肺霉菌病影像学诊疗培训课件

肺霉菌病影像学诊疗前 言n n肺真菌的影像学改变主要与病理改变肺真菌的影像学改变主要与病理改变有关。有关。n n其病理改变主要为其病理改变主要为过敏反应、炎性渗过敏反应、炎性渗出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可出、肉芽肿、出血、坏死及脓肿，可合并胸膜渗出及淋巴结增大合并胸膜渗出及淋巴结增大。2肺霉菌病影像学诊疗n n除曲霉菌外除曲霉菌外，大多数肺真菌感染无论，大多数肺真菌感染无论X线平片还是线平片还是CT都缺乏特征性表现。都缺乏特征性表现。n n常见影像学表现为斑片状阴影，肺叶肺常见影像学表现为斑片状阴影，肺叶肺段实变影，小结节及肿块影及空洞或不段实变影，小结节及肿块影及空洞或不规则低密度区。规则低密度区。n n机遇性肺霉菌感染病变多弥漫分布。机遇性肺霉菌感染病变多弥漫分布。n n确诊还需组织病理学检查。确诊还需组织病理学检查。n nCT主要用于明确病变范围，在特定的主要用于明确病变范围，在特定的临床背景下提出肺真菌感染的可能性。临床背景下提出肺真菌感染的可能性。3肺霉菌病影像学诊疗肺曲霉菌病n n主要因吸入曲霉菌孢子发病。少数因主要因吸入曲霉菌孢子发病。少数因消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行播散到肺部。播散到肺部。4肺霉菌病影像学诊疗曲霉菌在呼吸系统主要引起四种不同类型的病变1.1.腐生型（霉菌球）腐生型（霉菌球）2.2.侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病3.3.变态反应型支气管肺炎型变态反应型支气管肺炎型4.4.半侵袭型曲霉菌病（慢性坏死空洞型）半侵袭型曲霉菌病（慢性坏死空洞型）5肺霉菌病影像学诊疗腐生型（霉菌球）n n曲霉菌寄生在肺原有空洞（如结核空曲霉菌寄生在肺原有空洞（如结核空洞）或空腔内（如肺囊肿），曲霉菌洞）或空腔内（如肺囊肿），曲霉菌的菌丝形成游离状态的霉菌球。的菌丝形成游离状态的霉菌球。6肺霉菌病影像学诊疗7肺霉菌病影像学诊疗肺部囊性空洞并肺部囊性空洞并曲霉菌球曲霉菌球：仰卧仰卧和和俯俯卧位卧位病变有变化病变有变化=翻身拍照！翻身拍照！8肺霉菌病影像学诊疗9肺霉菌病影像学诊疗侵袭型侵袭型n nA。由于曲霉菌的吸入或血行播散所致。n nB。多发生于免疫功能受损患者，尤其易发生于急性白血病和淋巴瘤经治疗后粒细胞缺乏的患者，属机遇性感染。大多数患者有发热、咳嗽或长期呼吸困难。n nC。死亡率高，存活率取决于早期诊断和适当治疗。非机遇性感染的原发曲霉菌病很少见。10肺霉菌病影像学诊疗 病病 理理n n血管侵袭型：血管侵袭型曲霉菌病易侵犯血管引起血栓形成和引起出血性肺梗塞。也可有间质性坏死或肺脓疡形成。n n气道侵袭型：较少见，其诊断标准是病原体侵入气道基底膜。11肺霉菌病影像学诊疗血管侵入性肺曲霉菌病血管侵入性肺曲霉菌病 n n早期影像学表现：1.1.单个或多个结节或肿块，边缘模糊，有的聚集成簇。2.2.“晕征”软组织密度结节或肿块周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕。出现率高，对本病早期诊断具有高度提示性价值。3.3.其病理基础为出血性肺梗塞，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代表坏死周围出血区。12肺霉菌病影像学诊疗血管侵入性肺曲霉菌病血管侵入性肺曲霉菌病4.“4.“空气半月征空气半月征”（air cresent)air cresent)系本病另一特征性表系本病另一特征性表现：环型肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环现：环型肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞。形空洞。5.5.本征在本征在X X线胸片和线胸片和CTCT片均可见。多发生于片均可见。多发生于白血病化白血病化疗后中性粒细胞恢复时疗后中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的，一般在初发浸润的6 62626天（平均天（平均1515天）后出现。天）后出现。6.6.其他其他CTCT表现：多发小叶实变影或小叶融合性阴影表现：多发小叶实变影或小叶融合性阴影,肺叶、肺段及亚段实变影，结节或肿块状影以及肺叶、肺段及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄壁或厚壁空洞或肿块内低密度区。上述表现不薄壁或厚壁空洞或肿块内低密度区。上述表现不具有特征性，霉菌性脓肿可累及支气管，使管腔具有特征性，霉菌性脓肿可累及支气管，使管腔不规则狭窄。不规则狭窄。13肺霉菌病影像学诊疗早期侵袭性曲霉菌病n n白血病白血病患者骨患者骨髓移植髓移植后后,结结节周围节周围有磨玻有磨玻璃样密璃样密度度-”晕征晕征”14肺霉菌病影像学诊疗急性髓性白血病患者,行骨髓移植后侵袭性曲霉菌病左上肺结节，周围可见晕征，提示周围有出血左上肺结节，周围可见晕征，提示周围有出血15肺霉菌病影像学诊疗骨髓移植受者,左上肺侵袭性曲霉菌病,四周后复查,病灶增大,并可见结节内空腔形成16肺霉菌病影像学诊疗侵袭性曲霉菌病n n女，女，5555岁，白岁，白血病患血病患者，两者，两上肺边上肺边缘不规缘不规则结节，则结节，有有“晕晕征征”17肺霉菌病影像学诊疗急性粒细胞白血病，肺部曲霉菌感染上图，胸廓入口平面。左上肺伴有晕征。上图，胸廓入口平面。左上肺伴有晕征。见间质气肿。纵隔及左胸部皮下积气。见间质气肿。纵隔及左胸部皮下积气。下图：两性霉素治疗后复查。结节增大下图：两性霉素治疗后复查。结节增大伴有新月状气体征。间质气肿仍可见。伴有新月状气体征。间质气肿仍可见。病理片显示曲霉菌菌丝病理片显示曲霉菌菌丝18肺霉菌病影像学诊疗男，男，29岁。确岁。确诊急性诊急性淋巴细淋巴细胞白血胞白血病病2个个月。化月。化疗后。疗后。19肺霉菌病影像学诊疗20肺霉菌病影像学诊疗21肺霉菌病影像学诊疗侵袭性曲霉菌病（慢性坏死空洞型）男，男，42岁。间断咯血岁。间断咯血1月伴发热。全身皮肤散月伴发热。全身皮肤散在结节。在结节。22肺霉菌病影像学诊疗急性粒细胞白血病患者肺部曲霉菌急性粒细胞白血病患者肺部曲霉菌感染感染23肺霉菌病影像学诊疗 气道侵入型肺曲霉菌病 影象学表现n主要表现有气道周围实变或主要表现有气道周围实变或/和小叶和小叶中央性小结节。前者反映了霉菌性中央性小结节。前者反映了霉菌性支气管肺炎的存在；后者直径约为支气管肺炎的存在；后者直径约为2-3mm，系霉菌性细支气管炎引起。，系霉菌性细支气管炎引起。24肺霉菌病影像学诊疗气道侵袭型曲霉菌病n n急性髓样急性髓样急性髓样急性髓样白血病患白血病患白血病患白血病患者。骨髓者。骨髓者。骨髓者。骨髓移植后。移植后。移植后。移植后。高分辨高分辨高分辨高分辨CTCT示支气管示支气管示支气管示支气管周围局限周围局限周围局限周围局限性小片状性小片状性小片状性小片状实变影。实变影。实变影。实变影。并可见小并可见小并可见小并可见小叶中央小叶中央小叶中央小叶中央小结节。结节。结节。结节。25肺霉菌病影像学诊疗26肺霉菌病影像学诊疗变态反应支气管肺炎型n n本型发病机制为由曲霉菌抗原引起的本型发病机制为由曲霉菌抗原引起的、型型变态反应的联合作用。变态反应的联合作用。为指导治疗，将为指导治疗，将ABPA ABPA 分为分为5 5 期期:n nI I 期期期期(急性期急性期急性期急性期),),患者哮喘样发作患者哮喘样发作,可有肺部浸润影可有肺部浸润影,血清总血清总I I g Eg E升高等升高等;n nII II 期期期期(缓解期缓解期缓解期缓解期),),哮喘症状可以靠支气管扩张剂及吸入糖皮哮喘症状可以靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素控制质激素控制;n n I I I I I I 期期期期(复发加重期复发加重期复发加重期复发加重期),),多数表现为急性期发作症状多数表现为急性期发作症状,部分部分患者复发是无症状的患者复发是无症状的,仅出现血清仅出现血清总总I g EI g E 的成倍升高或肺的成倍升高或肺部浸润影部浸润影,因此该期需密切监测因此该期需密切监测;n nIV IV 期期(激素依赖哮喘期激素依赖哮喘期),),必须长期使用糖皮质激素来控制必须长期使用糖皮质激素来控制;V V 期期期期(肺间质纤维化期肺间质纤维化期肺间质纤维化期肺间质纤维化期),出现不可逆的肺损害出现不可逆的肺损害,预后极预后极差。差。27肺霉菌病影像学诊疗APBA诊断标准诊断标准:n n(1)(1)有哮喘病史。有哮喘病史。n n(2)(2)影像学检查发现肺部浸润影。影像学检查发现肺部浸润影。n n(3)Af(3)Af抗原皮内试验呈速发阳性反应。抗原皮内试验呈速发阳性反应。n n(4)(4)外周血嗜酸粒细胞增多。外周血嗜酸粒细胞增多。n n(5)(5)血清血清AfAf沉淀抗体阳性。沉淀抗体阳性。n n(6)(6)血清总血清总IgEIgE升高升高(1 mg/L)(1 mg/L)。n n(7)(7)血清血清IgE2AfIgE2Af和和IgG2AfIgG2Af升高。升高。n n(8)(8)中心型支气管扩张。中心型支气管扩张。n n满足其中满足其中7 7项项(必须包括第必须包括第7 7 项项)则可确诊。则可确诊。如满足其中如满足其中6 6 项项,则诊断则诊断ABPAABPA的可能性很大。符合第的可能性很大。符合第1 17 7项诊断标准项诊断标准,则诊则诊断断变态反应性支气管肺曲霉菌病变态反应性支气管肺曲霉菌病2 2血清阳性型血清阳性型(ABPA2S)(ABPA2S);如如包括第包括第8 8项则应诊断为项则应诊断为变态反应性支气管肺曲霉菌病变态反应性支气管肺曲霉菌病2 2中心中心性支气管扩张型性支气管扩张型(ABPA2CB)(ABPA2CB)。28肺霉菌病影像学诊疗变态反应支气管肺炎型 变态反应支气管肺炎型（变态反应支气管肺炎型（Allergic bronchopulmonary Allergic bronchopulmonary aspergillosisaspergillosis）：与气道侵入型肺曲霉菌病不同，）：与气道侵入型肺曲霉菌病不同，病原体仍保持在气道腔内，未侵入气道基底膜。病原体仍保持在气道腔内，未侵入气道基底膜。病理改变病理改变:嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成。支嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成。支气管壁为炎症、增厚。气管壁为炎症、增厚。支气管扩张支气管扩张或有黏液嵌塞。或有黏液嵌塞。n n临床主要症状为哮喘（临床主要症状为哮喘（100%100%）。尚可有咳嗽、咳痰、）。尚可有咳嗽、咳痰、发热和胸痛。发热和胸痛。29肺霉菌病影像学诊疗变态反应支气管肺炎型n其他其他CT表现：还可见片状、结节状表现：还可见片状、结节状或肿块状肺浸润，呈游走性。或肿块状肺浸润，呈游走性。n其他还有肺气肿、肺不张及肺纤维其他还有肺气肿、肺不张及肺纤维化以及胸膜局限性增厚等异常。化以及胸膜局限性增厚等异常。nHRCT可见马赛克样灌注异常。可见马赛克样灌注异常。31肺霉菌病影像学诊疗变态反应性支气管肺炎型曲霉菌病中央支气管扩张型右上肺后段支气管扩张伴局限性实变与部分不张32肺霉菌病影像学诊疗哮喘患者，变态反应性肺曲霉菌病中央型囊状支气管扩张高度提示为过敏性肺曲霉菌病33肺霉菌病影像学诊疗n n哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管哮喘患者，过敏性肺部曲霉菌病中央型支气管扩张，合并粘液栓形成（扩张，合并粘液栓形成（扩张，合并粘液栓形成（扩张，合并粘液栓形成（*）。）。）。）。34肺霉菌病影像学诊疗变态反应性肺曲变态反应性肺曲霉菌病，哮喘患霉菌病，哮喘患者，外周血嗜酸者，外周血嗜酸粒细胞粒细胞15%15%。胸片显示双肺中胸片显示双肺中央部管状、囊状央部管状、囊状病变。并可见袖病变。并可见袖套样粘液栓。套样粘液栓。CTCT：中央型支：中央型支气管扩张合并有气管扩张合并有粘液栓，小叶中粘液栓，小叶中央型结节，支气央型结节，支气管壁增厚，主要管壁增厚，主要累及双上肺的段累及双上肺的段和亚段支气管。和亚段支气管。35肺霉菌病影像学诊疗变态反应性支气管变态反应性支气管肺型曲霉菌病。左肺型曲霉菌病。左下肺管状支气管高下肺管状支气管高密度影伴支气管扩密度影伴支气管扩张张36肺霉菌病影像学诊疗37肺霉菌病影像学诊疗 ABPA CT鉴别诊断鉴别诊断n n普通支扩普通支扩n n普通支扩多见于普通支扩多见于下叶下叶，且以，且以外周支气管扩张外周支气管扩张较多见，而较多见，而ABPA ABPA 多累及多累及上叶，且以上叶，且以中心性支气管扩张中心性支气管扩张为著。普通支扩的粘液嵌塞多为为著。普通支扩的粘液嵌塞多为低密度低密度，而而A B P A A B P A 多为多为稍高密度稍高密度，甚至可以见到，甚至可以见到钙化钙化。n n结核性支扩结核性支扩结核性支扩结核性支扩 n n与与ABPA ABPA 一样，结核性支扩也好一样，结核性支扩也好发于上叶发于上叶，但它多因支气管壁平滑肌、，但它多因支气管壁平滑肌、弹性纤维破坏弹性纤维破坏,周围组织牵拉等因素造成，所以周围可见到纤维条索周围组织牵拉等因素造成，所以周围可见到纤维条索等卫星病灶，而且等卫星病灶，而且管腔内出现粘液嵌塞的情况较少管腔内出现粘液嵌塞的情况较少。n n综上，有文献报道认为长期哮喘的病人如果胸部综上，有文献报道认为长期哮喘的病人如果胸部HRCT HRCT 上发现上发现中心中心性支气管扩张，同时管腔内可见稍高密度的粘液嵌塞或高性支气管扩张，同时管腔内可见稍高密度的粘液嵌塞或高密度钙化，需考虑密度钙化，需考虑ABPA ABPA 的可能，结合免疫性检查可明确的可能，结合免疫性检查可明确诊断。诊断。38肺霉菌病影像学诊疗念珠菌念珠菌 念珠菌引起的肺部病理改变大致有支气管炎,大面积肺泡腔渗出、实变,大量上皮细胞增生、炎性细胞浸润。3 种病理改变可同时存在。CT 表现主要为n n(1)两肺散在斑片状影;n n(2)肺段或肺叶的实变;n n(3)多发结节状高密度影。斑片影与小结节影可同时存在,病灶较少形成肿块。39肺霉菌病影像学诊疗n n图图7A,B 大片实变影。男,43 岁,确诊非霍奇金淋巴瘤,胸部CT 示左肺下叶背段实变,内见充气支气管征。纤支镜活检及培养提示念球菌性肺炎,治疗后左肺下叶背段病灶基本吸收,右肺下叶背段见新增斑片状影40肺霉菌病影像学诊疗肺隐球菌肺隐球菌n n常见的病理类型有常见的病理类型有3 种种:1.1.孤立肉芽肿型孤立肉芽肿型,2.2.粟粒性肉芽肿型粟粒性肉芽肿型3.3.肺炎型。肺炎型。n n病理变现与患者的病理变现与患者的免疫状态以及病程免疫状态以及病程有关有关:n nA.A.孤立肉芽肿型孤立肉芽肿型多见于免疫力正常者或者病程晚期多见于免疫力正常者或者病程晚期,早期早期是胶样病变是胶样病变,病变逐渐发展形成非干酪性肉芽肿病变逐渐发展形成非干酪性肉芽肿,此时病此时病变的显著特点是成团块的倾向变的显著特点是成团块的倾向,可表现为多个肺叶受累。可表现为多个肺叶受累。n nB.B.粟粒性肉芽肿型及肺炎型粟粒性肉芽肿型及肺炎型多见于免疫力低下者或者病多见于免疫力低下者或者病程早期程早期,形成胶样病变形成胶样病变,易在肺内及全身播散形成多发病易在肺内及全身播散形成多发病灶灶,也可累及多个肺叶也可累及多个肺叶 。41肺霉菌病影像学诊疗 图图图图4A,B 4A,B 斑片状影合并小结节。女斑片状影合并小结节。女,39,39 岁岁,无基础病史无基础病史,右肺下叶多发斑片状右肺下叶多发斑片状影合并小结节。穿刺活检病理为肺隐球菌性肺炎影合并小结节。穿刺活检病理为肺隐球菌性肺炎图图图图5A,B 5A,B 多发小结节。男多发小结节。男,62,62 岁岁,脑脊液检查找到多数隐球菌脑脊液检查找到多数隐球菌,两肺散在小结节两肺散在小结节,结节边缘清楚结节边缘清楚,部分结节部分结节内见空洞。临床诊断隐球菌肺炎、脑炎内见空洞。临床诊断隐球菌肺炎、脑炎42肺霉菌病影像学诊疗结语结语n nIPFI IPFI 的的CT CT 表现复杂、多样表现复杂、多样,与致病真菌的种类、与致病真菌的种类、IPFI IPFI 的分型及病程的长短有关的分型及病程的长短有关。除典型曲菌球。除典型曲菌球CT CT 表现外表现外,肺内多发病灶、多种形态病灶共存肺内多发病灶、多种形态病灶共存,也可也可为为IPFI IPFI 较有特征性较有特征性CT CT 表现表现,结合临床病史能提高结合临床病史能提高IPFI IPFI 的诊断率的诊断率,指导临床治疗。肺内孤立性肿块指导临床治疗。肺内孤立性肿块的鉴别诊断中的鉴别诊断中,应该考虑肺隐球菌性肉芽肿性炎的应该考虑肺隐球菌性肉芽肿性炎的存在存在,结合结合CT CT 引导穿刺活检引导穿刺活检,可提高治疗前的诊断可提高治疗前的诊断,指导临床抗真菌治疗指导临床抗真菌治疗,降低肺隐球菌性肉芽肿性炎降低肺隐球菌性肉芽肿性炎开胸手术的机会。开胸手术的机会。肺部肺部CT CT 扫描在扫描在IPFI IPFI 的诊断中的诊断中有一定的指导意义有一定的指导意义,并能较好地评价其疗效及转归并能较好地评价其疗效及转归。43肺霉菌病影像学诊疗多谢thankyou谢谢44肺霉菌病影像学诊疗