事故管理及事故案例分析

居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微 港华集团华北区域运营平安工作坊事故管理及事故案例分析20212021年年1010月月港华集团港华集团 平安及风险管理部平安及风险管理部2居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微2/41目录目录 国家及集团有关事故管理的规定 事故案例分析3居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微3/41国家及集团有关事故管理的规定4居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微4/41特别重大事故1、30人以上死亡2、或100人以上重伤（包括急性工业中毒）；3、或1亿元以上直接经济损失重大事故1、10人以上30人以下死亡；2、或50人以上100人以下重伤；3、或5000万元以上1亿元以下直接经济损失较大事故1、3人以上10人以下死亡；2、或10人以上50人以下重伤3、或1000万元以上5000万元以下直接经济损失一般事故1、3人以下死亡;2、或10人以下重伤;3、或1000万元以下直接经济损失的事故事故事故等级等级事故的定义：一般是指“非人为成心，而造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的意外情况和事件。5居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微5/41事故等级事故等级事故报告上报事故报告上报事故调查组事故调查组事故发生单位负有事故发生单位负有责任（罚款）责任（罚款）事故发生单位主要事故发生单位主要负责人（罚款）负责人（罚款）特别重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查处200万元以上500万元以下的罚款处上一年年收入80%的罚款重大事故同上事故发生地省级人民政府处50万元以上200万元以下的罚款处上一年年收入60%的罚款较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门事故发生地设区的市级人民政府处20万元以上50万元以下的罚款处上一年年收入40%的罚款一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门事故发生地县级人民政府负责调查处10万元以上20万元以下的罚款处上一年年收入30%的罚款 事故调查处理事故调查处理6居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微6/41法律责任法律责任刑事责任民事责任行政责任?民法总那么?179条：停止侵害；排除阻碍；消除危险；返还财产；恢复原状；修理、重作、更换；继续履行；赔偿损失；支付违约金、消除影响、恢复名誉；赔礼抱歉等。?刑法?：共12个罪名重大责任事故罪第134条第1款强令违章冒险作业罪第134条第2款重大劳动平安事故罪第135条大型群众性活动重大平安事故罪第135条之一不报、谎报平安事故罪第139条之一及行政处分：警告、记过、记大过、降级、撤职、开除六种。行政处分法：人身罚行政拘留、行为罚责令停产、财产罚罚款、申诫罚警告。法律责任重大飞行事故罪第131条铁路运营平安事故罪第132条交通肇事罪第133条危险物品肇事罪第136条工程重大平安事故罪第137条教育设施重大平安事故罪第138条消防责任事故罪第139条7居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微7/4101两高解释造成死亡一人以上，或者重伤三人以上的.02两高解释造成直接经济损失一百万元以上的03两高解释其他造成严重后果或者重大平安事故的情形最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产平安刑事案件适用法律假设干问题的解释法律责任法律责任8居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微8/41我们的目标：零事故！我们的目标：零事故！而不是而不是“零责任事零责任事故故 集团平安管理目标集团平安管理目标9居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微9/41集团对事故的考核四大目标考核总经理年度工作报告及决算)考核指标考核指标考核内容考核内容备注备注四级及以上意外事故(次)发生四级及以上意外事故则四大目标安全与流程扣单项分(8分）事故不论责任与否四级及以上意外事故之事故瞒报每瞒报一次，四大目标年度考核总分数，扣每瞒报一次，四大目标年度考核总分数，扣10%10%第三者破坏每瞒报一次，四大目标考年度考核总分数，扣1%（第三者破坏达到四级及以上的，瞒报的，按照上条扣分）四大目标推广指导委员会第六次会议纪要，2011年9月5日四级及以上意外事故之事故迟报 每迟报一次，四大目标年度考核总分数扣每迟报一次，四大目标年度考核总分数扣1%1%10居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微10/41续表考核指标（含否定考核指标（含否定性考核指标）性考核指标）考核考核内容内容备注备注四级及以上意外事故之死亡事故否定性考核指标：发生涉及必须改善管理缺陷的燃气相关死亡事故，或有明显管理缺陷的非燃气相关的死亡事故。根据特别小组判定的结果：或“四大目标”总得分为0 分；或扣除相应的四大目标总分的百分比；或“安全及风险审核评分”为0 分。备忘录：备忘录：PW-N-PW-N-2010-0122010-012关于关于“四大目四大目标标”考评和考评和“安全及风险管安全及风险管理审核理审核”安全否决项安全否决项本次安审评分低于上次的85%“四大目标”总得分为0 分集团对事故的考核11居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微11/41集团四级及以上燃气相关事故分析2021-20211H不安全燃器具,16,16%操作不当,38,39%管道或阀门漏气,14,14%燃器具连接管或接口问题,14,14%鼠咬,16,16%场站管网事故分析场站管网事故分析事故事故5252起，占总事故数起，占总事故数34.7%34.7%客户户内事故分析客户户内事故分析事故事故9898起，占总事故数起，占总事故数65.3%65.3%腐蚀穿孔,2,4%管道或阀门断裂,22,42%外力破坏,28,54%12居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微12/41 集团事故统计的操作不当的含义？思考13居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微13/4113/93“要花20年才建立的企业,只须15分钟便可把它摧毁 华伦巴菲特(美国杰出投资者)“It can take 20 years to build a business and 15“It can take 20 years to build a business and 15 minutes to destroy itminutes to destroy it Warren Buffet(leading US investor)Warren Buffet(leading US investor)14居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微14/41事故案例分析无视风险才是最大的危险15居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微15/411122青岛输油管道爆炸事故事故时间：事故时间：20212021年年1111月月2222日日1010时时2525分分事故地点：山东省青岛经济技术开发区事故地点：山东省青岛经济技术开发区事故单位：中国石油化工股份管道储运分事故单位：中国石油化工股份管道储运分公司公司事故简况：东黄输油管道与排水暗渠交汇事故简况：东黄输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。造成油气爆炸。造成6262人死亡、人死亡、136136人受伤，人受伤，直接经济损失直接经济损失7.57.5亿元；局部泄漏原油顺亿元；局部泄漏原油顺着雨水管线进入胶州湾，造成约着雨水管线进入胶州湾，造成约30003000平方平方米的海面过油。米的海面过油。16居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微16/411.我们有多少的高风险管网，如何及时整改？2.城市开展造成的管道违章占压、平安间距缺乏问题？3.管网抢险过程中的PEQA控制？思考17居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微17/41相关管网数据相关管网数据区域区域管网总长管网总长(km)km)埋地镀锌管埋地镀锌管(km)km)风险风险A A类类-合计合计(km)(km)风险风险B B类类-合计合计(km)(km)钢管钢管-无阴保无阴保(km)km)华南区域6898 1 0 0 127 华北区域21164 144 45 170 305 皖赣区域5360 183 0 60 122 西南区域12472 12 17 116 2715 苏浙区域14788 23 0 5 4428 东北区域6886 61 37 173 1514 华中区域5431 666 58 190 0 西北区域3648 0 0 0 1000 长春4070 298 100 343 21 合计合计80719 80719 1388 1388 257 257 1057 1057 10231 10231 18居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微18/41集团内铸铁集团内铸铁管断裂管断裂时间时间地点地点事故简况事故简况人员伤亡人员伤亡2009-2-26东北DN200的低压灰口铸铁管线断裂，造成多户人家中毒。1人死亡，19人煤气中毒2009-3-17东北DN200中压灰口铸铁管线断裂，造成附近两用户中毒。1人死亡，1人煤气中毒19居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微19/41集团内埋集团内埋地镀锌地镀锌管腐蚀管腐蚀泄漏泄漏事故时间：事故时间：20212021年年1010月月2828日日 事故地点：东北事故地点：东北事故简况：某公司一根事故简况：某公司一根DN50DN50地下引入镀锌钢管地下引入镀锌钢管没有防腐，腐蚀泄漏，人工煤气经楼梯间暖气没有防腐，腐蚀泄漏，人工煤气经楼梯间暖气沟进入室内，引致沟进入室内，引致9 9名居民吸入气体中毒。名居民吸入气体中毒。腐蚀的腐蚀的管道管道20居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微20/41集团集团内铸铁管断裂内铸铁管断裂爆炸着火事故爆炸着火事故爆炸火灾现场铸铁管环形断裂事故时间：事故时间：20212021年年1111月月1010日日事故地点：华北事故地点：华北事故简况：某公司一调压站入口铸铁管事故简况：某公司一调压站入口铸铁管断裂在进行铸铁管改造时，遗留一段断裂在进行铸铁管改造时，遗留一段调压站入口局部调压站入口局部1 1米左右未改造，人米左右未改造，人工煤气泄漏，造成爆炸，调压站及工煤气泄漏，造成爆炸，调压站及1 1小小商店物品损毁等，商店物品损毁等，1 1人轻伤人轻伤21居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微21/41泸州泸州“12.26“12.26天然气爆炸事故天然气爆炸事故时间：时间：20212021年年1212月月2626日日2222时时4646分；分；地点：四川泸州市江阳区摩尔玛商场；地点：四川泸州市江阳区摩尔玛商场；人员伤亡：人员伤亡：4 4死死4040伤。伤。22居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微22/41事故原因事故原因直接原因系当晚泸州华润兴泸燃气工人在商场大门外进行管道维修时，错将中压天然气管道与商场废弃天然气管道碰接。送气过程中，天然气泄漏至商场负一楼，遇用电设备发生爆燃。经事故调查组初步认定：该起事故是一起生产平安责任事故，已有8人被警方控制23居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微23/41无独有偶无独有偶-泸州泸州泸州泸州2004-5-292004-5-292004-5-292004-5-29天然气管道爆炸事故天然气管道爆炸事故天然气管道爆炸事故天然气管道爆炸事故时间：时间：20042004年年5 5月月2929日，日，地点：泸州市纳溪区一人行道地点：泸州市纳溪区一人行道后果：后果：5 5死死3535伤伤1010多户居民的家园被彻底摧毁，多户居民的家园被彻底摧毁，8080多户居民受灾，多户居民受灾，停气使数万人的正常生活受到停气使数万人的正常生活受到影响影响直接经济损失到达了直接经济损失到达了530530万元万元为什么类似事情还要发生?24居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微24/41事故原因及事故处理事故原因及事故处理泸州“529爆炸事故定性为责任事故13名相关责任人被处理。姓名姓名职务职务罪名罪名刑罚刑罚定罪原因定罪原因杜宝具管理所的副所长重大责任事故罪有期徒刑三年零六个月在没有查明情况下，便放弃了检查，因而造成天然气继续泄漏。史胜军巡检负责人重大责任事故罪有期徒刑三年没有认真履行自己的巡查职责。25居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微25/41思考思考废旧管网如何管理？对废弃管道进行置换DM11 6.3.6.6 置换废弃主管道置换后废弃主管道应及时撤除，如不能及时撤除，应采取相关平安措施，并在管网资料图上显著标识。体积体积置换方式置换方式合格标准合格标准=2.5m3惰性气体置换连续两次，燃气成份小于4%26居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微26/41“10.20“10.20事故事故事故时事故时 间：间：2021 2021年年1010月月2020日日3 3时时事故地事故地 点：华北点：华北事故概况：铸铁管改造工作事故概况：铸铁管改造工作时，用氮气置换废弃铸铁管时，用氮气置换废弃铸铁管中的天然气，作业人员在没中的天然气，作业人员在没有任何防护设施的情况下，有任何防护设施的情况下，即下坑检查气体浓度是否合即下坑检查气体浓度是否合格及紧固螺栓封闭管网末格及紧固螺栓封闭管网末端，致下坑人员严重缺氧端，致下坑人员严重缺氧晕倒，其他人员相继未采取晕倒，其他人员相继未采取措施进行援救，亦缺氧晕倒，措施进行援救，亦缺氧晕倒，事故导致事故导致2 2人死亡，人死亡，1 1人受伤人受伤管管27居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微27/41思考思考1.什么是密闭空间？2.密闭空间作业风险如何管控？28居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微28/41集团内密闭空间事故案例集团内密闭空间事故案例时间时间地点地点事故简介事故简介人员伤亡人员伤亡2007年7月华东燃气管道改造现场一阀门井内，承包商施工人员进入阀门井作业时出现缺氧窒息现象，在场人员未有做足安全措施下先后下井救人时晕倒。1死5伤2009年7月华东2名承包商人员于燃气阀门井施工时因缺氧、中毒而昏倒；另一承包商人员下井企图施救亦昏倒2死1伤2009年10月东北施工单位进行管网改造施工，在没有采取充足的安全措施时，4名员工在管沟附近的电缆井内处理突发之煤气泄漏时发生煤气中毒事故。3死1伤29居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微29/41密闭空间定义密闭空间定义集团HSE_ZY-09 进入密闭场地受限空间平安管理指引:密闭场地受限空间 confined spaces是指封闭或者局部封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量缺乏的空间。包括进入压力容器内部作业、阀门井内作业、其他井内作业、封闭及半封闭场所及各类管网作业含废弃管网置换、吹扫在作业坑内有燃气泄漏、氮气泄漏等可能引起人员窒息及中毒风险的场所进行作业等。及在地下室、半地下室、管道井、设备层等进行燃气设施操作和维护作业易引起人员窒息的场所。30居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微30/41密闭空间作业重点密闭空间作业重点秘密空间作业实施作业证管理，作业前应办理相应的工作许可证。进入密闭场地作业前，必须预先认知可能发生的危害，进行风险评估，评估危害程度，采取适合的防范措施。密闭空间作业人员、监护人员、救援人员等必须经过专项培训，实行核准工作制。密闭空间内防止手挖工程作业。在缺氧或有毒密闭限空间作业时，应佩戴空气呼吸器，必要时作业人员应拴带救生绳，与外界紧急撤退设施相连，佩戴检验有效期内的四合一气体检测仪氧气、一氧化碳、LEL、硫化氢，等进行实时检测，可考虑随身携带懒人钟Motion scout31居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微31/41密闭空间作业重点密闭空间作业重点在受限空间外应设有专人监护，并且对进入受限空间人员点名登记，进入受限空间前，监护人应会同作业人员检查平安措施，统一联系信号。在风险较大的受限空间作业，应增设监护人员，并随时保持与受限空间作业人员的联络。监护人员不得脱离岗位，并应掌握受限空间作业人员的人数和身份，对人员和工器具进行清点。根据作业前的作业风险评估结果，依作业需求，可设置CCTV实时监控系统。32居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微32/41放散点放散点厨房厨房“11.14“11.14事故事故事故时事故时 间：间：2021 2021年年1111月月1414日日1111时时事故地事故地 点：华北点：华北事故概况：在对客户通气点火作业事故概况：在对客户通气点火作业时，作业人员违规将燃气放散在室时，作业人员违规将燃气放散在室内，导致室内燃气集聚，遇火花发内，导致室内燃气集聚，遇火花发生爆燃，事故导致客户房间窗户玻生爆燃，事故导致客户房间窗户玻璃破碎，门窗变形，房间局部物品璃破碎，门窗变形，房间局部物品毁损。未影响其他客户，毁损。未影响其他客户，3 3人受伤人受伤作业人员作业人员2 2人，户主人，户主1 1人人33居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微33/41分户安装及通气点火要求分户安装及通气点火要求2021年12月1日，陈永坚总裁对分户安装及通气点火作业要求：立管要和庭院管网同时通气置换；进行分户安装和通气点火前一定要完成立管置换；所有新工程，立管每一户分支需加带锁球阀，防止日后带气作业；必须严格遵守国家及集团持证上岗要求，且所持证书应与岗位对应；加强对外包施工队的监管和抽查。34居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微34/41“3.23“3.23 户内爆炸事故户内爆炸事故事故时间：事故时间：20212021年年3 3月月2323日日1212时时3434分分事故地点：东北事故地点：东北事故概况：该楼栋已通气，该户未事故概况：该楼栋已通气，该户未办理开户，户内仅用阀门封堵，人办理开户，户内仅用阀门封堵，人为成心将处于关闭状态的表前阀门为成心将处于关闭状态的表前阀门和灶前阀门翻开，使燃气泄漏，遇和灶前阀门翻开，使燃气泄漏，遇点火源发生爆炸。事故造成周边客点火源发生爆炸。事故造成周边客户财物受损，户财物受损，1 1人受伤人受伤35居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微35/4115#楼14#楼14#楼13#楼12#楼15#楼车道行平面示意图：爆炸楼栋14#楼于2007年1月竣工交付；结构为1+5模式，架空层和一层为框架结构，二层及以上为砖混结构。“4.12户户内爆炸事故内爆炸事故36居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微36/41主卧主卧次卧次卧现场堵头缺失现场堵头缺失406 506现场图片现场图片37居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微37/41事故原因及性质事故原因及性质室内天然气管堵头未堵，打开立管阀致使天然气泄漏引起爆炸。直接原因公司未严格按规范要求进行竣工验收。公司安全管理不到位，调压箱未严格按要求保管，任由无关人员随意打开违规操作。公司安全生产责任及安全生产规章制度落实不到位。公司安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，未严格遵守安全操作规程。间接原因该起事故是一起作业人员未严格按操作规程操作造成的生产安全责任事故。事故性质38居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微38/41“6.27“6.27户内爆燃事故户内爆燃事故事故时间：事故时间：2021/06/272021/06/27事故地点：华南事故地点：华南事故概况：对严重锈蚀的入事故概况：对严重锈蚀的入户穿墙管户穿墙管DN15)DN15)进行更换，进行更换，在未关闭楼下立管阀的情况在未关闭楼下立管阀的情况下，带气撤除立管三通后的下，带气撤除立管三通后的入户管道，燃气泄漏进室内，入户管道，燃气泄漏进室内，扩孔电钻产生的火花造成燃扩孔电钻产生的火花造成燃气闪燃，闪燃后未发生持续气闪燃，闪燃后未发生持续燃烧。事故造成燃烧。事故造成1 1人受伤。人受伤。引入管户外引入管户内39居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微39/41思考思考持证操作带气操作工具 对已通气立管但户内未安装入户表前阀的用户，后期开通进行分户安装时，在停气作业有难度的情况下可使用气袋或三通带气安装表前阀的工具进行带气作业。禁止其他户内带气作业。外包施工队安装人员持证情况外包施工队安装人员持证情况项目项目总人数总人数持港华证持港华证持国家证持国家证人数持证率人数持证率分户安装182634519%62134%立管安装2239663%126156%2021.2数据40居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微40/411 1 1 12 2 2 23 3 3 34 4 4 45 5 5 56 6 6 67 7 7 78 8 8 89 9 9 9 带气作业工具带气作业工具演示视频导气袋使用1分20秒.aviInstall+valve+without+gas+suspension.mp441居安思危居安思危 杜渐防微杜渐防微41/41