格林巴利综合征护理查房课件

格林巴利格林巴利综合症合症的的护理理查房房1格林巴利综合症 1病历简介病历简介病程记录病程记录护理诊断及护理实施护理诊断及护理实施健康教育与指导健康教育与指导格林巴利综合症查房内容相关知识知识回顾相关知识知识回顾参考文献2病历简介病程记录护理诊断及护理实施健康教育与指导格林巴利综合病例简介病例简介 患者：元幼琴 性别：女 年龄：71岁 职业：其他 入院时间：2017年04月14日3病例简介 患者：元入院诊断入院诊断+1.格林巴利综合症可能+2.腔隙性脑梗死+3.脑萎缩+4.动脉硬化性脑白质变性4入院诊断1.格林巴利综合症可能4病例分析病例分析患者以肢体麻木无力患者以肢体麻木无力4天，加重伴声音嘶哑天，加重伴声音嘶哑2天为主诉，天为主诉，于于2017年年4月月14日日16：45入院神经内科入院神经内科，2017年年04月月14日日 17:20转入我科。转入我科。患者呼吸费力，气管插管置入状态。查体：患者呼吸费力，气管插管置入状态。查体：T：36.5，P：109次次/分，分，BP：146/89mmHg，SaO2 94%（气管插管状态，球囊辅助呼吸）。神志浅昏迷（镇静（气管插管状态，球囊辅助呼吸）。神志浅昏迷（镇静后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及干啰音。心率干啰音。心率109次次/分，律齐。四肢肌张力降低；四肢分，律齐。四肢肌张力降低；四肢未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。5病例分析患者以肢体麻木无力4天，加重伴声音嘶哑2天为主诉，于病程记录病程记录4月月15日日 急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现，伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧 面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、周围面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、周围 神经神经，血液灌流，清除免疫复合物血液灌流，清除免疫复合物。4月月16日日 四肢肌张力降低；双上肢体肌力四肢肌张力降低；双上肢体肌力2级，双下肢肌级，双下肢肌力力0 级级 医生医生行床边血液灌流，清除免疫复合物。行床边血液灌流，清除免疫复合物。4月月17日日 医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行肌电图协诊肌电图协诊4月月18日日脑脊液提示细胞蛋白分离，确诊格林巴利综合脑脊液提示细胞蛋白分离，确诊格林巴利综合征，医生予血浆置换治疗，密切注意四肢肌力情况。征，医生予血浆置换治疗，密切注意四肢肌力情况。6病程记录4月15日 急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为病程记录病程记录4月月20日、日、22日、日、24日日 共行血浆置换治疗共行血浆置换治疗3次。次。4月月25日日 患者上肢肌力较前改善患者上肢肌力较前改善，下肢肌力较前相仿，下肢肌力较前相仿，考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。4月月27日日 原右股静脉穿刺处周围肿胀、淤青，考虑股动原右股静脉穿刺处周围肿胀、淤青，考虑股动脉血渗血，加压包扎脉血渗血，加压包扎12h。足背动脉搏动存在，。足背动脉搏动存在，双上肢双上肢肌肌力力2级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级级。4月月28日日 气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法拔除，镇静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低拔除，镇静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低73g/g，考虑与右下肢动脉渗血有关。考虑与右下肢动脉渗血有关。7病程记录4月20日、22日、24日 共行血浆置换治疗3次。病程记录病程记录4月月29日日 血象较前升高，考虑细菌合并真菌感染血象较前升高，考虑细菌合并真菌感染，右侧右侧股动脉股动脉 渗血渗血，血红蛋白，血红蛋白62g/l，纠正贫血，输入红细胞，纠正贫血，输入红细胞2u 过程顺利。过程顺利。5月月1日日 右侧股动脉肿胀右侧股动脉肿胀、淤青淤青加重；加重；四肢肌张力降低；四肢肌张力降低；双上肢体肌力双上肢体肌力2+级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级。白细级。白细胞胞24.4109/L，红细胞，红细胞 1.891012/L，血红蛋白，血红蛋白 54g/L，人免疫球蛋白人免疫球蛋白,提高免疫力提高免疫力。5月月2日日-8日日 抗感染，纠正贫血抗感染，纠正贫血5月月9日日 脱机，脱机，气切罩给氧，气切罩给氧，右侧股动脉淤青右侧股动脉淤青开始消退。开始消退。5月月10日至今日至今 optiflow给氧给氧8病程记录8主要护理诊断主要护理诊断1.1.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有关有关2.2.肢体活动障碍肢体活动障碍 与四肢进行性瘫痪有关与四肢进行性瘫痪有关3 3.自理能力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关自理能力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关4 4.恐惧恐惧 与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的疼痛有关疼痛有关5.5.肿胀肿胀:与皮下出血、低蛋白有关。与皮下出血、低蛋白有关。6.6.便秘便秘:与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。7.潜在并发症潜在并发症 误吸误吸 深静脉血栓形成深静脉血栓形成9主要护理诊断1.低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经肌肉受累、护理诊断一：低效型呼吸型态护理诊断一：低效型呼吸型态措施：措施：1、定时翻身进行扣背、体位引流以促进排痰2、定时吸痰3、按医嘱抗感染治疗4、按医嘱呼吸机辅助呼吸5、密切观察患者呼吸情况，定时调整呼吸机参数6、备好抢救物品效果评价：效果评价：患者呼吸机辅助呼吸，痰较前少 10护理诊断一：低效型呼吸型态措施：10护理诊断二：躯体活动障碍护理诊断二：躯体活动障碍措施：措施：1、翻身，避免压疮，保持局部干燥2、给予翻身枕、气垫床3、功能体位4、协助患者四肢关节被动肢体功能锻炼，防止肌萎缩，维持运动功能及正常功能位置效果评价：效果评价：住院期间皮肤完整，双上肢肢活动恢复良好11护理诊断二：躯体活动障碍措施：11护理诊断三：自理能力缺陷护理诊断三：自理能力缺陷措施：措施：1、因肢体瘫痪需喂食，喂食中注意速度及温度适中。2、吞咽困难者需鼻饲，保证足够营养和水份，又可防止吸入性肺炎的发生。3、患者因不能行走或困难，故需主动加强大小便的护理。4，在恢复期开始后，一般出汗较多，应定期给予擦汗，每天12护理诊断三：自理能力缺陷措施：12护理诊断四：恐惧护理诊断四：恐惧措施：措施：与患者加强沟通，简明解释病情，细心观察和护理，多安慰鼓励，帮助翻身咳痰，增加战胜疾病的信心，取得患者的信任，达到护患配合进行有效治疗的目的13护理诊断四：恐惧措施：13其他护理措施其他护理措施A 患者四肢瘫，卧床时间长，机体抵抗力相对低下，易发生肺部感染，鼓励患者多咳嗽，勤观察患者有无痰液，及性状、量的变化。床头抬高30-45度，预防食物返流等。B 还可导致深静脉血栓形成、应指导和帮助病人活动肢体，气压治疗等。C 保持床单位平整、清洁，干燥。至少2h翻身一次、预防压疮的发生。患者失禁性皮炎，及时清洁肛周皮肤并保持干燥。增加患者翻身次数，注意观察肛周皮肤的变化。教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、使用时间方法及注意事项。生活护理、安全护理、康复护理患者心理压力大，睡眠差，及时了解病人的心理状况，主动关心病人，耐心倾听病人的感受，认真观察其病情的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。预防预防并发并发症症用药用药护理护理心理心理护理护理其他其他护理护理14其他护理措施A 患者四肢瘫，卧床时间长，机体抵抗力相对低下，4.病情观察健康指导健康指导指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病恢复的个人和家庭应对因素，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定，树立战胜疾病的信心。加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受凉、疲劳和创伤，防止复发。加强肢体功能锻炼和日常生活活动训练，减少并发症，促进康复。告知营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现。1.疾病知识指导2.避免诱因3.运动指导154.病情观察健康指导指导病人及家属掌握本病相关知识及自我护相关知识链接相关知识链接格林巴利综合征格林巴利综合征?16相关知识链接16基本概念基本概念急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林格林-巴利综合症巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS）是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根、外周神经损伤神经根、外周神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白脑脊液中蛋白-细胞分离细胞分离为特征的综合症。任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。17基本概念 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inf病因病因尚不明确，可能与以下因素有关：1、非特异性病毒感染 巨细胞病毒、EB病毒、肺炎 支原体、乙型肝炎病毒和HIV2、多数人在发病前14周，有非特异性的呼吸道、消 化道感染史，空肠弯曲杆菌（CJ）最常见或疲劳受惊 3、疫苗接种史4、使用免疫抑制剂 18病因尚不明确，可能与以下因素有关：18发病机制发病机制分子模拟学说分子模拟学说病原体入病原体入侵侵机体免疫识机体免疫识别错误别错误产生自身免产生自身免疫性疫性T细胞和细胞和自身抗体自身抗体发生免疫反应发生免疫反应周围神经周围神经髓鞘脱落，髓鞘脱落，神经根炎神经根炎症症19发病机制分子模拟学说病原体入侵机体免疫识别错误产生自身免疫临床表现临床表现 迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪脑神经损害脑神经损害自主神经自主神经症状症状感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍其他其他其他其他20临床表现 迟缓性瘫痪脑神经损害自主神经症状感觉障碍其他20临床表现临床表现发病情况 多数病人发病前14周有上呼吸道或消化 道感染症状，少数有疫苗接种史起病形式 多为急性或亚急性起病，症状长与数日至 两周达高峰迟缓性瘫痪 首发症状常为四肢对称性无力，严重病 例可累及肋间肌及膈肌而致呼吸机麻痹 感觉障碍 四肢末端感觉异常如烧灼感，麻木，刺痛 和不适感 体征：四肢末梢呈对称性手套袜套样痛觉 减退或缺失，可以有肌肉痛和神经根痛21临床表现21临床表现临床表现脑神经症状：面神经麻痹最常见，其次延髓麻痹自主神经症状：皮肤潮红，多汗，心动过速，体位性低血压或高血压，尿潴留其他：可有脑膜刺激征，视乳头水肿，高颅压，发热等22临床表现22辅助检查辅助检查脑脊液（CSFCSF）：蛋白-细胞分离现象，即蛋白含量增高而细胞数正常；23辅助检查脑脊液（CSF）：蛋白-细胞分离现象，即蛋白含量增腰椎穿刺腰椎穿刺1.卧位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形,脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针2.确定穿刺点：以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行24腰椎穿刺1.卧位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向腰穿腰穿术前护理术前护理1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项，征得病人及家属同意。2、备好穿刺包及压力表等用物3、指导病人排空大小便，放松情绪，配合检查25腰穿术前护理1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项，征得术中护理术中护理1指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动不安者使用镇静剂2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液26术中护理1指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动不安者术后护理术后护理1、嘱患者去枕平卧46小时2、密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化.观察病人有无头痛、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后并发症。有异常及时通知医生3、注意观察伤口有无渗液与渗出液的性质、颜色及量，保持局部敷料干燥，24小时内不宜淋浴，以免局部或椎管、颅内感染4、清醒病人提供便器，做好各项生活护理27术后护理1、嘱患者去枕平卧46小时27治疗治疗1、辅助呼吸、辅助呼吸 呼吸机麻痹是呼吸机麻痹是GBS的主要危险，重症的主要危险，重症患者应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情患者应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，当患者出现气短、肺活量降至况，当患者出现气短、肺活量降至1L以下以下或或动脉氧分压低于动脉氧分压低于70mmHg时行辅助呼吸。通时行辅助呼吸。通常先行气管内插管，一天以上不好转应气管切常先行气管内插管，一天以上不好转应气管切开并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要，开并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要，可根据病人症状及血气分析调节通气量，应加可根据病人症状及血气分析调节通气量，应加强护理，如定时强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰等翻身拍背、雾化吸入和吸痰等，保持保持呼吸道通畅，预防感染呼吸道通畅，预防感染等并发症。等并发症。28治疗1、辅助呼吸28治疗治疗2、病因治疗、病因治疗（1）血浆置换）血浆置换（2）免疫球蛋白）免疫球蛋白（3）糖皮质激素）糖皮质激素3、抗生素、抗生素29治疗2、病因治疗29什么是血浆置换？什么是血浆置换？+血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange,TPE)，属于血液净化领域中非常重要的组成部分。是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以达到治疗疾病的目的。30什么是血浆置换？血浆置换，也称为治疗性血浆置换（therap血浆置换的原理血浆置换的原理TPE目的是清除大分子量（15000Da）的物质，能够逆转这些物质所致疾病的病程。其他益处包括：恢复补体、凝血因子和调理因子的功能；恢复网状内皮系统的功能；刺激淋巴细胞增殖以提高对化疗药物的敏感性。31血浆置换的原理TPE目的是清除大分子量（15000Da）的 血浆置换适应症血浆置换适应症可以作为一线治疗的疾病可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症抗肾小球基底膜疾病吉兰-巴雷综合征高黏滞综合征血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）纯合子型家族高胆固醇血症重症肌无力危象一些药物过量（有毒蕈药，菌类）凝血因子抑制药新生儿溶血性疾病可以作为辅助治疗的疾病可以作为辅助治疗的疾病急进性肾小球肾炎ANCA阳性的系统性小血管炎（抗中性粒细胞胞浆抗体）伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤系统性红斑狼疮32 血浆置换适应症可以作为一线治疗的疾病冷球蛋白血症血浆置换的技术血浆置换的技术:血浆置换血浆置换TPETPE离心式血浆分离离心式血浆分离选择性血浆分离血浆二重滤过DFPP膜式血浆分离膜式血浆分离单纯血浆分离单纯血浆分离MPS/PE分分 类类33血浆置换的技术:血浆置换离心式血浆分离膜式血浆分离分 类3 血浆置换的技术血浆置换的技术单纯血浆分离：单纯血浆分离：血浆容量的估算血浆容量的估算(L)(L)MPS/PEMPS/PE EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血细胞比容）血细胞比容）体重（体重（Kg)Kg)34 血浆置换的技术单纯血浆分离：血浆容量的 血浆分离血浆分离速度速度+血流速度与血浆分离速度呈正相关+血流越快，血浆分离越多。+理想血流为100-150ml/min+血浆分离速度可达30-50ml/min+一般情况下设定：+FP/BP=25%，RP/FP=100%35 血浆分离速度血流血浆置换的技术血浆置换的技术 置换液置换液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙基淀粉羟乙基淀粉36血浆置换的技术 置换液新鲜冰冻血浆36血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素+1.滤过膜的面积 分离速度随着膜面积的增大而增加。空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常0.45m2的滤器。分离速度为1.0-1.5L/h 37血浆分离速度相关因素1.滤过膜的面积37血浆分离速度相关因素血浆分离速度相关因素 2.滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均等度等。3.TMP 在一定范围内，随TMP升高，血浆分离速度呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔，分离速度不再增加，有时反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血细胞比容：HCT增大，分离速度减慢。5.血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减慢。38血浆分离速度相关因素 38抗凝剂的应用抗凝剂的应用+大多使用肝素抗凝，其用量大概为常规血液透析的2倍，因为其中很大一部分随分离的血浆被弃去。+对于无出血的患者，推荐首次剂量为40-60u/kg,维持剂量为1000u/h39抗凝剂的应用大多使用肝素抗凝，其用量大概为常规血液透析的2倍血浆置换治疗的护理血浆置换治疗的护理治疗前的护理要点：1.建议卧床休息为主，给患者提供良好的休息环境。根据病情适当限制动物蛋白，盐，水的摄入，给予高热量，高维生素饮食。准确记录出入量。2.心理护理 消除患者对此治疗的恐惧心理，向患者讲述操作过程，注意事项，使患者消除疑虑。40血浆置换治疗的护理治疗前的护理要点：40血浆置换治疗的护理血浆置换治疗的护理治疗前的护理要点：3.环境的准备 清洁，整齐，室内温度25，相对湿度在50%，做到一人一次用品。准备好抢救器械，药品以及治疗相关记录单。4.动、静脉穿刺部位的选择41血浆置换治疗的护理治疗前的护理要点：41血浆置换治疗的护理血浆置换治疗的护理治疗过程中的护理要点：1.治疗过程中密切监护各项参数以及生命体征的变化：常规给予心电监护，每15-30分钟测量血压，脉搏各1次，注意观察患者体温，意识，面色及穿刺部位，并做好记录。2.及时准确完成相关记录 3.对治疗过程中常见不良反应的预防和处理42血浆置换治疗的护理治疗过程中的护理要点：42血浆置换治疗的护理血浆置换治疗的护理 变态反应：预防及处理 （1）正确保存和融化血浆，备好的血浆应在6h内输完，天气炎热应在4h输完。（2）严格执行“三查七对”制度。（3）及时处理过敏反应：若有皮疹及瘙痒应及时告知医生进行处理，如对症处理无效，应停止血浆置换治疗。（4）处理低血钙反应：可在回输管路中缓慢注射葡萄酸钙以缓解症状。43血浆置换治疗的护理 变态反应：预防及处理43 并发症及处理并发症及处理出血出血 给予补充新鲜冰冻血浆及给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量。离子，减少肝素抗凝的剂量。低血容量低血容量/低血压低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血。体输注维持相对稳定后在引血。44 并发症及处理出血 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱。酸勿碱。过敏过敏/发热反应发热反应 给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予抗过敏药物及解热对症处理，可给予适当多补充给予适当多补充Ca，有利于减少过敏反应，有利于减少过敏反应的发生。的发生。并发症及处理并发症及处理45代谢性碱中毒并发症及处理45并发症及处理并发症及处理心律失常心律失常 维持合适的容量状态，维持电解质的稳定维持合适的容量状态，维持电解质的稳定低血钙低血钙 补充钙离子，推荐补充钙离子，推荐CaCl2，8001000ml血浆补充血浆补充5CaCl2 20ml46并发症及处理心律失常46免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇不散的沉淀。不散的沉淀。28避光保存，严禁冰冻。避光保存，严禁冰冻。成人成人0.4g/（kgd)47免疫球蛋白静脉滴注应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注1.人免疫球蛋白出现混浊，人免疫球蛋白出现混浊，有摇不散的沉淀、异物或玻有摇不散的沉淀、异物或玻瓶有裂纹、过期失效、均不瓶有裂纹、过期失效、均不可使用。可使用。2.开瓶后应一次注射完毕，开瓶后应一次注射完毕，不得分次使用。不得分次使用。3.运输及贮存过程中严禁冻运输及贮存过程中严禁冻结。结。4静脉滴注时不得与其他药液静脉滴注时不得与其他药液混合使用。若出现发热或寒颤混合使用。若出现发热或寒颤都是过敏的表现，立即停止输都是过敏的表现，立即停止输液进行抢救。液进行抢救。注意事项：注意事项：48免疫球蛋白静脉滴注1.人免疫球蛋白出现混浊，注意事项：48Thanks49Thanks49