肾病综合症新版课件

nephroticsyndrome，NS焦作市第二人民医院肾病免疫科丁焦生丁焦生内容摘要o诊断o病因o病生o病理o并发症o鉴别o治疗定义：定义：（1 1）大量蛋白尿大量蛋白尿（大于（大于3.5g/d3.5g/d）；）；（2 2）低蛋白血症低蛋白血症（小于（小于30g/L30g/L）；）；（3 3）高度水肿；）高度水肿；（4 4）高脂血症）高脂血症 其中两项为诊断所必需 简单记忆为简单记忆为“三高一低三高一低”肾病病综合征合征发病机制病机制肾病病综合征合征发病机制病机制病因：病因：原发性肾病综合征原发性肾病综合征和继发性肾病综合征和继发性肾病综合征分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙型肝炎病毒相关过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性性肾小球肾炎乙型肝炎病毒相关性骨髓瘤性肾病-肾小球肾炎系统性红斑狼疮肾炎淋巴瘤或实体-肿瘤性肾病肾病综合征的分类和常见病因肾病综合征的分类和常见病因病理生理病理生理一、大量蛋白尿一、大量蛋白尿肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损肾小球滤过膜的分子屏障及电荷屏障受损肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素二、血浆蛋白变化二、血浆蛋白变化肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解饮食减退、蛋白质摄人不足饮食减退、蛋白质摄人不足吸收不良或丢失吸收不良或丢失三、水肿三、水肿低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血使水分从血管腔内进入组织间隙管腔内进入组织间隙,是造成是造成NS水肿的基本原因。水肿的基本原因。原发于肾内的钠、水潴留因素原发于肾内的钠、水潴留因素四、高脂血症四、高脂血症 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 LDL、VLDL 脂蛋白脂蛋白肝合成脂蛋白增加肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解减弱脂蛋白分解减弱病理生理病理生理肾病病综合征合征病理病理临床特点：临床特点：好发于儿童，一般无血好发于儿童，一般无血尿、高血压和肾功能损害。大多数对尿、高血压和肾功能损害。大多数对激素敏感（儿童约激素敏感（儿童约93%93%，成人约，成人约80%80%），），但容易复发。约但容易复发。约5%5%左右儿童对激素抵左右儿童对激素抵抗。抗。一一、微小病、微小病变变病理特点：病理特点：微小病变型肾病微小病变型肾病 光镜下肾小球基本正常光镜下肾小球基本正常近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。小球脏层上皮细胞足突融合。左正常肾小球右病变肾小球1上皮细胞足突广泛融合2基底膜3内皮细胞4系膜细胞二、系膜增生性肾炎二、系膜增生性肾炎临床特点：临床特点：为我国最常见类型（约为我国最常见类型（约占占30%30%），占肾活检），占肾活检50%50%，好发于青少，好发于青少年，男性多见。多数患者有上感前驱年，男性多见。多数患者有上感前驱症状，多伴有血尿，高血压、肾功能症状，多伴有血尿，高血压、肾功能损害出现较晚。大多对激素和细胞毒损害出现较晚。大多对激素和细胞毒药物有良好反应（约药物有良好反应（约50%50%可获得痊愈）可获得痊愈），病理改变轻者明显优于重者。，病理改变轻者明显优于重者。病理特点：病理特点：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生依其增生程度依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及肾病及非非IgA系膜增生性肾小球肾炎。系膜增生性肾小球肾炎。免疫复合物主要沿系膜区或毛细血管壁成免疫复合物主要沿系膜区或毛细血管壁成颗粒状沉积。颗粒状沉积。电镜可见系膜区有电子致密物沉积。电镜可见系膜区有电子致密物沉积。左：正常肾小球右：病变肾小球1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4系膜细胞5CIC临床特点临床特点NSNS以青少年多见，男多于女。以青少年多见，男多于女。常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和常隐匿起病，多数伴血尿，常因劳累和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和感染而反复发作、迁延不愈，高血压和肾功能损害常出现在有明显症状时，提肾功能损害常出现在有明显症状时，提示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反示预后不佳。本病对激素和细胞毒药反应较差应较差 （约（约60%60%对激素无效），预后与对激素无效），预后与对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切对激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相关相关占我国原发性占我国原发性NS5-10%NS5-10%三、局灶节段性肾小球硬化三、局灶节段性肾小球硬化光镜下可见病变呈局灶、节段分布光镜下可见病变呈局灶、节段分布.表现为受累表现为受累节段的硬化节段的硬化,相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示免疫荧光显示IgM和和C3在肾小球受累节段呈团在肾小球受累节段呈团块状沉积。块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与突与GBM分离及裸露的分离及裸露的GBM节段。节段。病理特点病理特点局局灶阶段性肾小球硬化灶阶段性肾小球硬化 图：局灶节段性肾小球硬化四、膜性肾病四、膜性肾病临床特点：好发于中老年人，男性多见。常临床特点：好发于中老年人，男性多见。常隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，隐匿起病，肉眼血尿少见，初期可无高血压，肾功能受损出现晚，肾功能受损出现晚，动静脉血栓（尤以肾静动静脉血栓（尤以肾静脉血栓）发生率高脉血栓）发生率高。肾脏。肾脏1010年存活率约为年存活率约为65%65%。约约25%25%可自然缓解。影响激素和细胞毒药物疗可自然缓解。影响激素和细胞毒药物疗效的因素包括：持续大量效的因素包括：持续大量蛋白尿蛋白尿、男性男性、年、年龄龄大于大于5050岁岁、难以控制的、难以控制的高血压高血压、“钉突钉突”形成、形成、肾小管萎缩和间质纤维化肾小管萎缩和间质纤维化。病理特点：病理特点：膜性肾病膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变光镜下可见肾小球弥漫性病变,早期仅于肾小球基早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒,进进而有钉突形成而有钉突形成,基底膜逐渐增厚。基底膜逐渐增厚。免疫病理显示免疫病理显示IgG和和C3细颗粒状沿肾小球毛细血细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。管壁沉积。电镜下早期可见电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致上皮侧有排列整齐的电子致密物密物常伴有广泛足突融合。常伴有广泛足突融合。1上皮细胞2基底膜3内皮细胞5CIC4系膜细胞图：膜性肾病五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）五、膜增生性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）临床特点：临床特点：好发于青少年，男女比例大好发于青少年，男女比例大致相当。半数有上感前驱史，常伴反复致相当。半数有上感前驱史，常伴反复发作性镜下或肉眼发作性镜下或肉眼血尿血尿。高血压、贫血高血压、贫血及肾功能损害出现早且进行性发展及肾功能损害出现早且进行性发展，75%75%有持续性有持续性低补体血症低补体血症。本病。本病疗效及预后疗效及预后均差均差，仅部分儿童对激素和细胞毒药有，仅部分儿童对激素和细胞毒药有效，约效，约50%50%患者在患者在1010年内发展成尿毒症。年内发展成尿毒症。病理特点：病理特点：系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生漫重度增生,可插入到肾小球基底膜可插入到肾小球基底膜(GBM)和内和内皮细胞之间皮细胞之间,使毛细血管袢呈使毛细血管袢呈“双轨征双轨征”。免疫病理检查常见免疫病理检查常见IgG和和C3呈颗粒状系膜区及毛细呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。1上皮细胞2基底膜6基底膜样物质5CIC3内皮细胞4系膜细胞肾病病综合征合征病生与病生与病生与病生与临临床床床床肾病病综合征合征病生与病生与临床床正常尿中有少量蛋白正常尿中有少量蛋白质：通：通常常100mg/M2/d；200mg/d为异常。异常。NS：定性：定性+；定量；定量3.5g/d大量蛋白尿大量蛋白尿肾病病综合征合征病生与病生与临床床大量蛋白尿大量蛋白尿肾病病综合征合征病生与病生与临床床大量蛋白尿大量蛋白尿原原因因肾病病综合征合征病生与病生与临床床大量蛋白尿大量蛋白尿原原因因肾病病综合征合征病生与病生与临床床大量蛋白尿大量蛋白尿原原因因肾病病综合征合征病生与病生与临床床大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 尿中多种蛋白尿中多种蛋白尿中多种蛋白尿中多种蛋白丢丢失的影响失的影响失的影响失的影响 血清血清血清血清转铁转铁蛋白蛋白蛋白蛋白 铜蓝铜蓝蛋白蛋白蛋白蛋白 锌结锌结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 25-25-羟羟胆骨化醇胆骨化醇胆骨化醇胆骨化醇结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 皮皮皮皮质质醇醇醇醇结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 IgGIgG、补补体旁路体旁路体旁路体旁路B B因子因子因子因子 脂蛋白脂蛋白脂蛋白脂蛋白酶酶：脂代：脂代：脂代：脂代谢谢改改改改变变、抗凝血、抗凝血、抗凝血、抗凝血酶酶、纤纤溶有关溶有关溶有关溶有关 因子，高凝状因子，高凝状因子，高凝状因子，高凝状态态 大量蛋白尿尤其是持大量蛋白尿尤其是持大量蛋白尿尤其是持大量蛋白尿尤其是持续续者可致者可致者可致者可致肾肾小管小管小管小管间质间质改改改改变变对机体的影响机体的影响肾病病综合征合征病生与病生与临床床大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 尿中多种蛋白尿中多种蛋白尿中多种蛋白尿中多种蛋白丢丢失的影响失的影响失的影响失的影响 血清血清血清血清转铁转铁蛋白蛋白蛋白蛋白 铜蓝铜蓝蛋白蛋白蛋白蛋白 锌结锌结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 25-25-羟羟胆骨化醇胆骨化醇胆骨化醇胆骨化醇结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 皮皮皮皮质质醇醇醇醇结结合蛋白合蛋白合蛋白合蛋白 IgGIgG、补补体旁路体旁路体旁路体旁路B B因子因子因子因子 脂蛋白脂蛋白脂蛋白脂蛋白酶酶：脂代：脂代：脂代：脂代谢谢改改改改变变、抗凝血、抗凝血、抗凝血、抗凝血酶酶、纤纤溶有关溶有关溶有关溶有关 因子，高凝状因子，高凝状因子，高凝状因子，高凝状态态 大量蛋白尿尤其是持大量蛋白尿尤其是持大量蛋白尿尤其是持大量蛋白尿尤其是持续续者可致者可致者可致者可致肾肾小管小管小管小管间质间质改改改改变变对机体的影响机体的影响肾病病综合征合征病生与病生与临床床低蛋白血症低蛋白血症血血浆白蛋白白蛋白5.72mmol/L5.72mmol/L）主主主主 要要要要危危危危 害害害害增加心血管疾病的增加心血管疾病的增加心血管疾病的增加心血管疾病的发发病率病率病率病率 导导致致致致肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化 对对血小板聚集的影响血小板聚集的影响血小板聚集的影响血小板聚集的影响并发症：并发症：感染感染 血栓和栓塞血栓和栓塞 急性肾衰竭急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱肾病病综合征合征临床并床并发症症感感染染免疫功能低下免疫功能低下全身水全身水肿和循和循环不良不良蛋白蛋白质营养不良养不良免疫抑制免疫抑制药物的使用物的使用气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染肾病病综合征合征临床并床并发症症低血容量和休克低血容量和休克体液体液调节机制差，机制差，强利尿利尿剂和和大量放腹水大量放腹水大量大量长期使用了激素降低了保期使用了激素降低了保钠作用作用白蛋白白蛋白10RBC10个个个个/HP/HP高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症氮氮氮氮质质血症，除外循血症，除外循血症，除外循血症，除外循环环量不足量不足量不足量不足 高血高血高血高血压压，除外激素影响，除外激素影响，除外激素影响，除外激素影响 持持持持续续性低性低性低性低补补体血症体血症体血症体血症鉴别诊断o紫癜肾oSLEo乙肝相关性肾炎o糖尿病肾病o肾淀粉样变性o骨髓瘤性肾病治疗o一般治疗o卧床休息o正常量0.8-1.0g/（kg.d）,优质蛋白(富含必需氨基酸的动物蛋白)饮食o热量要保证充分,每日每公斤体重不应少于126-147kJ(30-35kcal)o水肿时应低盐(3g/d)饮食。利尿消肿 减少尿蛋白ACEI/ARB 降脂治疗 对症治疗治疗抑制免疫与炎症反应o糖皮质激素o起始足量常用药物为泼尼松1mg/kgd口服8周,必要时可延长至12周o缓慢减药足量治疗后每2-3周减原用量的10%当减至20mg/d时,病情易复发应更加缓慢减量o长期维持最后以最小有效剂量10mg/d再维持半年左右。o根据患者对糖皮质激素的治疗反应可将其分为“激素敏感型”用药812周内NS缓解、“激素依赖型”激素减药到一定程度即复发和“激素抵抗型”激素治疗无效三类。抑制免疫与炎症反应o细胞毒药物环磷酰胺盐酸氮芥苯丁酸氮芥o钙调磷脂酶抑制剂环孢素A他克莫司o麦考酚吗乙酯预后oNS预后的个体差异很大o决定预后的主要因素包括病理类型。临床因素。大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化上述因素如长期得不到控制则成为预后不良的重要因素。存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。肾病病综合征合征治治疗注意休息注意休息适度活动避免静脉血栓形成适度活动避免静脉血栓形成肾病病综合征合征治治疗要点要点休息休息营养养限限盐1-2g/d蛋白蛋白质1g/kg/d抗感染抗感染利尿利尿降降压或或对症症处理（包括理（包括严重病例重病例处理）理）利尿消肿利尿消肿一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一般不目的。除非水肿引起明显的症状，一般不主张太积极利尿。主张太积极利尿。（一）渗透性利尿（一）渗透性利尿 （二）噻嗪类利尿剂（二）噻嗪类利尿剂 （三）袢利尿剂（三）袢利尿剂 （四）潴钾利尿剂（四）潴钾利尿剂 （五）提高血浆胶体渗透压（五）提高血浆胶体渗透压-血浆、白蛋血浆、白蛋白白 减少尿蛋白oACEIoARBo长效二氢吡啶类（如氨氯地平）主要治疗主要治疗-抑制抑制免疫与炎症反应免疫与炎症反应免疫抑制治疗使用的免疫抑制治疗使用的时机时机、剂量剂量、疗程疗程 是治疗原发性肾病综合征的关是治疗原发性肾病综合征的关键键肾病病综合征合征治治疗要点要点糖皮糖皮质激素治激素治疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素使用原则：使用原则：使用原则：使用原则：足量（足量（足量（足量（1mg/kg,81mg/kg,812w)12w)慢减慢减慢减慢减(10%(10%，1 12w)2w)维持（维持（维持（维持（9 9月至一年以上）月至一年以上）月至一年以上）月至一年以上）剂型考虑剂型考虑剂型考虑剂型考虑 病人对糖皮质激素的治疗反应病人对糖皮质激素的治疗反应病人对糖皮质激素的治疗反应病人对糖皮质激素的治疗反应 副作用：感染副作用：感染副作用：感染副作用：感染 糖尿病、骨质疏松等糖尿病、骨质疏松等糖尿病、骨质疏松等糖尿病、骨质疏松等针对肾针对肾炎性炎性炎性炎性NSNS复复复复发发性性性性单纯单纯性性性性NSNS难难治性治性治性治性肾肾病病病病肾病病综合征合征治治疗激素激素疗效判定效判定以以以以泼泼尼松尼松尼松尼松1.5-2mg/kg/d1.5-2mg/kg/d（最大量（最大量（最大量（最大量60mg/d60mg/d）-儿童儿童儿童儿童1mg/kg/d-1mg/kg/d-成人成人成人成人治治治治疗疗8-12w8-12w判断判断判断判断：激素完全效激素完全效激素完全效激素完全效应应（敏感型）（敏感型）（敏感型）（敏感型）激素部分效激素部分效激素部分效激素部分效应应（部分敏感型）（部分敏感型）（部分敏感型）（部分敏感型）激素无效激素无效激素无效激素无效应应（耐（耐（耐（耐药药型）型）型）型）肾病病综合征合征治治疗激素激素疗效判定效判定勤复勤复勤复勤复发发：半年内有：半年内有：半年内有：半年内有2 2次以上或次以上或次以上或次以上或1 1年内有年内有年内有年内有3 3次次次次 以上的复以上的复以上的复以上的复发发 依依依依赖赖：对对激素敏感，用激素敏感，用激素敏感，用激素敏感，用药缓药缓解，减量解，减量解，减量解，减量 或停或停或停或停药药2 2周内复周内复周内复周内复发发，恢复用量或恢复用量或恢复用量或恢复用量或 再次用再次用再次用再次用药药又又又又缓缓解并重复解并重复解并重复解并重复2-32-3次者次者次者次者 o细胞毒药物环磷酰胺抑制免疫与炎症反应细胞毒药物环磷酰胺用法：用量（2mg/kg/d,总量68g）副作用：肝损害性腺抑制脱发胃肠反应等盐酸氮芥苯丁酸氮芥钙调磷脂酶抑制剂环孢素A他克莫司麦考酚吗乙酯环孢素o能选择性抑制T辅助细胞及T毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS麦考酚吗乙酯（MMF骁悉）o在体内代谢为霉酚酯，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的循证医学o微小病变型肾病o膜性肾病o局灶节段性硬化o系膜毛细血管性肾小球肾炎微小病变型肾病o常对激素治疗敏感，初治者可单用激素治疗，因感染、劳累而短期复发者去除诱因后不缓解可再使用激素，疗效差或反复发作者应并用细胞毒药物，力争达到完全缓解膜性肾病o对于本病的治疗有较大的争议o根据循证医学已有以下公识：o单用激素无效，必需联合应用烷化剂，效果不佳的患者可试用小剂量环孢素，一般用药在半年以上；也可与激素联合应用o早期膜性肾病疗效相对较好；若肾功能严重恶化，血肌酐大于354umol/L或肾活检示有严重间质纤维化者，不给予上述治疗o激素联合烷化剂主要用于有病变进展高危因素的患者，反之，则提议可先密切观察半年，控制血压，ACEI降尿蛋白局灶节段性肾小球硬化o既往认为本病治疗效果不佳，循证医学表明部分患者（30-50%）激素治疗有效，但显效较慢，建议足量激素治疗1mg/(kg.d),应延长至3-4个月；上述足量激素用至6个月无效，才能称之为激素抵抗o激素效果不佳者可试用环孢素系膜毛细血管性肾小球肾炎o疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化o对于成年患者，目前没有激素和细胞毒药物治疗有效的证据，临床研究仅发现口服6-12个月的阿司匹林（325mg/d)和/或双嘧达莫（50-100mg,tid),可以减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无作用中医药治疗o不可乱用利水减少激素和细胞毒药物的副作用免疫抑制药物：雷公藤多甙增加肝脏白蛋白合成：黄芪预防和治疗并发症影响治疗反应的因素：病理类型、治疗不规范、存在合并症、个体反应差防治并发症o感染o血栓及栓塞并发症o急性肾衰竭o蛋白质及脂肪代谢紊乱影响预后的因素：影响预后的因素：（1 1）病理类型：病理类型：微小病变及轻度系膜增生性肾炎预微小病变及轻度系膜增生性肾炎预后好，膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重后好，膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差，膜性肾病早期有效，度系膜增生性肾炎预后较差，膜性肾病早期有效，晚期效果差。晚期效果差。（2 2）临床表现：临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提示预后较差。提示预后较差。（3 3）激素敏感性：激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。敏感者预后较好，抵抗者预后差。（4 4）并发症：并发症：反复感染引起复发者预后差。反复感染引起复发者预后差。试举例说明：原发性肾小球疾病的临床与病理联系试举例说明：原发性肾小球疾病的临床与病理联系 肾病综合征激素使用的指征、原则及副作用肾病综合征激素使用的指征、原则及副作用 隐匿性肾炎的有关治疗隐匿性肾炎的有关治疗 血尿常见于哪几种类型的肾小球疾病血尿常见于哪几种类型的肾小球疾病肾病综合征免疫抑制剂治疗的指征、原则及副作用肾病综合征免疫抑制剂治疗的指征、原则及副作用 思考题