，少数病人出现酮尿或乳酸血症，死亡率较高二甲双胍二甲双胍 常用常用苯乙双胍 少用升高乳酸作用较弱，较安全易升高乳酸作用明显，二甲双胍 常用苯乙双胍 少用升高乳酸不良反应不良反应 胃肠道反应 抑制VB12吸收，巨幼红细胞贫血 乳酸酸中毒肝、肾功能不良，慢性心功能不全、尿酮体阳性者禁用。不良反应 胃肠道反应 抑制VB12吸收，巨幼红细胞贫血 乳酸四、其他药物四、其他药物1、葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖、葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖药理作用药理作用抑制小肠中的各种葡萄糖苷酶阻止1，4糖苷键水解减慢食物中淀粉、蔗糖分解转化为葡萄糖降低餐后血糖降血糖四、其他药物1、葡萄糖苷酶抑制药：阿卡波糖药理作用抑制小肠中临床应用临床应用用于轻、中度的II 型糖尿病由于降血糖作用较弱，适用于老年患者应用磺酰脲类或胰岛素疗效不佳者，合用本类药可明显降低餐后血糖，减少血糖波动，降低药物用量临床应用用于轻、中度的II 型糖尿病由于降血糖作用较弱，适用2、瑞格列奈、瑞格列奈特点作用特点作用 通过刺激胰岛分泌胰岛素，降血糖 具有葡萄糖依赖性，适合于降低餐后血糖 主要用于II型糖尿病患者 较安全，可引起低血糖2、瑞格列奈特点作用 通过刺激胰岛分泌胰岛素，降血糖