肺部感染性疾病呼吸科-课件

肺部感染性疾病肺部感染性疾病甘肃省第二人民医院呼吸科甘肃省第二人民医院呼吸科u掌握肺炎的分类和诊断程序u重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗u了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求u肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症uWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位第一节 肺炎概述病因：病因：u肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害 分类分类u 解剖分类解剖分类u 病因分类病因分类u 患病环境分类患病环境分类分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）u即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡u多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等uX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）u以肺间质为主的炎症u多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起u累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿uX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗病因分类病因分类u非感染性：理化因素所致肺炎u感染性：1.细菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%（1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌等 厌氧杆菌什么是革兰氏阴性杆菌？为了对细菌进行分类,常用染色的方法,即将细菌涂于玻片上,用某种染料进行初染,加碘液后用酒精脱碘,再用某种染料进行复染,经一系列处理,菌体呈紫色的就为革兰氏阳性菌.如乳酸,破伤风,链球,葡萄球(菌)等菌体呈红色就为革兰氏阴性菌,如痢疾,脑膜炎双球(菌)等发明人叫革兰,故而得名!（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化：肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类 按发生环境可分为：1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）uCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎u肺炎球菌（40%）u革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP）uHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎u占全部院内感染的第3位u革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等u肺炎球菌（30%）u金黄色葡萄球菌（10%）u免疫受损宿主（ICH）诊断：诊断：u 确定肺炎诊断u 评估严重程度u 确定病原体确定肺炎诊断确定肺炎诊断-诊断依据诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2.发热3.肺实变体征或（和）湿性啰音4.WBC10109/L或4109/L 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 （一）确定肺炎诊断 u首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来u其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断评估严重程度评估严重程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！（二）评估严重程度 u1、病史u2、体征u3、实验室和影像学异常u4、重症肺炎的诊断标准（三）确定病原体 u1、痰u2、经纤维支气管镜或人工气道吸引u3、防污染样本毛刷u4、支气管肺泡灌洗u5、经皮细针抽吸u6、血和胸腔积液培养治 疗u抗感染治疗是最主要的环节u重症肺炎首选广谱强力抗菌药物u4872小时后应对病情进行评价u并根据培养结果选择针对性抗生素经验性治疗经验性治疗u大环内酯类u青霉素u第一代头孢类u呼吸 喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：肺炎链球菌46%流感嗜血杆菌10%肺炎支原体25%肺炎衣原体14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117经验性治疗经验性治疗u第二代头孢类u内酰胺类酶抑制剂u呼吸喹诺酮类u或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血杆菌需氧 G 杆菌60%肺炎衣原体5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎链球菌15%经验性治疗经验性治疗u第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类u内酰胺类酶抑制剂u新喹诺酮类u青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎：经验性治疗经验性治疗u第二、三代头孢类u内酰胺类酶抑制剂u碳青霉烯类u必要时万古霉素u重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：绿脓杆菌绿脓杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属葡萄球菌葡萄球菌预 防u加强体育锻炼，增强体质u减少危险因素u注射流感或肺炎疫苗重症肺炎的诊断标准（重症肺炎的诊断标准（主要、次要主要、次要）符合符合1项项重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准（次要次要）u1.呼吸频率30次/分u2.氧合指数：PaO2/FiO2250u3.多肺叶浸润u4.意识障碍/定向力障碍u5.氮质血症u6.白细胞减少（WBC4.0*109/L）u7.血小板减少（PLT10.0*109/L）u8.低体温（T80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片诊 断症状体征血常规胸片病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）u临床表现：起病缓慢，全身症状明显u胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展u血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术u病原体培养u治疗：大环内酯类3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)u宿主及高危因素u肺部症状和体征u胸部CT：结节影、晕轮征、新月征u痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性u痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变肺泡内大量的曲霉菌丝4.肺结核u结核中毒症状：低热、乏力等u痰找抗酸杆菌阳性u胸片干酪性肺炎干酪性肺炎X X线正位片线正位片右侧包裹性积液5.肺 癌u多无急性感染中毒症状u血白细胞计数通常不高u胸片右下肺癌右下肺癌X X线正位片线正位片治治 疗疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院1.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流2.支持疗法u卧床休息u补充热量、水分、蛋白质及维生素等4.感染性休克的治疗u补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等u血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应u控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整u糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者u纠正水、电解质和酸碱紊乱u处理心衰预 防 避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年病原体【附】传染性非典型肺炎 SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上90分钟即可杀死病毒发病机制和病理uSARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播u发病机制未明u病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润临床表现u潜伏期210天u起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫u肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征1、实验室检查实验室和其他检查nWBC计数正常或下降n常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降2、胸部影像学检查uX线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影u多发性，双侧性u双下肺多见u胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部CT表现3、病原学检查u病毒分离u聚合酶链反应（PCR）u检测特异性IgM、IgG抗体诊 断u对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断u在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断治 疗u 抗病毒治疗u 一般治疗u 激素治疗u 机械通气u 并发症治疗复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类（CAPHAP）？其临床特点和治疗原则分别是什么？2、肺炎链球菌肺炎的治疗药物首选？3、大叶性肺炎常见致病菌为肺炎链球菌4.肺炎链球菌病理改变的四个期：充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期。5.支原体肺炎的药物首选？病例分析病例分析 男性,28岁,因高热、咳嗽、胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热,体温达39.2,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。既往体健。体查:BP 100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余()。血象:WBC 11.0109/L N 86%X线:右下肺大片密度增高影 B超:右胸腔少许积液。其初步诊断及依据其初步诊断及依据?