休克的急救处理-课件

休克的急救处理休克的急救处理休克的急救处理 休克（休克（ShockShock）系指各种致病因素作用引起系指各种致病因素作用引起有效循环血容量有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足微循环灌注不足，致，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损器官功能受损的综的综合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。合征。血压降低是休克最常见最重要的临床特征。迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的迅速改善组织灌注，恢复细胞供氧，维持正常的细胞功能是治疗休克的关键。细胞功能是治疗休克的关键。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程 休 克概述 休克（Shock）休 克概述概述分类分类 分类多样分类多样分类多样分类多样1.1.1.1.病因分类病因分类病因分类病因分类 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克2.2.2.2.始动环节分类始动环节分类始动环节分类始动环节分类 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 血管源性休克血管源性休克血管源性休克血管源性休克3.3.3.3.血流动力学分类血流动力学分类血流动力学分类血流动力学分类 低排高阻型（低动力型休克低排高阻型（低动力型休克低排高阻型（低动力型休克低排高阻型（低动力型休克 “冷休克冷休克冷休克冷休克”）高排低阻型（高动力型休克高排低阻型（高动力型休克高排低阻型（高动力型休克高排低阻型（高动力型休克 “温休克温休克温休克温休克”）4.4.4.4.病理生理分类病理生理分类病理生理分类病理生理分类 低血容量性低血容量性低血容量性低血容量性 阻塞性阻塞性阻塞性阻塞性 分布性分布性分布性分布性 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分类病理生理机制主要包括：微循环障碍主要包括：微循环障碍,代谢障碍代谢障碍,内脏继发内脏继发 性损害。性损害。休克期休克期(淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克休克早期早期 (缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期缺血性缺氧期、代偿期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)病理生理机制主要包括：微循环障碍,代谢障碍,内脏继发 休克代偿期休克代偿期n n 精神紧张，兴奋或烦躁不安精神紧张，兴奋或烦躁不安n n皮肤苍白皮肤苍白 四肢劂冷四肢劂冷n n心率快、脉压差小心率快、脉压差小n n呼吸加快呼吸加快n n尿量减少尿量减少临床表现休克代偿期 精神紧张，兴奋或烦躁不安休克抑制期休克抑制期n n 神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷n n皮肤发凉出冷汗，发绀皮肤发凉出冷汗，发绀n n皮肤粘膜、消化道出血，口唇肢端发绀皮肤粘膜、消化道出血，口唇肢端发绀n n脉搏细，血压进行性下降，测不出脉搏细，血压进行性下降，测不出n n少尿，无尿少尿，无尿n n进行性呼吸困难，给氧不能缓解，呼吸窘迫进行性呼吸困难，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症综合症临床表现休克抑制期 神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷临床表现n n1.急性肾衰竭急性肾衰竭n n2.DICn n3.ARDSn n4.MODS1.急性肾衰竭合并症血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规 血血血血 生生生生 化化化化 RBC/HbRBC/Hb测定：测定：测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断失血性休克诊断失血性休克诊断WBCWBC计数计数计数计数/分类分类分类分类:感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能 判判判判 断断断断 肾功能肾功能肾功能肾功能 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血判断出凝血判断出凝血判断出凝血判断出凝血各脏器功能各脏器功能各脏器功能各脏器功能 辅助检查血 常 规 尿、便常规 血 生 化 RBC/HX X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 CO PCWP CVP微循环检查微循环检查 辅助检查X线检查 心电图 血流动力学 CO PCWP C重在早期重在早期 兴奋、不安、出冷汗、兴奋、不安、出冷汗、PP、脉压脉压、BP BP、尿、尿休 克诊 断标 准1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及4、四肢湿冷、再充盈时间、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)5、收缩压、收缩压90mmHg（80mmHg）6、脉、脉 压压30mmHg（20mmHg）7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降30必须必须之之二二之之一一重在早期 兴奋、不安、出冷汗、P、脉压、BP n n休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。n n碱基缺失碱基缺失碱基缺失碱基缺失-4mmol/L-4mmol/L-4mmol/L-4mmol/L 和和和和血清乳酸浓度血清乳酸浓度血清乳酸浓度血清乳酸浓度4mmol/L4mmol/L4mmol/L4mmol/L，提示，提示，提示，提示广泛低灌注应考虑休克。广泛低灌注应考虑休克。广泛低灌注应考虑休克。广泛低灌注应考虑休克。？（动、静脉血清乳酸（动、静脉血清乳酸（动、静脉血清乳酸（动、静脉血清乳酸正常值分别为：正常值分别为：正常值分别为：正常值分别为：0.33-0.33-0.33-0.33-0.78mmol/L0.78mmol/L0.78mmol/L0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L 0.56-2.2mmol/L 0.56-2.2mmol/L 0.56-2.2mmol/L。1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L1-1.5mmol/L）n n尿量是生命器管灌注的可靠指征。尿量是生命器管灌注的可靠指征。尿量是生命器管灌注的可靠指征。尿量是生命器管灌注的可靠指征。n n如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克。n n若收缩压降至若收缩压降至若收缩压降至若收缩压降至90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg以下及尿少者，标志病人进入了以下及尿少者，标志病人进入了以下及尿少者，标志病人进入了以下及尿少者，标志病人进入了休克抑制期。休克抑制期。休克抑制期。休克抑制期。休克可发生在血压正常病人，而低血压不一定是休克。诊断注意例一、男例一、男 5050岁岁 黑便黑便 120120次次/分分 170/80mmHg Hb 54g/L170/80mmHg Hb 54g/L 输液后血压降输液后血压降100/70mmHg100/70mmHg 说明：外周血管收缩是一种休克状态。说明：外周血管收缩是一种休克状态。例二例二 脾破裂脾破裂 出血来出血来1600ml1600ml 收缩压为收缩压为170mmHg170mmHg例一、男 50岁 黑便1 1.低血压低血压低血压低血压 血压血压血压血压90/60mmHg 90/60mmHg，是一种没有，是一种没有，是一种没有，是一种没有休克生理变化的良性生理状态休克生理变化的良性生理状态休克生理变化的良性生理状态休克生理变化的良性生理状态 包括：包括：包括：包括：体质性低血压（原发性低血压）体质性低血压（原发性低血压）体质性低血压（原发性低血压）体质性低血压（原发性低血压）n n女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症女性多见，体质瘦弱、可有家族史一般无自觉症状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕状，或出现疲劳、健忘、头昏、头疼、心悸、晕厥等。厥等。厥等。厥等。n n慢性疾病或营养不良慢性疾病或营养不良慢性疾病或营养不良慢性疾病或营养不良 无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无无器质性病变，心率不快，微循环充盈良好。无苍白和冷汗，尿量正常。苍白和冷汗，尿量正常。苍白和冷汗，尿量正常。苍白和冷汗，尿量正常。1.低血压 血压90/60mmHg，是一种没有休克2.体位性低血压体位性低血压 由于体位改变引起由于体位改变引起 常见从平卧突然转变为直立位，或长久站立常见从平卧突然转变为直立位，或长久站立所致所致3.不同类型休克的鉴别不同类型休克的鉴别 2.体位性低血压 由于体位改变引起鉴别诊断n n一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 （反映脑灌流和全身循环血量的反应）（反映脑灌流和全身循环血量的反应）（反映脑灌流和全身循环血量的反应）（反映脑灌流和全身循环血量的反应）n n二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 （反映体表灌流）（反映体表灌流）（反映体表灌流）（反映体表灌流）n n三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压 (稳定的稳定的稳定的稳定的BpBp在休治中很重要，在休治中很重要，在休治中很重要，在休治中很重要，BpBp不是休克不是休克不是休克不是休克反应最敏感的指反应最敏感的指反应最敏感的指反应最敏感的指 标，收缩压标，收缩压标，收缩压标，收缩压90mmHg90mmHg、脉压、脉压、脉压、脉压30mmHg30ml/hr30ml/hr30ml/hr30ml/hr，表示休克已纠正表示休克已纠正表示休克已纠正表示休克已纠正 25ml/hr 25ml/hr 25ml/hr 25ml/hr 比重高比重高比重高比重高(正常尿比重：正常尿比重：正常尿比重：正常尿比重：1.015-1.025)1.015-1.025)1.015-1.025)1.015-1.025)说明肾血管说明肾血管说明肾血管说明肾血管 收缩，血容量不足收缩，血容量不足收缩，血容量不足收缩，血容量不足 比重低、比重低、比重低、比重低、BPBPBPBP正常正常正常正常可能有急性肾衰可能有急性肾衰可能有急性肾衰可能有急性肾衰四量：尿量 能准确反映肾、内脏灌注监测指标五算：脉率五算：脉率五算：脉率五算：脉率(改变早改变早改变早改变早):):):):反应休克程度反应休克程度反应休克程度反应休克程度n n 休克指数休克指数休克指数休克指数=脉率脉率脉率脉率/收缩压收缩压收缩压收缩压 正常正常正常正常0.5 0.5 0.5 0.5 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 0.5-1.0 轻度休克轻度休克轻度休克轻度休克 1.0-1.5 1.0-1.5 1.0-1.5 1.0-1.5 中度休克中度休克中度休克中度休克 1.5-2.0 1.5-2.0 1.5-2.0 1.5-2.0 重度休克重度休克重度休克重度休克 2.0 2.0 2.0 2.0 极重度休克极重度休克极重度休克极重度休克n n平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)(MAP)(MAP)计算方法：舒张压计算方法：舒张压计算方法：舒张压计算方法：舒张压1/3(1/3(1/3(1/3(收缩压收缩压收缩压收缩压-舒张压舒张压舒张压舒张压)正常：正常：正常：正常：75757575100mmHg(10100mmHg(10100mmHg(10100mmHg(1013.3kPa)13.3kPa)13.3kPa)13.3kPa)五算：脉率(改变早):反应休克程度监测指标n n1 1 1 1、中心静脉压（、中心静脉压（、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVPCVPCVP）:测定方法：测定方法：测定方法：测定方法：s swanGanzwanGanzwanGanzwanGanz导管导管导管导管 正常值：正常值：正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH5-10cmH5-10cmH2 2 2 2O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.98Kpa)意义：右心房、胸腔段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力 反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系 特点特点特点特点:变化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多(血容血容血容血容 量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、etc.)etc.)etc.)etc.)5 cmH 5 cmH 5 cmH 15 cmH15 cmH15 cmH15 cmH2 2 2 2O O O O，心功不全，心功不全，心功不全，心功不全，V V V V血管床过度收缩，血管床过度收缩，血管床过度收缩，血管床过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高肺循环阻力增高肺循环阻力增高 20 cmH20 cmH20 cmH20 cmH2 2 2 2O,O,O,O,充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 特殊监测特殊监测1、中心静脉压（CVP）:监测指标 特殊监测n n2 2、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP(PCWP(PCWP(PCWP、PAWP):PAWP):PAWP):PAWP):测定方法：测定方法：测定方法：测定方法：s swanGanzwanGanzwanGanzwanGanz导管导管导管导管 正常值：正常值：正常值：正常值：6-15cmH6-15cmH6-15cmH6-15cmH2 2 2 2O O O O（0.8-2Kpa)0.8-2Kpa)0.8-2Kpa)0.8-2Kpa)意义：意义：意义：意义：反映肺反映肺反映肺反映肺V,V,V,V,左心房左心房左心房左心房,左心室压力左心室压力左心室压力左心室压力 降低降低降低降低:血容量不足（较血容量不足（较血容量不足（较血容量不足（较CVPCVPCVPCVP敏感）敏感）敏感）敏感）升高升高升高升高:左心房压力左心房压力左心房压力左心房压力，肺阻力高肺阻力高肺阻力高肺阻力高,肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n nPCWPPCWPPCWPPCWP增高时，即使增高时，即使增高时，即使增高时，即使CVPCVPCVPCVP正常，也应限制输液量正常，也应限制输液量正常，也应限制输液量正常，也应限制输液量n n获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静获得血标本，行混合静脉血气分析，了解肺内动静脉分流，通气脉分流，通气脉分流，通气脉分流，通气/灌注比变化。灌注比变化。灌注比变化。灌注比变化。特殊监测特殊监测2、肺毛细血管楔压(PCWP、PAWP):监测指标 特殊n n3、心排出量心排出量(CO)(CO)和心脏指数和心脏指数(CI):(CI):CO=CO=心率心率每搏排除量每搏排除量 正常值正常值CO:4-6L/minCO:4-6L/min CI CI：单位体表面积上的心排出量：单位体表面积上的心排出量 CICI正常正常:2.5-3.5L/(min m:2.5-3.5L/(min m2 2)CI2.0 L/(min m CI2.0 L/(min m2 2)心功能不全心功能不全 CI1.3 L/(min mCI1.3 L/(min m2 2)心源性休克心源性休克 特殊监测特殊监测3、心排出量(CO)和心脏指数(CI):监测指标 特殊监测监测混合静脉血氧饱和度监测混合静脉血氧饱和度（S SV VO O2 2）判断体内氧供应与氧消耗的比例判断体内氧供应与氧消耗的比例 S SV VO O2 2正常值：正常值：0.750.75 降低：氧供应不足降低：氧供应不足 因心排出量因心排出量、血红蛋白浓度、血红蛋白浓度 动脉氧饱和度动脉氧饱和度 特殊监测特殊监测监测混合静脉血氧饱和度（SVO2）监测指标 特殊监测n n4、动脉血气分析：、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡休克时酸碱平衡”正常值正常值:PaO PaO2 2:80-100mmHg:80-100mmHg PaCO PaCO2 2:36-44 mmHg:36-44 mmHg PH:7.35-7.45 PH:7.35-7.45 PaCO PaCO2 245-50 mmHg45-50 mmHg提示严重肺泡通气功能障碍提示严重肺泡通气功能障碍 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg且吸纯氧后无效且吸纯氧后无效,提示提示ARDSARDS BE BE：反应全身组织酸中毒，休克严重程度：反应全身组织酸中毒，休克严重程度 特殊监测特殊监测4、动脉血气分析：“休克时酸碱平衡”监测指标 特殊监测n n6 6 6 6、胃肠粘膜内、胃肠粘膜内、胃肠粘膜内、胃肠粘膜内PHPHPHPH（PHiPHiPHiPHi）意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克意义：反应组织局部灌注、供氧、发现隐匿性休克 方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔方法：经鼻向胃管内插入带半透膜囊腔的胃管，向囊腔内注入内注入内注入内注入4ml4ml4ml4ml盐水，盐水，盐水，盐水，30-9030-9030-9030-90分钟后测定该盐水中的分钟后测定该盐水中的分钟后测定该盐水中的分钟后测定该盐水中的PCOPCOPCOPCO2 2 2 2；同；同；同；同时取动脉血，用血气机测出时取动脉血，用血气机测出时取动脉血，用血气机测出时取动脉血，用血气机测出HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-和和和和PCOPCOPCOPCO2 2 2 2；然后将胃管内然后将胃管内然后将胃管内然后将胃管内的盐水的盐水的盐水的盐水PCOPCOPCOPCO2 2 2 2与动脉血与动脉血与动脉血与动脉血HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-值代入下列公式计算出值代入下列公式计算出值代入下列公式计算出值代入下列公式计算出PHiPHiPHiPHi：PHi=6.1+logPHi=6.1+log（动脉（动脉HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-/0.33/0.33胃囊生理盐胃囊生理盐 水水PCOPCOPCOPCO2 2 2 2）PHiPHi正常范围：正常范围：7.35-7.457.35-7.45 特殊监测特殊监测6、胃肠粘膜内PH（PHi）监测指标 特殊监测原因原因原因原因+不同阶段不同阶段不同阶段不同阶段相应措施相应措施相应措施相应措施（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗（二）补充血容量（二）补充血容量（二）补充血容量（二）补充血容量（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗DIC,DIC,改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环（七）皮质类固醇和其他药物（七）皮质类固醇和其他药物（七）皮质类固醇和其他药物（七）皮质类固醇和其他药物 重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。重点：恢复灌注。对组织提供足够的氧。最终目的：防止最终目的：防止最终目的：防止最终目的：防止 MODSMODS。治疗原因+不同阶段相应措施（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动静脉通路静脉通路仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度监测尿量监测尿量 体位：头和躯干抬高体位：头和躯干抬高体位：头和躯干抬高体位：头和躯干抬高20-3020-30，下肢抬高下肢抬高下肢抬高下肢抬高15-2015-20治疗（一）一般紧急治疗 镇静仰卧头低位注意保暖 心电 （二）补充血容量（二）补充血容量原则：早、快、足原则：早、快、足液体的选择液体的选择晶体液：降低血液粘稠度晶体液：降低血液粘稠度 改善微循环改善微循环 胶体液：维持胶体渗透压胶体液：维持胶体渗透压 改善贫血改善贫血 减少红细胞聚集减少红细胞聚集血管通道血管通道血管通道血管通道 外周静脉（外周静脉（外周静脉（外周静脉（2 2支、粗、流）支、粗、流）支、粗、流）支、粗、流）股静脉导管（颈静脉）股静脉导管（颈静脉）股静脉导管（颈静脉）股静脉导管（颈静脉）静脉切开静脉切开静脉切开静脉切开 中心静脉塌陷（动脉）中心静脉塌陷（动脉）中心静脉塌陷（动脉）中心静脉塌陷（动脉）腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血选隔上血管选隔上血管选隔上血管选隔上血管治疗（二）补充血容量原则：早、快、足n n晶体种类晶体种类 晶体液：平衡盐晶体液：平衡盐 高渗盐水高渗盐水 3%，7.5%等渗盐水等渗盐水 葡萄糖葡萄糖 碳酸氢钠碳酸氢钠n n目前仍推荐，对所有休克的病人均需用等渗晶目前仍推荐，对所有休克的病人均需用等渗晶体液积极复苏，不管何种病因。体液积极复苏，不管何种病因。（二）补充血容量（二）补充血容量晶体种类治疗（二）补充血容量n n平衡盐：平衡盐：平衡盐：平衡盐：溶液中溶液中溶液中溶液中电解质电解质电解质电解质含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶含量与血浆内含量相仿的盐溶液称为平衡盐溶液。液。液。液。（渗透压相等）（渗透压相等）（渗透压相等）（渗透压相等）n n 等渗盐水含等渗盐水含等渗盐水含等渗盐水含Na+Na+Na+Na+和和和和Cl-Cl-Cl-Cl-为为为为154mmol/L154mmol/L154mmol/L154mmol/L，而血液内，而血液内，而血液内，而血液内Na+Na+Na+Na+和和和和Cl-Cl-Cl-Cl-含量含量含量含量分别为分别为分别为分别为142mmol/L142mmol/L142mmol/L142mmol/L和和和和103mmol/L103mmol/L103mmol/L103mmol/L，两者相比，等渗盐水的，两者相比，等渗盐水的，两者相比，等渗盐水的，两者相比，等渗盐水的Cl-Cl-Cl-Cl-含含含含量比血液的量比血液的量比血液的量比血液的Cl-Cl-Cl-Cl-含量高含量高含量高含量高50mmol/L50mmol/L50mmol/L50mmol/L，在重度缺水或休克状态下，在重度缺水或休克状态下，在重度缺水或休克状态下，在重度缺水或休克状态下，肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量肾脏血液减少，会影响正常的排氯功能，从静脉内输给大量等渗盐水，有导致血等渗盐水，有导致血等渗盐水，有导致血等渗盐水，有导致血Cl-Cl-Cl-Cl-过高，引起高氯性酸中毒的危险。因过高，引起高氯性酸中毒的危险。因过高，引起高氯性酸中毒的危险。因过高，引起高氯性酸中毒的危险。因此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。此，用等渗盐水治疗缺水有不足之处。n n 而使用平衡盐溶液可避免输入过多的而使用平衡盐溶液可避免输入过多的而使用平衡盐溶液可避免输入过多的而使用平衡盐溶液可避免输入过多的Cl-Cl-Cl-Cl-，治疗缺水更符合，治疗缺水更符合，治疗缺水更符合，治疗缺水更符合生理，且能有助于生理，且能有助于生理，且能有助于生理，且能有助于纠正酸中毒。纠正酸中毒。纠正酸中毒。纠正酸中毒。n n目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有目前常用的平衡盐溶液有 复方氯化钠和复方氯化钠和复方氯化钠和复方氯化钠和1.861.86乳酸钠乳酸钠乳酸钠乳酸钠2 2：1 1等渗盐水和等渗盐水和等渗盐水和等渗盐水和1.251.25碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠2 2：1 1（二）补充血容量（二）补充血容量平衡盐：治疗（二）补充血容量乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液组分：每组分：每组分：每组分：每1000ml1000ml含：乳酸钠含：乳酸钠含：乳酸钠含：乳酸钠3.10g3.10g，氯化钠，氯化钠，氯化钠，氯化钠 6.00g6.00g，氯化钾，氯化钾，氯化钾，氯化钾0.30g0.30g，氯化钙，氯化钙，氯化钙，氯化钙0.2g0.2g适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代适应症：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代 谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：1.1.心力衰竭及急性肺水肿。心力衰竭及急性肺水肿。心力衰竭及急性肺水肿。心力衰竭及急性肺水肿。2.2.脑水肿。脑水肿。脑水肿。脑水肿。3.3.乳酸性酸中毒已显著时。乳酸性酸中毒已显著时。乳酸性酸中毒已显著时。乳酸性酸中毒已显著时。4.4.重症肝功能不全。重症肝功能不全。重症肝功能不全。重症肝功能不全。5.5.严重肾功能衰减有少尿或无尿严重肾功能衰减有少尿或无尿严重肾功能衰减有少尿或无尿严重肾功能衰减有少尿或无尿（二）补充血容量（二）补充血容量乳酸钠林格注射液治疗（二）补充血容量胶体胶体右旋糖酐右旋糖酐 羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（706706代血浆）代血浆）血浆血浆白蛋白白蛋白 10%10%，20%20%（二）补充血容量（二）补充血容量胶体治疗（二）补充血容量羟乙基淀粉羟乙基淀粉40氯化钠注射液氯化钠注射液适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，适应症：血容量补充药。有抑制血管内红细胞聚集作用，用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休用于改善微循环障碍，临床用于低血容量性休 克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭克，如失血性、烧伤性基手术中休克等；血栓闭 塞性疾病。塞性疾病。塞性疾病。塞性疾病。禁忌：尚不明确。禁忌：尚不明确。禁忌：尚不明确。禁忌：尚不明确。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：1.1.间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。间接胆红素升高，故曾有肝病史患者应检测肝功能。2.2.警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。警惕循环负担过重，心功能不全或肾清除率受损者慎用。3.3.可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时可改变凝血机制，导致一过性凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经间及凝血时间延长。曾有出血性疾病患者接受预防颅内出血的神经外科手术患者慎用。外科手术患者慎用。外科手术患者慎用。外科手术患者慎用。（二）补充血容量（二）补充血容量羟乙基淀粉40氯化钠注射液治疗（二）补充血容量羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5200/0.5氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液氯化钠注射液商品名：贺斯商品名：贺斯商品名：贺斯商品名：贺斯适应症：适应症：适应症：适应症：1.1.治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克治疗和预防与下列情况有关的循环血量不足或休克 手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染手术（失血性休克）、创伤（创伤性休克）、感染（感染 性休克）、烧伤（烧伤性休克）性休克）、烧伤（烧伤性休克）性休克）、烧伤（烧伤性休克）性休克）、烧伤（烧伤性休克）2.2.减少手术中对供血的需要。减少手术中对供血的需要。减少手术中对供血的需要。减少手术中对供血的需要。3.3.治疗性血液稀释。治疗性血液稀释。治疗性血液稀释。治疗性血液稀释。规格：规格：规格：规格：500ml500ml：30g30g羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉200/0.5200/0.5与氯化钠与氯化钠与氯化钠与氯化钠4.5g4.5g禁忌：禁忌：禁忌：禁忌：1.1.严重充血性心力衰竭（心功能不全）。严重充血性心力衰竭（心功能不全）。严重充血性心力衰竭（心功能不全）。严重充血性心力衰竭（心功能不全）。2.2.肾功能衰竭。肾功能衰竭。肾功能衰竭。肾功能衰竭。3.3.严重凝血障碍。严重凝血障碍。严重凝血障碍。严重凝血障碍。4.4.液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。液体负荷过重（水过多）或液体严重缺乏（脱水）。5.5.脑出血。脑出血。脑出血。脑出血。6.6.淀粉过敏。淀粉过敏。淀粉过敏。淀粉过敏。（二）补充血容量（二）补充血容量羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液治疗（二）补充血容量（二）补充血容量（二）补充血容量 灌注良好指标灌注良好指标灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量尿量尿量0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)0.5ml/(kgh)SBP SBP SBP SBP100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg 脉压脉压脉压脉压30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg CVP:5-10cmH CVP:5-10cmH CVP:5-10cmH CVP:5-10cmH2 2 2 2O O O O 唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力治疗（二）补充血容量 灌注良好指标 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验（二）补充血容量（二）补充血容量治疗 中心静脉压与补液的关系CVP血压（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调（四）纠正水电解质及酸碱平衡失调（三）积极处理原发病治疗n n1 1、血管收缩剂：、血管收缩剂：、血管收缩剂：、血管收缩剂：（1 1）多巴胺）多巴胺）多巴胺）多巴胺 （2 2）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （3 3）间羟胺）间羟胺）间羟胺）间羟胺 （4 4）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素）去甲肾上腺素n n2 2、血管扩张剂、血管扩张剂、血管扩张剂、血管扩张剂:酚妥拉明，酚苄明酚妥拉明，酚苄明酚妥拉明，酚苄明酚妥拉明，酚苄明(受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂)阿托品，阿托品，阿托品，阿托品，654-2654-2，东莨菪碱（抗胆碱能药），东莨菪碱（抗胆碱能药），东莨菪碱（抗胆碱能药），东莨菪碱（抗胆碱能药）n n3 3、强心药、强心药、强心药、强心药:西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺西地兰，多巴胺，多巴酚丁胺（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用1、血管收缩剂：治疗（五）血管活性药物的应用多巴胺多巴胺小剂量：小剂量：小剂量：小剂量：10 10 ug/kg/kg minmin 作用于作用于作用于作用于1 1 1 1和多巴胺受体和多巴胺受体和多巴胺受体和多巴胺受体 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力，CO CO，扩张肾、胃肠道等内脏血管扩张肾、胃肠道等内脏血管扩张肾、胃肠道等内脏血管扩张肾、胃肠道等内脏血管大剂量：大剂量：大剂量：大剂量：1515ug/kg/kg minmin 作用于作用于作用于作用于-受体受体受体受体 增加外周阻力增加外周阻力增加外周阻力增加外周阻力休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量休克时取其强心和扩张内脏血管作用，采取小剂量 （五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用多巴胺治疗（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用n n多巴胺：剂量依赖性多巴胺：剂量依赖性n n 旧资料旧资料 新资料（新资料（g/kg/ming/kg/min）n n 2-5 0.5-5 2-5 0.5-5 扩血管扩血管n n 5-10 2-10 5-10 2-10 强心强心 n n 10-20 7 10-20 7 缩血管缩血管n n 20 20 右室压力和心率，右室压力和心率，不能大于此剂量不能大于此剂量治疗（五）血管活性药物的应用多巴胺：剂量依赖性多巴胺用法多巴胺用法 多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mgmg）=0.06=0.06体重（体重（体重（体重（kgkg）注射器毫升数（总液体量）注射器毫升数（总液体量）注射器毫升数（总液体量）注射器毫升数（总液体量）结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（ug/kgug/kg minmin）=泵速泵速泵速泵速(ml/h)(ml/h)简化：如果注射器毫升数（总液体量）为简化：如果注射器毫升数（总液体量）为简化：如果注射器毫升数（总液体量）为简化：如果注射器毫升数（总液体量）为50ml50ml 多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mgmg）=3=3体重（体重（体重（体重（kgkg）例如：例如：例如：例如：60kg60kg体重体重体重体重 多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（多巴胺总剂量（mgmg）=360=360（体重）（体重）（体重）（体重）=180mg=180mg（18ml18ml液体）液体）液体）液体）180mg180mg（18ml18ml液体）液体）液体）液体）+32ml+32ml（糖、盐）（糖、盐）（糖、盐）（糖、盐）=50ml=50ml 结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（结论：多巴胺输注量（ug/kgug/kg minmin）=泵速泵速泵速泵速(ml/h)(ml/h)泵速泵速泵速泵速(ml/h)=(ml/h)=(ml/h)=(ml/h)=所需药物剂量（所需药物剂量（所需药物剂量（所需药物剂量（ug/kg/minug/kg/minug/kg/minug/kg/min）0.060.060.060.06体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）注射器毫升数注射器毫升数注射器毫升数注射器毫升数药药药药物剂量（物剂量（物剂量（物剂量（mgmgmgmg）（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用多巴胺用法治疗（五）血管活性药物的应用多巴酚丁胺多巴酚丁胺 正性肌力作用较多巴胺强，正性肌力作用较多巴胺强，正性肌力作用较多巴胺强，正性肌力作用较多巴胺强，COCO，PCWP 改善心泵功能改善心泵功能 常用量：常用量：常用量：常用量：2.5-10g/kg2.5-10g/kg minmin（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用多巴酚丁胺治疗（五）血管活性药物的应用不要迷恋公式去甲肾上腺素去甲肾上腺素 以兴奋以兴奋以兴奋以兴奋-受体为主、轻度兴奋受体为主、轻度兴奋受体为主、轻度兴奋受体为主、轻度兴奋受体受体受体受体 兴奋心肌，收缩血管，升高血压，增加冠状动脉兴奋心肌，收缩血管，升高血压，增加冠状动脉兴奋心肌，收缩血管，升高血压，增加冠状动脉兴奋心肌，收缩血管，升高血压，增加冠状动脉血流量血流量血流量血流量 用于重度、极重度感染性休克用于重度、极重度感染性休克用于重度、极重度感染性休克用于重度、极重度感染性休克 常用量：常用量：常用量：常用量：4-8 4-8 4-8 4-8 ug/minug/min（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用去甲肾上腺素治疗（五）血管活性药物的应用间羟胺（阿拉明）间羟胺（阿拉明）间接兴奋间接兴奋间接兴奋间接兴奋、-受体，对心脏和血管的作用同去受体，对心脏和血管的作用同去受体，对心脏和血管的作用同去受体，对心脏和血管的作用同去甲肾上腺素，但作用弱。甲肾上腺素，但作用弱。甲肾上腺素，但作用弱。甲肾上腺素，但作用弱。常用剂量：常用剂量：常用剂量：常用剂量：100-200100-200100-200100-200g/ming/min（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用间羟胺（阿拉明）治疗（五）血管活性药物的应用血管扩张剂血管扩张剂 山莨菪碱（人工合成品为山莨菪碱（人工合成品为654-2）机理：抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒机理：抗乙酰胆碱所致平滑肌痉挛使血管舒 张，从而改善微循环。张，从而改善微循环。用法：用法：10mg，每，每15分钟一次，静脉注射分钟一次，静脉注射 或：或：40-80mg/h持续泵入持续泵入（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用血管扩张剂治疗（五）血管活性药物的应用使用升压药注意事项使用升压药注意事项 经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症经补充血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。状未见缓解，血压仍继续下降的严重休克。适量开始，逐渐加量，再逐渐减量。适量开始，逐渐加量，再逐渐减量。单独通道单独通道 去甲肾上腺素，不能漏出，如有漏出，去甲肾上腺素，不能漏出，如有漏出，NS10-15ml+NS10-15ml+酚托拉明酚托拉明5-10mg,5-10mg,局部封闭，防局部封闭，防止坏死止坏死 可将血管收缩剂与扩张剂联合应用可将血管收缩剂与扩张剂联合应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用使用升压药注意事项治疗（五）血管活性药物的应用（六）治疗（六）治疗（六）治疗（六）治疗DIC,DIC,DIC,DIC,改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环:诊断诊断诊断诊断DICDICDICDIC，用肝素抗疑，用肝素抗疑，用肝素抗疑，用肝素抗疑（七）皮质类固醇（七）皮质类固醇（七）皮质类固醇（七）皮质类固醇:用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克用于感染性休克、过敏性休克和其他较严重的休克 短期、剂量要大，静脉给药。短期、剂量要大，静脉给药。短期、剂量要大，静脉给药。短期、剂量要大，静脉给药。1 1 1 1、阻断、阻断、阻断、阻断受体受体受体受体,扩管扩管扩管扩管,改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环 2 2 2 2、保护细胞溶酶体、保护细胞溶酶体、保护细胞溶酶体、保护细胞溶酶体,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂 3 3 3 3、加强心力、加强心力、加强心力、加强心力,增加增加增加增加COCOCOCO 4 4 4 4、增强线粒体功能、增强线粒体功能、增强线粒体功能、增强线粒体功能,防止防止防止防止WBCWBCWBCWBC凝集凝集凝集凝集 5 5 5 5、促进糖异生、促进糖异生、促进糖异生、促进糖异生,乳酸乳酸乳酸乳酸葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖,减轻酸中毒减轻酸中毒减轻酸中毒减轻酸中毒（六）治疗DIC,改善微循环:诊断DIC，用肝素抗疑治疗1.1.1.1.有氢化考的松，则不选用地塞米松。有氢化考的松，则不选用地塞米松。有氢化考的松，则不选用地塞米松。有氢化考的松，则不选用地塞米松。2.2.2.2.停用升压药，同时停用氢化考的松停用升压药，同时停用氢化考的松停用升压药，同时停用氢化考的松停用升压药，同时停用氢化考的松3.3.3.3.剂量不大于剂量不大于剂量不大于剂量不大于300mg300mg300mg300mg4.4.4.4.无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。无休克的脓毒症不给予糖皮质激素。5.5.5.5.对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应对有内分泌病史或有服用糖皮质激素病史者，应 给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激给予皮质激素维持治疗或使用应激剂量的皮质激 素。素。素。素。6.6.6.6.使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系使用抗生素前给糖皮质激素可降低细菌性神经系 统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。统后遗症，特别是肺炎、脑膜炎。糖皮质激素应用糖皮质激素应用1.有氢化考的松，则不选用地塞米松。治疗糖皮质激素应用n n低血容量性休克（三低低血容量性休克（三低低血容量性休克（三低低血容量性休克（三低:BP:BP CVPCVP 心排量心排量心排量心排量）n n病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三病因：大量出血或体液丢失，或液体积存于第三 间隙间隙间隙间隙 失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克 ：大血管破裂大血管破裂大血管破裂大血管破裂 创伤性休克：创伤性休克：创伤性休克：创伤性休克：损伤和大手术，失血，血浆丧失损伤和大手术，失血，血浆丧失损伤和大手术，失血，血浆丧失损伤和大手术，失血，血浆丧失n n主要表现：主要表现：主要表现：主要表现：CVPCVP，回心量，回心量，回心量，回心量，COCO（心排出量）下降（心排出量）下降（心排出量）下降（心排出量）下降所造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力所造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力所造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力所造成的低血压，外周血管收缩，血管阻力,心率心率心率心率n n 治疗关键：补充血容，处理原发灶治疗关键：补充血容，处理原发灶治疗关键：补充血容，处理原发灶治疗关键：补充血容，处理原发灶低血容量性休克低血容量性休克各类休克的特点低血容量性休克 输血指证：输血指证：HbHb100g/L 100g/L 不需要输血不需要输血 HbHb70g/L 70g/L 输入浓缩红细胞输入浓缩红细胞 Hb70-100g/L Hb70-100g/L 根据具体情况决定根据具体情况决定 输血指证：各类休克的特点感染性休克的临床特点n n高动力休克(外周阻力,心肌收缩力)氧摄取；n n通透性增强(水肿)；n n高凝趋势(ATIII )；n n 体蛋白消耗-营养不良(恶液质)。感染性休克的临床特点高动力休克(外周阻力,心肌收特点n n患者曾经受创伤、休克、中毒、缺氧和感染等因素打击n n MODS患者必然合并全身炎症反应紊乱（SIRS、CARS）n n SIRS的特点是过度炎症反应、循环不稳定、高代谢状态、对外源性营养底物反应差。n n 多器官系统受累特点患者曾经受创伤、休克、中毒、缺氧和感染等因素打击出血性休克n n出血性休克的原因：n n外伤或外科术后；n n肿瘤破裂；n n妇产科疾患:如产后大出血等；n n内科疾患:如肝硬化食道静脉曲张破裂。出血性休克出血性休克的原因：出血性休克的临床症状n n皮肤粘膜：心悸、口唇和甲下苍白、干 皱、厥冷、紫绀n n 口渴、少尿：尿量2530ml/hr或 100bpm）而弱、脉搏消失;SBP降至 90 mm Hg或 下降2030mmHg，脉压差常20mmHg;CVP5mmHg出血性休克的监测指标呼吸系统：早期呼吸深快，晚期呼吸障碍出血性休克的实验室检查n n 血色素下降n n 其它：可能凝血系统障碍等出血性休克的实验室检查 血色素下降出血性休克的一般措施、止血n n平卧或下肢抬高30cm、禁食水、吸氧、建 立静脉补液通道n n 根据病因选择通过手术或非手术治疗出血性休克的一般措施、止血平卧或下肢抬高30cm、禁食水、吸出血性休克的输血输液量n n失血3000ml，输失血量的80-90，平衡盐 2000ml。出血性休克的输血输液量失血1000ml，可用代血浆500m出血性休克的补充血容量指标n n维持：n n SBP 100 mmHgn n PA 80 mmHgn n 脉压30mmHgn n CVP 15 cmH2On n PCWP 1620mmHgn n 病人无口渴，静脉充盈好出血性休克的补充血容量指标维持：过敏性休克n n过敏性休克的发生特点过敏性休克的发生特点:n n 过敏史过敏史n n 过敏原再次接触史过敏原再次接触史n n 可能过敏原：包括药物、造影剂、异性蛋白、可能过敏原：包括药物、造影剂、异性蛋白、多糖类、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂多糖类、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂 类类毒素等毒素等n n 症状猝发症状猝发 半数发生于注射后半数发生于注射后5min5min内内 10%10%患患者注射后者注射后0.5hr0.5hr后出现后出现 个别人在连续用药的过程个别人在连续用药的过程中突发中突发过敏性休克过敏性休克的发生特点:过敏性休克的过敏表现n n 皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 最早、常见最早、常见n n 皮肤潮红、瘙痒皮肤潮红、瘙痒 广泛荨麻疹和广泛荨麻疹和/或血管神经或血管神经 性性水肿水肿n n 喷嚏、水样鼻涕、声嘶喷嚏、水样