肺部阴影病例分享--课件

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资源描述
病例分享1ppt课件病史(一):患者柯XX,男,69岁,退休工人,于2014-6-9入院。主主诉诉:咳嗽、咳痰1月。现现病病史史:患者于1月前因受凉后出现咳嗽,咳少许黄色粘痰,无畏寒、发热、盗汗、咯血、胸痛等。曾至重庆某医院就诊,胸部CT提示:“左肺下叶阴影,左侧少量胸腔积液”。纤维支气管镜:左肺下叶黏膜炎症改变。予以抗感染等治疗20余天(用药不详)无缓解,复查胸部CT,病灶无吸收。为进一步治疗来我院。2ppt课件病史(二):自患病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,无体重下降。既往史:“2型糖尿病”10余年,血糖控制差。个人史、婚姻史、家族史无特殊。查体:T 36.7 P78次/分 R20次/分 BP141/90 mmHg 全身浅表淋巴结未扪及,左肺叩诊呈浊音,左肺呼吸音减低,未闻及干湿罗音,余无特殊。3ppt课件胸部CT:2014-06-094ppt课件初步诊断:社区获得性肺炎 双肺?继发性肺结核 双肺?肺炎旁胸腔积液?2型糖尿病5ppt课件完善检查抗感染莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦控制血糖等诊治经过:6ppt课件辅助检查:血气分析(Fio2 21%):PH 7.43 PCO2 29.4mmHg PO2 100.2mmHg HCO3-19.8mmol/LC反应蛋白:38.5mg/L 血沉:57mm/h空腹血糖:12.3mmol/L胸水:PR 55.1g/L LDH 220u/L ADA 28u/L WBC1460*10 6/L CEA正常血常规、降钙素原、心衰标记物、肝功、肾功、电解质、肿瘤标记物正常7ppt课件纤维支气管镜:左主支气管下段左舌叶支气管8ppt课件病原学检查:痰涂片:未查见抗酸杆菌痰培养:正常细菌生长血培养:未见细菌生长纤维支气管镜刷检及灌洗:未查见抗酸杆菌9ppt课件经皮肺穿病理:玻璃样变纤维组织伴炎症细胞浸润注:患者在穿刺中出现大咯血10ppt课件PET-CT左肺团片状,片絮状高密度影FDG(15.85)、增高,倾向于炎症反应。右上肺可见小片状、条索状高密度影,倾向于炎症。左侧胸腔积液。11ppt课件诊断:肺炎 双肺肺炎旁胸腔积液2型糖尿病建议:莫西沙星口服积极控制血糖2周后复查胸部CT12ppt课件一月以后.院外患者仍有咳嗽、咳少许白色痰液,无畏寒、发热、盗汗、咯血、呼吸困难等。于2014-7-25复诊胸部CT:左肺感染及左侧胸腔积液较前增加,再次入院。13ppt课件2014-07-25胸部CT:14ppt课件实验室检查:2014年6月血常规、降钙素原正常CRP 38.5mg/L 血沉57mm/h2014年7月血常规、降钙素原正常CRP 88.6mg/L 血沉87.8mm/h新增检查结核感染T细胞:393.9Pg/ml抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(-)15ppt课件 讨论:目前诊断 下一步诊治16ppt课件CAP?机化性肺炎?结核?肺癌?无畏寒、发热,抗感染治疗无吸收。血常规、PCT正常,不支持普通细菌感染(X)血糖控制差,抗感染后症状缓解,病灶吸收差。肺穿玻璃样变伴炎细胞浸润(可疑)肿瘤标记物正常,肺穿结果及PET-CT均不支持(X)血糖控制差,抗感染治疗无效,TB感染T细胞(+);但无结核中毒症状,抗酸(-)(可疑)17ppt课件下一步治疗:胸腔胸腔镜镜胸水减少,无法制造胸水减少,无法制造人工气胸人工气胸再次肺穿再次肺穿既往穿刺后大咯血既往穿刺后大咯血风风险险,家属拒,家属拒绝绝甲甲强强龙龙40mg 1次次/日日2014-8-1全科全科讨论讨论机化性肺炎机化性肺炎18ppt课件甲强龙治疗1周后胸部CT(08-07)左上肺左上肺病灶有病灶有所吸收所吸收胸水胸水胸水胸水减少减少减少减少19ppt课件此后.2014-8-28(激素治疗1月)复查CT:左侧胸腔积液明显减少,左肺感染稍有吸收。甲强龙减量。2014-10-18 深圳医院复查胸部CT:双肺多发异常密度增高影,停甲泼尼龙;于2014年10月23日第三次入院。20ppt课件诊治经过:2014-62014-72014-10白白细细胞胞 109/L6.747.235.11血血红红蛋白蛋白 g/L11511896白蛋白白蛋白 g/L3536.430.8G和和GM试验试验+血沉血沉 mm/H578790侵侵袭袭性肺曲霉菌性肺曲霉菌?伏立康唑21ppt课件2014-10-28胸部CT右肺病灶明右肺病灶明显显增加增加伴有伴有晕晕征、征、磨玻璃磨玻璃变变空腔形成空腔形成22ppt课件2014-11-8患者出现喘息、呼吸困难转入ICU;血气(Fio2 10L/min)PH 7.28 PCO2 48.8mmHg PO251mmHg 血常规:HB85g/LCRP:101mg/LPCT:1.29ng/ml肝功:ALB28g/L痰涂片未见菌丝、孢子痰涂片:抗酸(-)2014-11-8胸片23ppt课件真菌合并细菌其他结核恶性肿瘤COP高高龄龄、糖尿病、激素,、糖尿病、激素,影像学表影像学表现现,CRP、PCT,G G、GM(+)双双侧侧、单侧单侧的的实变实变影,沿着影,沿着胸膜下分布,病灶胸膜下分布,病灶变变化快,化快,此起彼伏,此起彼伏,对对激素有效,停激素有效,停激素后增加(可能小)激素后增加(可能小)肺穿、肺穿、PET均不支均不支持肺癌;但激素治持肺癌;但激素治疗疗有效,停有效,停药药加重,加重,原原发发肺部淋巴瘤?肺部淋巴瘤?糖尿病,激素,血沉、糖尿病,激素,血沉、TB感染感染T T细细胞(胞(+),但短期但短期进进展迅速,反复痰抗酸展迅速,反复痰抗酸(-)24ppt课件0 1 无创呼吸机CPAP 8cmH20 FiO2 80%0 2替加环素+头孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬净+泊沙康唑0 3控制血糖、纠正低蛋白、对症支持等0 411-11 CPAP 8cmH20 FiO2 100%0 511-11 甲强龙 40mg 静滴3d诊治经过:25ppt课件2014-11-82014-11-112014-11-1126ppt课件0 611-14 吸氧浓度 50%0 711-19 纤维支气管镜下未见明显分泌物0 811-19泊沙康唑+卡铂芬净0 911-19 停呼吸机,鼻导管吸氧1 011-21 复查胸部CT,转出ICU诊治经过:诊治经过:27ppt课件2014-11-21胸部CT右肺病右肺病灶吸收灶吸收28ppt课件2014-12-02胸部CT29ppt课件2014-12-4CT引导经皮肺穿病理:慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死,可见Langhans巨细胞考虑结核30ppt课件最后诊断:继发性肺结核 双肺 痰涂(-)初治31ppt课件经验教训l年龄偏大,有糖尿病等基础疾病,免疫功能低下患者,致其临床症状、病变部位不典型,易忽视结核的诊断;此类患者,在诊断不明确,需进一步排除结核时,慎用激素;l肺结核常伴有病灶周围非特异性炎症,抗感染、激素等治疗会出现暂时好转,容易导致过早排除肺结核,需警惕lG试验、GM试验均可受某些药物(如哌拉西林/他唑巴坦、白蛋白)等因素出现假阳性,需密切结合临床表现、影像学、病原学等结果综合分析l在临床对治疗不佳患者,应尽早采取经皮肺穿、胸腔镜、纤维支气管镜,必要时行开胸肺活检等检查,及早明确诊断,避免误诊32ppt课件THANKSTHANKS33ppt课件
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