左半肝切除课件

肝脏左半肝解剖与临床手术应用 暨南大学附属第一医院肝胆外科暨南大学附属第一医院肝胆外科 董高宏董高宏肝脏左半肝解剖与临床手术应用1肝脏解剖学的进展肝脏解剖学的进展 Glisson 系统Couinaud 分段肝脏解剖学的进展 Glisson 系统Couinaud 分段2膈面脏面肝叶、肝段划分法肝叶、肝段划分法 肝裂肝裂膈面脏面肝叶、肝段划分法 肝裂3 大体标本解剖大体标本解剖 4解剖性肝切除术中定位技术解剖性肝切除术中定位技术肝脏表面的解剖标志肝脏表面的解剖标志 解剖性肝切除术中定位技术肝脏表面的解剖标志 5一级划分：肝中界面由胆囊窝到下腔静脉分开右、左半肝肝中静脉三级结构：半肝、区、段一级划分：三级结构：半肝、区、段6左半肝切除课件7解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）右半肝或右肝5至8段（+/-1段）右半肝切除术或右肝切除术（表明+/-1段切除）左半肝或左肝2至4段（+/-1段）左半肝切除术或左肝切除术（表明+/-1段切除）解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）8解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）右前区5，8段右前区肝切除术右后区6，7段右后区肝切除术左内区4段左内区肝切除术左外区2，3段左外区切除右半肝加左内区4至8段（+/-1段）右三区肝切除术左半肝加右前区2至5加8段（+/-1段）左三区肝切除术解剖名称Couinaud段手术名称图解（用紫色显示有关区段）9三级划分：段界面肝左静脉在2，3段界面中三级划分：10肝右半肝右后叶右后上段(段)尾状叶(段)左外叶左内叶（段）右前叶左外上段(段)左外下段(段)右前下段(段)右前上段(段)右后下段(段)左半肝CouinaudCouinaud肝段肝段(1954年)肝右半肝右后叶右后上段(段)尾状叶(段)左外叶左内叶（11左半肝切除课件12左半肝切除课件13（三）肝叶、肝段划分法 肝裂膈面脏面在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。（三）肝叶、肝段划分法 肝裂膈面脏面在肝的管道腐蚀标14六、肝的分段六、肝的分段肝内存在四套管道，形成两个系统。肝静脉系统走行于肝段之间门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。六、肝的分段肝内存在四套管道，形成两个系统。肝静脉系统走行于15在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：左、右半肝五叶八段正中裂左叶间裂右叶间裂右段间裂左段间裂右后叶右前叶左内叶左外叶尾状叶Couinaud(1954年)在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉16肝脏解剖肝脏解剖在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：肝脏解剖在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门17影像学下肝脏解剖的表现影像学下肝脏解剖的表现影像学下肝脏解剖的表现18肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖19肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖20肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖21肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖22肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖23肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖24肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖25肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖26术前评估和术前准备1 1 1 1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）、肝脏病灶范围及性质（定位定性）、肝脏病灶范围及性质（定位定性）、肝脏病灶范围及性质（定位定性）2 2 2 2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）3 3 3 3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）4 4 4 4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）、肝脏代偿功能评估（功能代偿）、肝脏代偿功能评估（功能代偿）、肝脏代偿功能评估（功能代偿）术前评估和术前准备27术前评估的方法术前评估的方法 预测术后肝预测术后肝预测术后肝预测术后肝功能恢复可功能恢复可功能恢复可功能恢复可能性能性能性能性明确病灶部位、范围及其与重要明确病灶部位、范围及其与重要明确病灶部位、范围及其与重要明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系血管、胆管的关系血管、胆管的关系血管、胆管的关系确定手术切除可行性及手术方案确定手术切除可行性及手术方案确定手术切除可行性及手术方案确定手术切除可行性及手术方案Child-pughChild-pughChild-pughChild-pugh肝功分级肝功分级肝功分级肝功分级慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分引哚青绿滞留率引哚青绿滞留率引哚青绿滞留率引哚青绿滞留率(ICGR15)(ICGR15)(ICGR15)(ICGR15)测定测定测定测定肝病晚期肝病晚期肝病晚期肝病晚期MeldMeldMeldMeld分级分级分级分级肝脏体积计算肝脏体积计算肝脏体积计算肝脏体积计算肝储备功能评估肝储备功能评估影像学评估影像学评估B B B B超超超超CTCTCTCTMRIMRIMRIMRIDSADSADSADSASPET/CTSPET/CTSPET/CTSPET/CT三维重建三维重建三维重建三维重建术前评估的方法 预测术后肝功能恢复可能性明确病灶部位、28肝切除术的术前准备1 1、系统全身情况检查及评估、系统全身情况检查及评估2 2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱3 3、使肝功能达到最佳状态、使肝功能达到最佳状态4 4、医生、患者及家属的思想准备、医生、患者及家属的思想准备肝切除术的术前准备1、系统全身情况检查及评估29手术操作手术操作三个肝门的的解剖三个肝门的的解剖1 1 1 1、解剖和显露第一、二、三肝门、解剖和显露第一、二、三肝门、解剖和显露第一、二、三肝门、解剖和显露第一、二、三肝门2 2 2 2、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门、解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门3 3 3 3、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下、解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉提高肝脏外科手术的精确性和安全性提高肝脏外科手术的精确性和安全性提高肝脏外科手术的精确性和安全性提高肝脏外科手术的精确性和安全性手术操作三个肝门的的解剖1、解剖和显露第一、二、三肝门32肝血流阻断方法1 1、肝门阻断（、肝门阻断（Pringle Pringle法）法）2 2、全肝血流阻断、全肝血流阻断3 3、选择性选择性入入肝血流阻断技术肝血流阻断技术（指仅阻断那些供应（指仅阻断那些供应计划切除部分的肝脏血供）计划切除部分的肝脏血供）4 4、选择性肝门阻断、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断保留肝动脉的入肝血流阻断)肝血流阻断方法1、肝门阻断（Pringle法）33经典肝实质的离断技术肝实质离断技术肝实质离断技术刀柄钝性分离指压法钳夹离断法Kelly 氏钳经典肝实质的离断技术肝实质离断技术刀柄钝性分离34现代肝实质离断设备现代肝实质离断设备肝实质离断技术肝实质离断技术高频电刀高频电刀CUSATissuelink水刀水刀激光刀激光刀现代肝实质离断设备肝实质离断技术高频电刀35切割闭合器的应用切割闭合器的应用其他肝切除技术其他肝切除技术q简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序q提高了腹腔镜肝切除的安全性和可靠性Hironori Kaneko,American Journal of Surgery,2004Hironori Kaneko,American Journal of Surgery,2004切割闭合器的应用其他肝切除技术简化了离断肝实质、肝脏管道系统36其他肝切除技术其他肝切除技术其他肝切除技术37左外叶切除术（S2+S3切除术）左外叶切除术（S2+S3切除术）Company Logo适应证肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿 .肝内胆管结石 .胆道出血 肝包囊虫病。适应证 肝左外叶切除术 Company Lo39左外叶的游离1.沿着肝表面切断镰状韧带至肝静脉根部附近。2.在接近肝实质处用电刀切断冠状韧带。3.结扎切断左三角韧带4.将左外叶抬起，对小网膜进行剥离。（图2）左外叶的游离1.沿着肝表面切断镰状韧带至肝静脉根部附近。40门静脉矢状部的处理有桥状肝实质时，用电刀在中间切断。沿矢状部的左侧切开浆膜，剥离肝实质和脐部之间的疏松组织，露出走向左外叶的门静脉分支P2、P3（图3），结扎后切断。然后显露出深部的Glisson鞘内的各动脉、胆管分支，分别结扎和切断注意保留向S4及S1走行的血管。以上操作结束后左外叶的颜色会变暗。门静脉矢状部的处理有桥状肝实质时，用电刀在中间切断。沿矢状部41肝离断及肝左静脉的处理肝离断时采用Pringle法或半肝阻断法，阻断开始前静注100mg氢化可的松，另外需减小潮气量以降低静脉压。肝离断使用钳夹压榨法，对剩余的脉管进行结扎、切断。首先将左手食指沿着Arantius管插入，左手握住肝左外叶并向前上抬起能够较好的减少出血。（如图）肝离断及肝左静脉的处理肝离断时采用Pringle法或半肝阻断42肝离断及肝左静脉的处理在肝左静脉的根部上血管钳，留有缝合的余地后将其切断（此时肝左外叶的离断完成）。肝左静脉的断端使用连续缝合进行处理。图为左外叶被切除后肝离断及肝左静脉的处理在肝左静脉的根部上血管钳，留有缝合的余43肝左静脉走行的变异在结扎、离断肝左静脉过程中，应注意肝左静脉走行的变异。特别要注意肝左静脉主干可能位于镰状韧带的左缘偏右。（图5）肝左静脉走行的变异在结扎、离断肝左静脉过程中，应注意肝左静脉44左半肝切除左半肝切除(S2-S4(S2-S4切除术）切除术）左半肝切除(S2-S4切除术）Company Logo适应证肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿 .肝内胆管结石 .胆道出血 肝包囊虫病。适应证 左半肝切除术 Company Lo46禁忌症(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者(2)病病变变为为弥弥漫漫型型或或多多发发的的癌癌源源已已累累及及肝肝的的两两叶叶以以上上或或浸浸及及第第一一、二二、三三肝肝门门者。者。(3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者病人有明显黄疸、腹水或恶变质者(4)合并明显肝硬化者合并明显肝硬化者(5)合合并并有有明明显显门门脉脉高高压压症症伴伴食食道道、胃胃低低静静脉脉曲曲张张或或腹腹壁壁静静脉脉明明显显扩扩张张，或或门门静脉主干有癌栓形成者静脉主干有癌栓形成者(6)病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于，用维生素不能纠正者病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于，用维生素不能纠正者Company Logo禁忌症(1)已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者w47 肝切除入路方式肝切除入路方式肝切除入路方式肝切除入路方式1.1.1.1.经前入路肝切除经前入路肝切除经前入路肝切除经前入路肝切除2.2.2.2.经经经经GlissonianGlissonianGlissonianGlissonian鞘入路肝切除鞘入路肝切除鞘入路肝切除鞘入路肝切除 肝切除入路方式48前入路此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pringle法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。在断肝后可以在肝内尽快分离阻断Glissonian鞘内的肝蒂结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管，直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接着再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去除标本。前入路此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用Pring49经Glissonian鞘入路此路一开始切开少量肝实质，暴露肝内Glissonian鞘，然后再鞘内控制门管三联，再进一步断肝至肝脏分离，接着控制出肝的血流。肝脏游离可以在手术开始或者手术即将结束时进行。主要经典的比如Takasaki Glissonian鞘入路。经Glissonian鞘入路此路一开始切开少量肝实质，暴露肝50Takasaki Glissonian鞘入路Takasaki将肝脏分为三个部分：右段（相当于Couinaud 6、7段）中段（相当于Couinaud 5、8段）左段（相当于Couinaud4、3、2段）（图11-13）Takasaki Glissonian鞘入路Takasaki51Takasaki Glissonian鞘入路进入肝脏Glissonian蒂的三个Takasaki肝段可以通过分离肝门部的肝实质进行显露。进一步解剖这些肝蒂至供应单个Couinaud肝段的肝蒂。因此，结扎离段相应肝段的肝蒂，我们可以进行任一Couinaud肝段切除或联合肝段切除。随后可以沿缺血肝段的分界线进行肝切除，到离断出肝血流时手术即结束Takasaki Glissonian鞘入路进入肝脏Glis52Takasaki Glissonian鞘入路A为环绕肝右静脉的吊带B为环绕肝左静脉的吊带C为环绕右后叶肝蒂（6、7段）的吊带D为环绕左外区肝蒂（2、3段）的吊带Takasaki Glissonian鞘入路A为环绕肝右静脉53肝门阻断时间肝门阻断时间肝门阻断时间肝门阻断时间PringlePringlePringlePringle手法手法手法手法15-2015-2015-2015-20分钟，间隙分钟，间隙分钟，间隙分钟，间隙3-53-53-53-5分钟分钟分钟分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会术中防止挤压减少转移扩散机会术中防止挤压减少转移扩散机会术中防止挤压减少转移扩散机会肝门阻断时间Pringle手法15-20分钟，间隙3-554 肝切除范围肝切除范围肝切除范围肝切除范围 左半肝切除术的范围包括左内叶左半肝切除术的范围包括左内叶及左外叶，一般多将尾状叶左侧及左外叶，一般多将尾状叶左侧保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯肝门横沟处，则应将尾状叶左侧肝门横沟处，则应将尾状叶左侧切除切除 肝切除范围左半肝切除术的范围包括左内叶及左外叶，55 左半肝切除左半肝切除左半肝切除左半肝切除 左半肝切除56 肝门处理肝门处理肝门处理肝门处理 1.1.首先胆囊动脉、胆囊管，将首先胆囊动脉、胆囊管，将胆囊从胆囊从Rex-CantlieRex-Cantlie线右侧线右侧的胆囊床开始游离。的胆囊床开始游离。2.2.在胆囊管的高度将肝总管游在胆囊管的高度将肝总管游离牵起。将肝总管向右侧离牵起。将肝总管向右侧牵引，在肝十二指肠韧带牵引，在肝十二指肠韧带左缘剥离出肝左动脉。沿左缘剥离出肝左动脉。沿肝左动脉向上、向下剥离，肝左动脉向上、向下剥离，在确定肝右、肝中动脉后在确定肝右、肝中动脉后切断肝左动脉。（图切断肝左动脉。（图1 1）肝门处理1.首先胆囊动脉、胆囊管，将胆囊从Rex-57 肝门处理肝门处理肝门处理肝门处理 3.3.分离出门静脉左、右分叉部。在门分离出门静脉左、右分叉部。在门静脉左支和周围结缔组织之间朝静脉左支和周围结缔组织之间朝向深部分离，注意保护尾状叶支。向深部分离，注意保护尾状叶支。4.4.将左支完全分离出来后，切断门将左支完全分离出来后，切断门静脉左支，左右半肝的分界线很静脉左支，左右半肝的分界线很快就清楚地显现出来了。（图快就清楚地显现出来了。（图2 2）5.5.在门静脉左支的上缘分离出左肝在门静脉左支的上缘分离出左肝管，在距分叉部管，在距分叉部1cm1cm左右的左侧左右的左侧结扎、切断，进一步分离左半肝结扎、切断，进一步分离左半肝的的GlissonGlisson鞘和肝实质的连接。鞘和肝实质的连接。肝门处理3.分离出门静脉左、右分叉部。在门静脉左58胆管的变异在离断左肝管的过程中应警惕肝内胆管汇合方式走行方式的变异。主要变异有：1、走行于门静脉右支下方的右后支（南回转）2、走行于门静脉左支矢状部下方的S3支3、走行于门静脉左支横部前下方的S1支(图1）胆管的变异在离断左肝管的过程中应警惕肝内胆管汇合方式走行方式59肝动脉走行的变异在离断肝左动脉的过程中应警惕肝动脉走行方式的变异。主要有：一、走行于门静脉左支矢状部右上方的肝左动脉。二、走行于门静脉右支头侧的右后支。在决定左半肝切除手术方式时，这些变异是十分重要的。图2肝动脉走行的变异在离断肝左动脉的过程中应警惕肝动脉走行方式的60 肝脏的游离肝脏的游离肝脏的游离肝脏的游离 1.1.在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带后切断。后切断。2.2.在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内进行分离，然后在肝静脉的附着部切断进行分离，然后在肝静脉的附着部切断ArantiusArantius管，管，这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。肝脏的游离 1.在肝后下腔静脉的上缘充61肝脏的游离肝脏的游离3.3.切开小网膜后，显露尾切开小网膜后，显露尾状叶的状叶的SpiegelSpiegel部部4.4.切开切开SpiegelSpiegel部下腔静部下腔静脉之间的韧带，并将脉之间的韧带，并将SpiegelSpiegel部从下腔静脉上部从下腔静脉上分离下来。切断左侧的下分离下来。切断左侧的下腔静脉韧带后，从下向上腔静脉韧带后，从下向上顺次结扎、切断肝短静脉顺次结扎、切断肝短静脉肝脏的游离3.切开小网膜后，显露尾状叶的Spiegel部62 肝脏的离断肝脏的离断肝脏的离断肝脏的离断 离断面是由肝表面在阻断血离断面是由肝表面在阻断血流后形成的分界线、肝中静流后形成的分界线、肝中静脉的左缘和下腔静脉的中央脉的左缘和下腔静脉的中央线构成的平面。在肝离断之线构成的平面。在肝离断之前，要完全切断门静脉左支前，要完全切断门静脉左支末梢侧端左后方的结缔组织，末梢侧端左后方的结缔组织，进一步显露出进一步显露出SpiegelSpiegel部的前部的前面。沿尾状叶上出现的分界面。沿尾状叶上出现的分界线离断左、右尾状叶。（图线离断左、右尾状叶。（图5 5）肝脏的离断离断面是由肝表面在阻断血流后形成的分界63 解剖性肝切除的顺序解剖性肝切除的顺序解剖性肝切除的顺序解剖性肝切除的顺序 1.1.1.1.从肝下缘的膈面和胆囊床开始从肝下缘的膈面和胆囊床开始从肝下缘的膈面和胆囊床开始从肝下缘的膈面和胆囊床开始 2.2.2.2.切开肝中静脉的腹侧肝组织切开肝中静脉的腹侧肝组织切开肝中静脉的腹侧肝组织切开肝中静脉的腹侧肝组织 3.3.3.3.于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离断。断。断。断。4.4.4.4.向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。5.5.5.5.解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。6.6.6.6.最后结扎、切断肝左静脉。（图最后结扎、切断肝左静脉。（图最后结扎、切断肝左静脉。（图最后结扎、切断肝左静脉。（图6 66 6）解剖性肝切除的顺序64左半肝切除课件65肝切除 解剖第一肝门肝切除 解剖第一肝门66肝切除 解剖第二及第三肝门肝切除 解剖第二及第三肝门67肝切除 精确定位肝中静脉肝切除 精确定位肝中静脉68肝切除 精确定位肝切缘肝切除 精确定位肝切缘69肝切除 切缘肝切除 切缘70左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰可见左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰可见71小结小结小结小结 左半肝切除是肝脏外科手术左半肝切除是肝脏外科手术“试金石试金石”。脉管处理、肝脏的游离是基本的手技，。脉管处理、肝脏的游离是基本的手技，肝离段平面是简单的平面。若手术很熟肝离段平面是简单的平面。若手术很熟练，则能在离段面能显露出肝中静脉全练，则能在离段面能显露出肝中静脉全长。如果通过这种最普通的手术掌握肝长。如果通过这种最普通的手术掌握肝脏外科的基本手技，就能很有效率地进脏外科的基本手技，就能很有效率地进行下一个阶段的术式。行下一个阶段的术式。小结左半肝切除是肝脏外科手术“试金石”。脉管处理、肝脏的游离72谢谢 谢谢谢 谢Thank You!73