抗生素在肺部感染中的应用

抗生素在肺部感染中的应用广州呼吸疾病研究所呼吸系统感染临床常见范畴：鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎，气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎肺部感染的结局机体免疫力合理的治疗细菌的致病力细菌耐药肺感染：机体反应与病菌致病力肺感染：机体反应与病菌致病力呼吸系统感染的治疗明确诊断经验/针对性治疗综合治疗抗生素的选用：疾病的种类、严重性可能的病源菌药物的抗菌谱、效价、安全性、耐药与交叉耐药、价格。肝肾功能，过敏的机率。院外感染常见病源菌院外感染常见病源菌：肺炎球菌肺炎球菌，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌，G-杆菌杆菌卡他莫拉氏菌，卡他莫拉氏菌，金葡菌金葡菌，嗜肺军团菌嗜肺军团菌，绿脓杆菌绿脓杆菌 厌氧菌。厌氧菌。肺炎支原体肺炎支原体，肺炎衣原体肺炎衣原体，其它其它院内获得性肺炎常见致病菌院内获得性肺炎常见致病菌*肠杆菌科 （大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）*假单孢菌*克雷伯氏菌*不动杆菌*金葡菌*军团菌细菌的主要耐药机制和特例细菌的主要耐药机制和特例 内酰胺酶分类内酰胺酶分类（1）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995)头孢菌素酶（染色体介导）头孢菌素酶（染色体介导）a 青霉素酶（质粒介导）青霉素酶（质粒介导）b 头孢、青霉素广谱酶头孢、青霉素广谱酶(质质)be 头孢、青、单酰胺菌素头孢、青、单酰胺菌素(质质)（超广谱酶）（超广谱酶）br 青霉素酶（耐酶抑制剂青霉素酶（耐酶抑制剂）c 羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶 G-AmpC 酶、肠杆菌、弗劳地枸橼酶、肠杆菌、弗劳地枸橼 酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢G+青霉素酶青霉素酶TEM-1.2.SHV-1水解青霉素及一代头孢水解青霉素及一代头孢TEM-3 26 SHV 2 6肠杆菌、克雷伯氏菌肠杆菌、克雷伯氏菌TEM.30 41.44.45 大肠杆菌大肠杆菌PSE-1.3.4(铜绿假单孢）铜绿假单孢）BRO-1.2(卡它莫拉汉）卡它莫拉汉）d 邻氯青霉素酶邻氯青霉素酶 OXA1 11 e 头孢霉素酶（染）头孢霉素酶（染）普通变形杆菌普通变形杆菌 f 碳氢霉烯酶碳氢霉烯酶 NmC-A IHI-1(阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 Sme-1 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 B类金属酶、大多数类金属酶、大多数 嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌 -内酰胺类、碳氢酶烯酶内酰胺类、碳氢酶烯酶 产生的金属酶产生的金属酶 青霉素酶（染）青霉素酶（染）洋葱假单孢的青霉素酶洋葱假单孢的青霉素酶 内酰胺酶分类内酰胺酶分类（2）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995)质粒介导超广谱酶质粒介导超广谱酶 （ESBL）染色体介导诱导酶染色体介导诱导酶 （AmpC)染色体特殊型染色体特殊型 埃希氏菌属、克雷伯菌属埃希氏菌属、克雷伯菌属肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）肠杆菌属、非发肠杆菌属、非发酵酵酵酵菌菌对对 策策发展新抗生素发展新抗生素青（头孢）霉素青（头孢）霉素+抑制剂抑制剂（ex:氧哌嗪氧哌嗪+他他唑巴坦唑巴坦)碳氢霉烯碳氢霉烯新一代喹诺酮新一代喹诺酮四代头孢霉素四代头孢霉素合理应用抗生素合理应用抗生素感染控制措施感染控制措施综合的治疗综合的治疗常用抗菌药物的特点简介常用抗生素特点(1)PG：对 G+活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林。对G-杆菌活性，对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。头孢菌素类抗生素体外抗菌活性头孢菌素类抗生素体外抗菌活性第一代第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢羟氨苄头孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药第二代第二代头孢呋辛组头孢呋辛组 头霉素组头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC60分钟）不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。磷霉素广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用用法：静滴 23 g/g8h,口服：0.51g gid不良反应：胃肠反应常见，皮诊，SGPT，嗜酸性粒细胞 四环素类抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、立克次氏体常用药：四环素、强力霉素指征：非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病不良反应：胃肠症状，肝毒性大，肾素性低，过敏，牙齿骨髓氯霉素广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。常见呼吸系统感染的抗生素选用上呼吸道感染多为病毒性感染：抗组胺药+解热镇痛药抗生素应用指征：扁桃体炎、中耳炎、发热3天急性咽痛病毒、链球菌、白喉（罕见）抗生素应用指征：扁桃体炎伴淋巴结大 伴风湿性心脏病 化脓性链球菌流行 猩红热 扁桃体周围脓肿常见抗生素：青霉素类或大环内酯类x10天复发性扁桃体炎化脓性链球菌（咽拭子培养）常用抗生素：青霉素、大环内酯类 无效者选用氨美汀/克林霉素急性细菌性鼻窦炎/中耳炎常见致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌首选：羟氨苄（500mg tid)x10天 无效者选用：强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等 严重者用：头孢噻肟或头孢三嗪+耐酶青霉素急性会厌炎病源菌：流感嗜血杆菌B型抗生素：头孢噻肟/头孢三嗪 X 5天 序贯口服羟氨苄或安美汀急性支气管炎病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、支原体。抗菌素：大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。疗程：5-10天慢支炎急发病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌抗生素应用指征：痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身中毒症状（发热、厌食、疲倦）。抗生素：羟氨苄、强力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类肺炎严重程度分级轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症肺炎意识障碍呼吸频率30次/分PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行机械通气治疗血压 90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%少尿：尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。常见耐药菌及抗生素选用