深静脉及动脉穿刺置管术--课件

深静脉及动脉穿刺置管术十堰市人民医院麻醉科十堰市人民医院麻醉科 王鸿鑫王鸿鑫深静脉及动脉穿刺置管术十堰市人民医院麻醉科王鸿鑫1深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术2概念概念经体表穿刺至相应的静脉，插入经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。各种治疗提供直接便利路途。仍仍是重症病房、大手术和救治危重病员是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段不可缺少的手段。概念经体表穿刺至相应的静脉，插入3适应证适应证治疗治疗 a.a.外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b.b.长期输液治疗长期输液治疗 c.c.大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d.d.胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗 e.e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.f.血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术适应证治疗4监测监测 a.a.危重病人抢救和大手术期行危重病人抢救和大手术期行CVPCVP监测监测 b Swan-Ganz b Swan-Ganz导管监测导管监测 c c 心导管检查明确诊断心导管检查明确诊断 d d PICCO监测5急救急救 a.a.放置起搏器电极放置起搏器电极 b b 急救用药急救用药急救6 禁忌证禁忌证l 广泛上腔静脉系统血栓形成广泛上腔静脉系统血栓形成l 穿刺局部有感染穿刺局部有感染l 凝血功能障碍凝血功能障碍l 不合作，燥动不安病人不合作，燥动不安病人禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成7分类*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术分类*颈内静脉穿刺置管术8准准 备备 工工 作作l谈话签字谈话签字l患者的血小板计数、凝血功能、感染指患者的血小板计数、凝血功能、感染指标标l选择合适的穿刺点选择合适的穿刺点l体位体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧股静脉需要平卧准备工作谈话签字9如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位10颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术11 解剖特征解剖特征l颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM（胸锁乳头肌）覆盖上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方l在胸锁关节处与在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉汇合成无名静脉解剖特征颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全12深静脉及动脉穿刺置管术-课件13深静脉及动脉穿刺置管术-课件14为什么选择右侧颈内静脉？为什么选择右侧颈内静脉？a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管右侧无胸导管为什么选择右侧颈内静脉？a.RIJV与无名静脉和上腔静脉15穿穿 刺刺 法法穿刺法16深静脉及动脉穿刺置管术-课件17前路法前路法定位定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即中点（即喉结喉结/甲状软骨上缘水平）甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进进针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈3045，针针尖尖指指向向同同侧乳头侧乳头,SCM中段后面进入中段后面进入IJV前路法18中路法中路法定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘缘23横指横指b.颈总动脉前外侧颈总动脉前外侧进进针针：针针干干与与皮皮肤肤冠冠状状面面呈呈30角角，紧紧靠靠SCM锁锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。中路法19小诀窍l锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。进针。针干与中线平行，与皮肤呈针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝，朝尾端前进尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖即可成功；若不成，针尖略偏外。略偏外。小诀窍锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与20深静脉及动脉穿刺置管术-课件21后路法后路法l定位定位：SCM外侧缘中、下外侧缘中、下13交点作为进交点作为进针点（锁骨上缘针点（锁骨上缘23横指）横指）l进针进针：针干呈水平位，在针干呈水平位，在SCM的深部，的深部，指向胸骨柄上窝。指向胸骨柄上窝。后路法22深静脉及动脉穿刺置管术-课件23穿刺体位穿刺体位a.去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋穿刺侧大腿外展、外旋3045消毒铺巾消毒铺巾l局麻定位局麻定位a.1procaineor1%lidocaine34mlb.试穿，探明位置、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度穿刺体位24l穿刺置管穿刺置管la.穿刺路径，保持负压穿刺路径，保持负压lb.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，红色，l压力不高压力不高lc.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适l不能用力外拔不能用力外拔ld.外套管，捻转前进，扩管有度外套管，捻转前进，扩管有度le.置导管置导管穿刺置管25注意事项注意事项a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头注意事项a.进针深度:一般1.53cm，肥胖者226 掌握多种进路掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志注意病人体位和局部解剖标志l 置管长度置管长度a.男男1315cm，女，女1214cm，小儿，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅回血不畅掌握多种进路27锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术28特特 点点1 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2 2）并发症的发生率较高，特别是气胸）并发症的发生率较高，特别是气胸3 3）特别适用于颈动脉手术；）特别适用于颈动脉手术；4 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低29深静脉及动脉穿刺置管术-课件30l腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约约34cml前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌为前斜角肌l锁锁骨骨下下静静脉脉越越过过第第一一肋肋表表面面略略呈呈弓弓形形；然然后后向向内内下下跨越前斜角肌跨越前斜角肌l锁锁骨骨下下静静脉脉正正位位时时最最高高点点在在锁锁骨骨中中点点偏偏内内，侧侧位位时时位位于于锁锁骨骨下下动动脉脉的的前前下下方方其其间间有有前前斜斜角角肌肌分分隔隔，成成人人厚达厚达0.51.0cm。腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm31锁骨下静脉穿刺方法l锁骨下径路l锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路32穿穿 刺刺 方方 法法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm穿刺方法锁骨下径路33l右右手手持持穿穿刺刺针针，保保持持针针尖尖斜斜面面向向足足侧侧，针针干干与与皮肤平面呈皮肤平面呈15-2515-25，针尖指向胸骨上凹，针尖指向胸骨上凹l诀诀窍窍：尽尽量量保保持持穿穿刺刺针针与与胸胸壁壁呈呈水水平平位位，贴贴近近锁锁骨骨后后缘缘进进针针，可可以以最最大大程程度度减减少少并并发发症症；进进针针时时可可用用左左手手拇拇指指向向下下按按压压皮皮肤肤，可可以以轻轻松松避避开锁骨开锁骨右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-2534锁骨上径路锁骨上径路体体位位：肩肩部部垫垫小小枕枕、头头转转向向对对侧侧、挺挺露露锁锁骨上窝骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm1.0cm锁骨上径路35穿刺：穿刺：l 针干与锁骨或矢状切面呈针干与锁骨或矢状切面呈4545角角 在冠状面针干呈水平或略前偏在冠状面针干呈水平或略前偏15 15 朝朝向胸锁关节向胸锁关节l 进针进针1.52.0cm1.52.0cm穿刺：36股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术37解剖特点解剖特点 股静脉为股静脉为髂外髂外静脉的延续，在大腿根部腹静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm1.5-2cm处有处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。因此行股静脉穿刺容易成功。解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟38深静脉及动脉穿刺置管术-课件39穿刺方法穿刺方法l确定腹股沟韧带确定腹股沟韧带l触及股动脉后，在腹股沟韧带下方触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧股动脉内侧l旁开旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐针尖指向脐穿刺方法确定腹股沟韧带40深静脉穿刺并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%*原原因因：主主要要是是由由于于穿穿刺刺操操作作不不熟熟练练，解解剖剖结结构构，吡吡邻关系不清邻关系不清*处理：处理：a.立即拔针，指压立即拔针，指压510min，否则可发生血肿，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎深静脉穿刺并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，441l2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%原因：原因：a.操作技术不熟练；操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形，胸膜有粘连l*处理：处理：l胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗2气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下42l3 3气栓：少见，但可致命气栓：少见，但可致命原因：原因：a.穿穿刺刺置置管管过过程程中中，只只要要按按操操作作常常规规，发发生生的可能极少的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命）空气即可致命）3气栓：少见，但可致命43*表现：表现：la.突发呼吸困难突发呼吸困难lb.右室流出道阻塞，缺血、缺氧右室流出道阻塞，缺血、缺氧*诊断：诊断：la.应与心律失常，大面积肺栓塞，应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别急性心梗，心包填塞区别lb.心尖部可闻及水轮样杂音心尖部可闻及水轮样杂音lc.超声波检查有助于诊断超声波检查有助于诊断*表现：44l 处理：处理：a.a.左侧头低位，通过导管抽吸空气左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.b.经皮行右室穿刺抽气经皮行右室穿刺抽气 c.c.急诊行体外循环急诊行体外循环处理：45l4、神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤l原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂损伤臂丛神丛神l表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动l处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与与SCV汇合处有胸导管汇入，汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸损伤致乳糜胸4、神经和淋巴管损伤46l5、感染：发生率感染：发生率210%。l原因原因：a.a.无菌操作技术无菌操作技术 b.b.病人全身状况，机体抵抗力病人全身状况，机体抵抗力 c.c.导管留置时间及无菌护理导管留置时间及无菌护理 d.d.局部组织损伤、血肿、感染灶局部组织损伤、血肿、感染灶 e.e.输液种类：高营养液、化疗药输液种类：高营养液、化疗药5、感染：发生率210%。47动脉穿刺置管术动脉穿刺置管术48动脉穿刺术适应症：l1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后境况未见改善，需经动脉提高冠状血后境况未见改善，需经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。动脉灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或手术期以及危重病人持续监测动麻醉或手术期以及危重病人持续监测动脉血压。脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析、选施行特殊检查或治疗，如血气分析、选择性血管造影或治疗，心导管置入、血择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等。液透析治疗等。动脉穿刺术适应症：1.严重休克需急救的病人，经静脉快速输血后49禁忌症：l1.1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。l2.2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。l3.3.有出血倾向者。有出血倾向者。禁忌症：1.慢性严重心、肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。50常用穿刺部位l桡动脉桡动脉l肱动脉肱动脉l股动脉股动脉常用穿刺部位桡动脉51经桡动脉穿刺置管经桡动脉穿刺置管l适应证：桡动脉搏动好，适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳试验阳性。性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉手掌的桡动脉和尺动脉30s，随后松开对，随后松开对尺动脉的压迫。松开后尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。侧手掌有良好的双重血供。经桡动脉穿刺置管适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性52l更为客观的动脉循环评价可以通过改良的更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡-尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行穿刺置管管更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试53l禁忌证禁忌证l绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Allen试验阴试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。用的动静脉瘘管。l相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动下动脉异常）；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。动脉行右内乳动脉的介入治疗。禁忌证54患者体位l手臂外展手臂外展70角，手腕保持过伸位。可以角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈呈45角，并允许患者手臂与手腕靠近臀角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。部放置。患者体位手臂外展70角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫55穿刺方法 取腕横纹近端取腕横纹近端3cm3cm左右为穿刺点，予左右为穿刺点，予1%1%利多卡因浸利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。的触摸。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm1cm处。处。如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移12cm12cm。采用。采用2121号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为致，角度为30603060，可以在桡动脉壁的上方直接穿，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出，刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出，然后将针芯归位，缓慢按动脉走形置入导管。注意尽可然后将针芯归位，缓慢按动脉走形置入导管。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5 min5 min或更长或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端12cm12cm。穿刺方法取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利56深静脉及动脉穿刺置管术-课件57谢谢！谢谢！谢谢！58