诊断学体格检查-课件

体体体体 格格格格 检检 查查王王艺1-体格体格检查4是医生运用自己的感官或借助于是医生运用自己的感官或借助于传统或或简便的便的检查工具，来客工具，来客观了解和了解和评估病人身体状况的一系列最基本估病人身体状况的一系列最基本检查方法。方法。2-基本方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊3-视诊4-视诊医医师用眼睛用眼睛观察病人全身或局部表察病人全身或局部表现的的诊断方法断方法。视诊分分为：全身：全身视诊、局部、局部视诊5-视诊4全身视诊：主要用于一般状态，如发育、营养、意识状态、面容、表情、体位等。4局部视诊：了解身体各部位改变，如皮肤、粘膜、眼、耳、鼻、口、舌、胸廓、腹形、关节外形等。6-触触诊7-触诊4医医师通通过手接触被手接触被检查部位部位时的感的感觉来来进行判断的方法。行判断的方法。4目的目的：4 了解体温、震了解体温、震颤、波、波动、压痛、摩痛、摩擦感。擦感。4 了解包了解包块的位置、大小、的位置、大小、轮廓、表廓、表面性面性质、硬度、硬度、压痛及移痛及移动度。度。8-触诊4手法手法：手指指腹：手指指腹对触触觉敏感敏感4 掌指关掌指关节部掌面部掌面对皮肤震皮肤震动敏感敏感4 手背皮肤手背皮肤对温度敏感温度敏感4方法：浅部触方法：浅部触诊法法4 深部触深部触诊法法9-浅部触诊法4目的：适用于体表浅在病目的：适用于体表浅在病变的的检查和和评估，如估，如关关节、软组织、浅表淋巴、浅表淋巴结、浅部、浅部动静脉、甲静脉、甲状腺等。状腺等。浅部触浅部触诊一般不引起病人痛苦，因此一般不引起病人痛苦，因此适用于适用于检查腹部有无腹部有无压痛、抵抗感、包痛、抵抗感、包块和某和某些些肿大大脏器等。器等。4方法：一手放在被方法：一手放在被检查部位，用掌指关部位，用掌指关节和腕和腕关关节的的协同同动作以旋作以旋转或滑或滑动方式方式轻压触触诊。10-深部触诊法4目的目的：主要用于主要用于检查腹腔病腹腔病变和和脏器情况。器情况。4手法手法：以一手或两手重叠，由浅入深逐以一手或两手重叠，由浅入深逐渐加加压达深部。触及深度常在达深部。触及深度常在2cm以上。以上。4方法：深部滑行触方法：深部滑行触诊法法4 双手触双手触诊法法 4 深深压触触诊法法4 冲冲击触触诊法法 11-深部滑行触诊法4目的目的：腹部深包腹部深包块和胃和胃肠病病变的的检查。4手法手法：右手二、三、四指平放腹壁上，右手二、三、四指平放腹壁上，以手指末端逐以手指末端逐渐触向腹腔的触向腹腔的脏器或包器或包块，在被，在被触及的包触及的包块上做上下左右滑上做上下左右滑动触摸。触摸。如如为肠管或条索状包管或条索状包块，应与包与包块长轴 相垂直方向相垂直方向进行滑行滑动触触诊。12-深压触诊法4目的目的：了解了解阑尾点、胆囊点及尾点、胆囊点及输尿管尿管压 痛点有无痛点有无压痛及有无反跳痛。痛及有无反跳痛。手法手法：压痛痛-用一个或两个并用一个或两个并拢的手指的手指逐逐 渐深深压腹壁被腹壁被检查部位。部位。反跳痛反跳痛-在深在深压的基的基础上迅速将上迅速将手手 抬起，并抬起，并询问患者是否瞬患者是否瞬时感感觉 疼痛加重或疼痛加重或查看是否有痛苦表情看是否有痛苦表情13-双手触诊法4目的目的：肝、脾、肝、脾、肾和腹腔和腹腔肿物。物。4手法手法：左手掌置于被左手掌置于被检查脏器或包器或包块的的背后部，向右手方向托起，使被背后部，向右手方向托起，使被检查的的脏器或包器或包块位于双手之位于双手之间，更接近体表，更接近体表，有利于右手的触有利于右手的触诊。14-冲击触诊法4手法：手法：以示、中、以示、中、环三个手指取三个手指取70。-90。角，置于腹壁角，置于腹壁拟检查的相的相应部位部位 作数次急速而有力的冲作数次急速而有力的冲击动作，作，指端会有腹腔指端会有腹腔脏器或包器或包块浮沉的浮沉的 感感觉。4用途：用途：大量腹水患者肝脾的触大量腹水患者肝脾的触诊和腹腔和腹腔 包包块。15-叩诊 用手指叩用手指叩击或手掌拍或手掌拍击身体表面某一部身体表面某一部位，使之震位，使之震动而而产生音响，根据震生音响，根据震动和和声响的特点，可判断被声响的特点，可判断被检查部位的部位的脏器器状状态有无异常有无异常 的一种方法。的一种方法。16-叩诊4用途用途：肺尖肺尖宽度和肺下度和肺下缘定位；定位；4 胸腔胸腔积液或液或积气有无；气有无；4 肺部病肺部病变大小与性大小与性质；4 纵隔隔宽度；度；4 心界大小与形状；心界大小与形状；4 肝脾肝脾边界；界；4 腹水有无；腹水有无；4 子子宫、卵巢、膀胱有无、卵巢、膀胱有无胀大；大；4 肝区、脾区、肝区、脾区、肾区有无叩区有无叩击痛。痛。17-叩诊4体位体位：胸部：胸部-坐位或卧位；坐位或卧位；4 腹部腹部-卧位。卧位。4方法方法：直接叩：直接叩诊法法4 间接叩接叩诊法法18-直接叩诊法41、直接叩、直接叩诊法法4右手中右手中间三手指并三手指并拢，用掌面直接拍，用掌面直接拍击被被检查的部位，借助于拍的部位，借助于拍击的反响和指的反响和指下的震下的震动感来判断病感来判断病变情况的方法。情况的方法。4用途：用途：胸、腹部病胸、腹部病变面面积广泛或胸壁广泛或胸壁较 厚的患者。胸膜增厚、粘厚的患者。胸膜增厚、粘连、大量胸水、大量胸水、腹水及气胸。腹水及气胸。19-间接叩诊法4方法方法：检查者以左手中指第二指者以左手中指第二指节紧贴于叩于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手自然弯曲，以中指指端叩右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指末端左手中指末端指关指关节处或第二指骨的或第二指骨的远端，叩端，叩击方向方向应与叩与叩诊部位的体表垂直。部位的体表垂直。4叩叩诊时以腕关以腕关节与掌指关与掌指关节的活的活动为主，避免主，避免肘关肘关节和肩关和肩关节参与运参与运动。4一个叩一个叩诊部位，每次只部位，每次只连续叩叩击2-3下。下。20-间接叩诊法4叩叩击痛：痛：4医医师将左手手掌平置于被将左手手掌平置于被检查部位（肝部位（肝区区/肾区），右手握成拳状，并用尺区），右手握成拳状，并用尺侧叩叩击左手手背，左手手背，询问或或观察病人有无疼痛察病人有无疼痛感。感。21-叩诊音4叩叩诊时被叩被叩击的部位的部位产生的反响生的反响为叩叩诊音。取决于被叩音。取决于被叩击部位部位组织或器官的致或器官的致密度、密度、弹性、含气量以及与体表距离。性、含气量以及与体表距离。4叩叩诊音音临床上分床上分为清音、清音、浊音、音、实音、音、过清音清音、鼓音。、鼓音。22-叩诊音41、清音：、清音：是正常肺部的叩是正常肺部的叩诊音。提示肺音。提示肺组织的的弹性、含气量、致密度正常。性、含气量、致密度正常。42、浊音音：叩叩击被少量含气被少量含气组织覆盖的覆盖的实质脏器器产生，如心生，如心脏、肝、肝脏相相对浊音界，病理情音界，病理情况下况下见于肺炎病于肺炎病变处。43、鼓音、鼓音：叩叩击含有大量气体的空腔含有大量气体的空腔脏器器产生，如胃泡区和腹部，病理下生，如胃泡区和腹部，病理下见于肺内空洞、于肺内空洞、气胸气胸23-叩诊音44、实音：音：叩叩击心和肝等心和肝等实质脏器器产生，病理生，病理下下见于大量胸腔于大量胸腔积液和肺液和肺实变。45、过清音：清音：介于鼓音和介于鼓音和轻音之音之间，属一种病，属一种病理性叩理性叩击音，音，临床上床上见于肺于肺组织含气量增多，含气量增多，弹性减弱，如肺气性减弱，如肺气肿。24-听听诊25-听诊4是医是医师根据病人身体各部分根据病人身体各部分发出的声音出的声音判断正常与否的一种判断正常与否的一种诊断方法。断方法。4可听取正常与病理呼吸音、各种心音、可听取正常与病理呼吸音、各种心音、杂音、心律及音、心律及肠鸣音等。音等。4方法：直接听方法：直接听诊法、法、间接听接听诊法法26-听诊4直接听直接听诊法法：医生将耳直接医生将耳直接贴附于被附于被检查者体者体壁壁 上上进行听行听诊。4间接听接听诊法法：应用听用听诊器器进行听行听诊的的检查方法。方法。4 主要用于听取心、肺、腹的听主要用于听取心、肺、腹的听诊处，还可可用于听取血管音、皮下气用于听取血管音、皮下气肿、关、关节活活动音、骨音、骨折断面摩擦音等。折断面摩擦音等。27-嗅嗅诊28-嗅诊4定定义：通通过嗅嗅觉来判断来判断发自病人的异常气自病人的异常气味与疾病之味与疾病之间关系的方法。关系的方法。4异常气味来源：异常气味来源：4 皮肤、粘膜、呼吸道分泌物；皮肤、粘膜、呼吸道分泌物；4 胃胃肠道呕吐物和排泄物；道呕吐物和排泄物；4 脓液与血液。液与血液。4方法：方法：用手将患者散用手将患者散发的气味扇向鼻部。的气味扇向鼻部。29-嗅诊4汗味汗味4 酸性汗味：酸性汗味：长期服用解期服用解热镇痛痛药、风湿湿热。4 狐臭味：腋臭患者。狐臭味：腋臭患者。4痰液痰液4 恶臭味：提示臭味：提示厌氧菌感染，肺氧菌感染，肺脓肿、支气、支气 管管扩张者。者。4脓液液4 恶臭味：气性坏疽、臭味：气性坏疽、厌氧菌感染。氧菌感染。30-嗅诊4呕吐物呕吐物4 酸臭味：幽酸臭味：幽门梗阻患者。梗阻患者。4 粪臭味：臭味：剧烈呕吐或烈呕吐或肠梗阻患者。梗阻患者。4大便大便4 腐腐败性臭味：消化、胰腺功能不良。性臭味：消化、胰腺功能不良。4 腥臭味：腥臭味：细菌性痢疾。菌性痢疾。4 肝腥味：阿米巴性痢疾。肝腥味：阿米巴性痢疾。31-嗅诊4尿液尿液 4 氨味：膀胱炎氨味：膀胱炎4呼出气体呼出气体4 刺激性蒜味：有机磷中毒者。刺激性蒜味：有机磷中毒者。4 烂苹果味：糖尿病苹果味：糖尿病酮症酸中毒。症酸中毒。4 氨味：尿毒症患者。氨味：尿毒症患者。4 肝腥味：肝性肝腥味：肝性脑病者。病者。32-腹腹 部部 检 查33-腹部腹部检查一、一、视诊三、触三、触诊四：叩四：叩诊五：听五：听诊34-视诊、注意事、注意事项：1、视诊前嘱患者排空膀胱。2、取仰卧位，暴露全腹（上自剑突，下至耻骨联合）。3、医师常位于患者右侧。、视诊内容：内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波 35-视诊一、腹部外形一、腹部外形正常：对称、平坦，可表现为低平、饱满。异常：腹部膨隆、腹部凹陷腹部膨隆腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面全腹膨隆：可见于腹腔积液，胃肠积气，腹腔内巨大包块等。局部膨隆：可见脏器肿大，腹内肿瘤，炎性肿块，胃肠胀气，腹壁肿块，疝等。视诊时注意膨隆的部位、外形、是否随呼吸而移位或随体位而改变，有无搏动等36-蛙腹37-视诊腹部凹陷：腹部凹陷：仰卧位时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面。全腹凹陷：见于消瘦和脱水，严重时呈舟状腹，见于恶病质者，如结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。局部凹陷：较少见，多见于手术后腹壁疤痕收缩。38-视诊二、呼吸运二、呼吸运动 正常正常：腹壁吸气时上抬，呼气时下陷，即腹式呼吸，男性及小儿以腹式呼吸为主。异常异常：腹式呼吸减弱、增强。腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿物。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强常为癔症或胸腔疾病（积液等）。39-视诊三、腹壁静脉三、腹壁静脉正常正常：不显露异异常常：扩张、曲张，常见于门脉高压或上、下腔静脉梗阻等。检查静脉血流方向方法：指压法（如下图）门静脉阻塞时腹壁曲张静脉以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时脐以下腹壁浅静脉血流方向转流向上。上腔静脉阻塞时脐以上腹壁浅静脉血流方向转流向下。40-血流方向的检查41-视诊四、胃四、胃肠型及蠕型及蠕动波：波：正常时看不出，胃肠梗阻时可见梗阻近段的胃或肠段饱满，可显出各自的轮廓，伴有该部位的蠕动加强，即胃肠型和蠕动波。五、腹壁其他情况：五、腹壁其他情况：皮疹、色素腹纹斑痕、疝、脐部、腹部体毛，上腹部搏动情况42-触诊、触诊注意事项1、低枕，两腿屈曲，张口作腹式呼吸。2、医师立于患者右侧，两手温暧，动作轻柔。3、转移注意力，减少腹肌紧张。4、检查顺序：健侧患侧、左右、下上、浅深 5、触诊可在听诊后进行。43-触诊触诊方法 1、浅部触诊法2、深部触诊法深部滑行触诊双手触诊深压触诊冲击触诊44-触诊45-触诊、触诊内容1、紧张度正常时柔软。增 加：因腹膜受刺激而痉挛。板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。柔面感：腹壁柔软而具抵抗力，不易压陷，见于结核性腹膜炎，癌性腹膜炎。局部腹肌紧张：急性胆囊炎，急性阑尾炎。减低或消失：见于慢性消耗性疾病，大量放腹水后，腹肌瘫痪等。46-触诊2、压痛及反跳痛（腹部常见部位的压痛点）。3、脏器触诊：肝脏触诊方法：双手触诊法正常时肋下1cm，剑突下5cm，质软，表面光 滑，无压痛。注意：大小，质地，表面状态和边缘，压痛，博动等情况。47-腹部常见压痛点48-肝脏触诊49-触诊：脾脏触诊 方法：双手触诊法 脾大者应注意其形态，大小，质地，表 面情况，有无压痛及摩擦感，切迹等。脾脏大小测量：轻度肿大：肋下2cm，见于慢性肝炎，伤寒，粟粒性结核，败血症等。中度：肋下2cm，但在脐水平以上，见于 肝硬化，虐疾后遗症，慢性溶血性黄疸。高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细 胞性白血病，骨髓纤维化等。50-脾脏触诊及大小测量51-触诊：胆囊触诊：方法：单手滑行触诊法或钩指触诊法 肿大时见于急性胆囊炎，壶腹周围癌，胆囊结石，胆囊癌。Murphy征检查方法。：肾脏触诊：方法：双手触诊法 正常肾一般不能触及，有时可触及右肾下 极，肾肿大见于肾积水或积脓，肾肿瘤，多囊肾。（5）：输尿管点压痛52-Murphy征检查53-输尿管压痛点54-触诊4、腹部包块：注意：形态，大小，质地，压痛，博动，移动度与邻近的关系。正常腹部可触及的包块有：腹直肌肌腹和腱划：腰椎椎体和骶骨岬：乙状结肠粪块：横结肠：盲肠：右肾下极：腹主动脉55-触诊5、液波震颤：冲击触诊法 方法：常见于大量腹水者（3000-4000ml左右）6、振水音：冲击触诊法 正常人在餐后或饮大量液体后可有振水 音。清晨空腹或餐后6-8小时后仍有振水音则提示幽门 梗阻或胃扩张。56-液波震颤57-叩诊方法：常用间接叩诊法正常：鼓音（除肝、脾等所在位置外）肝上界：右锁骨中线第5肋间，矮胖者可高1肋 间，瘦长型可低1肋间。肝下界：不易叩准。多以触诊确定 肝浊音界：扩大肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝。缩小：暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠 胀气等。消失：急性胃肠穿孔。：胃泡鼓音区 58-叩诊 明显扩大见于胃扩张及幽门梗阻。明显缩小见于心包积液，左侧胸腔积液。：移动性浊音 腹腔游离腹水1000ml卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图：肋脊角叩诊 1、方法：2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等。：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。59-移动性浊音检查60-肋脊角叩诊61-卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图62-听诊1、肠鸣音 正常：4-5次/分 肠鸣音活跃：10次/分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘等。肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等63-听诊2、血管杂音 主动脉杂音：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄，肾动 脉狭窄等。静脉杂音：见于肝癌，门静脉高压有侧支循环形 成时。3、摩擦音 正常：无 异常：脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎等，可于深 呼吸时在相应部位吸到。4、搔弹音 64-