肺栓塞诊治的困惑课件

时间反复无常，鼓着翅膀飞逝肺栓塞诊治的困惑肺栓塞诊治的困惑时间反复无常，鼓着翅膀飞逝肺栓塞诊治的困惑肺栓塞诊治的困惑时1肺栓塞诊治的困惑课件2肺栓塞诊治的困惑课件3肺栓塞诊治的困惑课件4肺栓塞诊治的困惑课件5继发危险因素继发危险因素继发危险因素6困惑之一困惑之一病因病因有些病人没有常见的危险因素而发病。有些病人没有常见的危险因素而发病。VTEVTE与癌症之间的关系已经被充分的证明。与癌症之间的关系已经被充分的证明。近期的研究表明，近期的研究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患者患者随后发生恶性肿瘤。随后发生恶性肿瘤。困惑之一病因7困惑之二困惑之二诊断诊断肺栓塞的诸多检查手段肺栓塞的诸多检查手段,但哪个是但哪个是金标准金标准?哪个准确度更高哪个准确度更高?哪个敏感性高？哪个敏感性高？困惑之二诊断肺栓塞的诸多检查手段,但哪个是金标准?8 检查手段检查手段v D Ddimerdimerv 血气分析血气分析v 心电图心电图 v 超声心动图检查超声心动图检查 v 胸部胸部CTCTv 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描 v 肺动脉造影肺动脉造影 检查手段 Ddimer9最敏感指标最敏感指标:D-:D-二聚体二聚体血浆血浆D-D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性急性PEPE或或DVTDVT时用定量时用定量ELISAELISA方法检测，方法检测，敏感性较高（敏感性较高（99%99%），），PEPE或或DVTDVT时，时，D-D-二二聚体多大于聚体多大于500ug/l500ug/l但是也见到但是也见到PEPE病人病人D-D-二聚体不高，比如二聚体不高，比如陈旧的血栓。陈旧的血栓。最敏感指标:D-二聚体血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物10D-D-二聚体对静脉血栓栓塞并非特异。二聚体对静脉血栓栓塞并非特异。D-D-二聚体二聚体500ug/l500ug/l对对PEPE的阳性预测价值较的阳性预测价值较低，因此不能诊断低，因此不能诊断PEPE或或DVTDVT。另外，对于那些高龄者（另外，对于那些高龄者（9%9%的的8080岁以上岁以上怀疑怀疑PEPE的病人及住院期间发生可疑的病人及住院期间发生可疑PEPE的的病人）病人）D-D-二聚体的特异性也较低。二聚体的特异性也较低。D-二聚体对静脉血栓栓塞并非特异。D-二聚体500ug/l11指南建议通通过过ELISAELISA法法检检测测D-D-二二聚聚体体水水平平正正常常可可以以除外除外PEPE。因其敏感性高而特异性低。因其敏感性高而特异性低。D-D-二二聚聚体体检检测测对对于于高高龄龄及及住住院院病病人人阴阴性性预测价值高。预测价值高。指南建议通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。12最常用指标最常用指标:血气分析血气分析PEPE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（氧分压（PaO2PaO2）正常）正常多数病例伴有低碳酸血症多数病例伴有低碳酸血症肺泡一动脉血氧分压差（肺泡一动脉血氧分压差（DA-aO2DA-aO2）可增大，但诊断）可增大，但诊断PEPE敏感性并不比敏感性并不比PaO2PaO2增加，临床试验发现增加，临床试验发现-已确诊的已确诊的PEPE其肺泡一动脉氧分压差正常其肺泡一动脉氧分压差正常。最常用指标:血气分析PE通常伴有低氧血症，但超过的患者13血气分析血气分析 血氧分压与年龄血氧分压与年龄 PaO2 1020.33x年龄 血氧分压与吸氧血氧分压与吸氧 PAO2（吸氧前）（76047）x0.21-1.25xPaCO2 PAO2（吸氧后）（76047）xFiO2-1.25xPaCO2血气分析 血氧分压与年龄14参考指标参考指标:心电图心电图右心室负荷过重的心电图表现（右心室负荷过重的心电图表现（波形，波形，1 1一一V V3 3导联波倒置，右束支传导联波倒置，右束支传导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常导阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的与严重的PEPE相关联，且各种原因导致的相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。右心室劳损时均可以出现。参考指标:心电图右心室负荷过重的心电图表现（波形，15ECG：2005-3-28ECG：2005-3-2816ECG：2006-3-3ECG：2006-3-317ECG：2006-3-4ECG：2006-3-418ECG比较2005-03-282006-03-032005-03-04ECG比较2005-03-282006-03-03200519关键指标关键指标:肺灌注扫描肺灌注扫描肺扫描在可疑的肺扫描在可疑的PEPE诊断中起着关键的作用诊断中起着关键的作用一系列大规模研究证实一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合相关医师的临床怀疑相结合 对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVTDVT的怀疑的怀疑PEPE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用抗凝治疗抗凝治疗 关键指标:肺灌注扫描肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用20对对15291529名肺扫描既不正常也不是高度怀名肺扫描既不正常也不是高度怀疑的患者进行肺血管造影疑的患者进行肺血管造影,其中其中385385名被名被证实为证实为PEPE（2525）。）。因此肺扫描的异常不足以作为决定任何因此肺扫描的异常不足以作为决定任何类型治疗的依据类型治疗的依据(即它属于非诊断性结果即它属于非诊断性结果)，而需要更进一步的诊断性检查。，而需要更进一步的诊断性检查。对1529名肺扫描既不正常也不是高度怀疑的患者进行肺血管造影21如果临床如果临床PEPE可能性很低，而且发生出血可能性很低，而且发生出血性合并症的危险性很大（例如术后阶段）性合并症的危险性很大（例如术后阶段），还应选择肺血管造影。，还应选择肺血管造影。如果临床PE可能性很低，而且发生出血性合并症的危险性很大（例22肺通气肺通气-灌注扫描灌注扫描肺通气-灌注扫描23肺通气-灌注扫描肺通气-灌注扫描24有价值指标有价值指标:超声心动图超声心动图 肺动脉高压肺动脉高压 右心扩大右心扩大 右室舒张末期内径左室舒张末期内右室舒张末期内径左室舒张末期内 径径 0.5 0.5 室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈 逆向运动逆向运动 下腔静脉搏动消失下腔静脉搏动消失 右室室壁运动异常右室室壁运动异常有价值指标:超声心动图 肺动脉高压25超声心动图可以识别一些存在右心血栓的病人，超声心动图可以识别一些存在右心血栓的病人，通常血栓从静脉系统向肺动脉移动。通常血栓从静脉系统向肺动脉移动。ICOPIRICOPIR研究发现研究发现11351135例例PE PE 病人中，病人中，4%4%右心内右心内有血栓。另一项研究发现，在症状出现有血栓。另一项研究发现，在症状出现2424小时小时内行超声心动图检查，右心血栓发生率为内行超声心动图检查，右心血栓发生率为18%18%。发现心内血栓是早期高死亡率的标志。发现心内血栓是早期高死亡率的标志。超声心动图可以识别一些存在右心血栓的病人，通常血栓从静脉系统26由于栓子具有可移动的危险，可导致大由于栓子具有可移动的危险，可导致大的的PEPE。超声心动图检测到右心栓子需立即治疗。超声心动图检测到右心栓子需立即治疗。此时右心导管和血管造影是禁忌的。此时右心导管和血管造影是禁忌的。由于栓子具有可移动的危险，可导致大的PE。27指南建议 超超声声心心动动对对于于诊诊断断临临床床怀怀疑疑的的大大的的PEPE是是有价值的。有价值的。目前还需大量前瞻性研究去探讨超声心目前还需大量前瞻性研究去探讨超声心动图是否可确定哪些无体循环低血压或动图是否可确定哪些无体循环低血压或休克病人接受溶栓治疗能够受益休克病人接受溶栓治疗能够受益。指南建议 超声心动对于诊断临床怀疑的大的PE是有价值的。28后起之秀后起之秀:肺肺CTCT扫描扫描能发现段以上的肺动脉内栓子能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失失后起之秀:肺CT扫描能发现段以上的肺动脉内栓子29胸部CT胸部CT30胸部CT胸部CT31胸部CT胸部CT32胸部CT胸部CT33复查复查CTCT溶栓前 溶栓后复查CT溶栓前溶栓后34肺肺CTCT扫描曾一度被认为扫描曾一度被认为100%100%准确准确,目前目前CTCT有取代肺动脉造影成为金标准之势。有取代肺动脉造影成为金标准之势。肺肺CTCT结果正常能否除外肺栓塞结果正常能否除外肺栓塞?肺CT扫描曾一度被认为100%准确,目前CT有取代肺动脉造35肺灌注显像低度可疑、螺旋肺灌注显像低度可疑、螺旋CTCT正常的未正常的未予治疗的病人，随访予治疗的病人，随访3 3个月血栓栓塞发生个月血栓栓塞发生率竟高达率竟高达5.4%5.4%。需要更多的资料为螺旋需要更多的资料为螺旋CTCT在合理循证的在合理循证的肺栓塞诊断程序中确定一个正确的位置。肺栓塞诊断程序中确定一个正确的位置。肺灌注显像低度可疑、螺旋CT正常的未予治疗的病人，随访3个月36指南建议螺旋螺旋CTCT证实肺栓塞的病人不须再做进一证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。步检查即可给予治疗。对螺旋对螺旋CTCT阴性的病人最好的检查、治疗阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议。程序仍有争议。胸部胸部CTCT阴性者不抗凝治疗有一定风险。阴性者不抗凝治疗有一定风险。指南建议螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治37PE诊断金标准诊断金标准:肺动脉造影肺动脉造影PE诊断金标准:肺动脉造影38肺动脉造影示主干血栓肺动脉造影示主干血栓肺动脉造影示主干血栓39肺血管造影通常被认为是诊断或除外肺血管造影通常被认为是诊断或除外PEPE的有效的有效方法。方法。肺血管造影指征：在所有非侵入性检查无明确肺血管造影指征：在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者。结果或无法得到结果的患者。血管造影也可应用于有极高出血危险的罕见情血管造影也可应用于有极高出血危险的罕见情况下况下(如神经外科术后如神经外科术后)和异常、甚至是高度可和异常、甚至是高度可疑的肺扫描结果的病人，血管造影还应用于使疑的肺扫描结果的病人，血管造影还应用于使用溶栓和肝素治疗有（相对）禁忌症的患者。用溶栓和肝素治疗有（相对）禁忌症的患者。肺血管造影通常被认为是诊断或除外PE的有效方法。40指南意见在过去的十年中肺血管造影的安全性得在过去的十年中肺血管造影的安全性得到了提高。到了提高。当非侵入性诊断检查不能确诊时当非侵入性诊断检查不能确诊时,应该应应该应用肺血管造影。用肺血管造影。临床怀疑临床怀疑PEPE而肺血管造影正常的患者，而肺血管造影正常的患者，不抗凝治疗是安全的。不抗凝治疗是安全的。PEPE的肺血管造影间接征象尚未得到认定。的肺血管造影间接征象尚未得到认定。指南意见在过去的十年中肺血管造影的安全性得到了提高。41困惑之三困惑之三临床分型（急性）临床分型（急性）大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）：低血压和）：低血压和休克休克非大块非大块PTEPTE（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合：不符合大块标准。大块标准。次次大大块块PTEPTE (sub-massive(sub-massive PTE)PTE)：临临床床出出现现右右心心功功能能不不全全、或或超超声声心心动动有有右右室室运运动减弱（右室前壁运动幅度小于动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm5mm）困惑之三临床分型（急性）大面积PTE（massive PT42流程流程(非大块非大块PEPE）British Thoracic Society guidelines for acute PE.Thorax 2003;58:470-484 流程(非大块PE）British Thoracic Soci43流程流程(大块大块PEPE）British Thoracic Society guidelines for acute PE.Thorax 2003;58:470-484 流程(大块PE）British Thoracic Socie44困惑之四治疗困惑之四45溶栓治疗误区：PE溶栓治疗rt-PA效果更好一旦发现 PE,均应给予溶栓治疗溶栓治疗误区：46在对照研究中使用不同方案的在对照研究中使用不同方案的rtPArtPA、链激酶、尿激、链激酶、尿激酶治疗死亡率并无差别。酶治疗死亡率并无差别。一项报道提出，对于临床确诊一项报道提出，对于临床确诊PEPE及右室运动减弱的及右室运动减弱的血压正常的病人，早期接受溶栓治疗生存率较单独血压正常的病人，早期接受溶栓治疗生存率较单独应用肝素治疗高。应用肝素治疗高。在最近的研究中证实，血管阻塞在最近的研究中证实，血管阻塞50%50%及非大块或亚及非大块或亚大块肺栓塞病人，死亡率小于大块肺栓塞病人，死亡率小于5%5%。这些病人接受溶。这些病人接受溶栓治疗并不受益。栓治疗并不受益。在对照研究中使用不同方案的rtPA、链激酶、尿激酶治疗死亡率47溶栓的时间窗 溶栓的时间窗为症状发作后溶栓的时间窗为症状发作后2周内。周内。2周以上者也可能有效。周以上者也可能有效。溶栓的时间窗48肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术外科取栓死亡率约外科取栓死亡率约20-50%20-50%适应症：适应症：大面积PTE，肺动脉主干或严重次全阻塞，不合并固定肺动脉高压者有溶栓禁忌症经溶栓和其它积极内科无效肺动脉血栓摘除术外科取栓死亡率约20-50%49伴明确下肢深静脉血栓如何治疗？误区：发现下肢深静脉血栓,应放滤器防止肺栓塞伴明确下肢深静脉血栓如何治疗？误区：50静脉滤器适应症静脉滤器适应症下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症经充分抗凝反复发作的经充分抗凝反复发作的PTEPTE伴血流动力学变化的大面积伴血流动力学变化的大面积PTEPTE近端大块血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术静脉滤器适应症51指南建议许多专家认为肺动脉取栓应和腔静脉滤许多专家认为肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用。网联合使用。如果如果10141014天后静脉造影远端无血栓则天后静脉造影远端无血栓则可撤除滤网。可撤除滤网。如果外科取栓时无如果外科取栓时无DVTDVT且无抗凝禁忌症，且无抗凝禁忌症，是否置入滤网仍有争议。是否置入滤网仍有争议。指南建议许多专家认为肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用。52抗凝治疗对于那些临床中度、高度怀疑对于那些临床中度、高度怀疑PEPE的病人，的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。在等待明确诊断时，应使用肝素。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。APTT APTT过长与出血相关，但应用肝素时出过长与出血相关，但应用肝素时出血并不多见，除非进行介入操作、局部血并不多见，除非进行介入操作、局部损伤或血流动力学异常。损伤或血流动力学异常。抗凝治疗对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断53抗凝治疗：普通肝素抗凝治疗：普通肝素抗凝治疗：普通肝素54抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素55长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。始口服抗凝剂。必须合并应用肝素必须合并应用肝素4-54-5天至天至INRINR达治疗水平至少达治疗水平至少2 2天。天。INRINR达治疗水平前，每天监测达治疗水平前，每天监测INRINR，然后前，然后前2 2周周每周监测每周监测2 2次或次或3 3次，其后根据次，其后根据INRINR达稳定的情达稳定的情况每周况每周1 1次或更少。次或更少。长期治疗，每长期治疗，每4 4周监测一次。周监测一次。长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。56妊娠期及产后肺栓塞妊娠期及产后肺栓塞PEPE在妊娠妇女并不常见，但它是妊娠期很重要在妊娠妇女并不常见，但它是妊娠期很重要的致死原因。的致死原因。常用链激酶溶栓。因为链激酶不通过胎盘。出常用链激酶溶栓。因为链激酶不通过胎盘。出血是主要副作用。血是主要副作用。妊娠妇女可选用皮下肝素或妊娠妇女可选用皮下肝素或LMWHLMWH作为长期治疗。作为长期治疗。两者都不通过胎盘两者都不通过胎盘,也未在乳汁中发现。也未在乳汁中发现。若准备分娩，则在分娩前若准备分娩，则在分娩前2424小时应停用肝素。小时应停用肝素。妊娠期及产后肺栓塞PE在妊娠妇女并不常见，但它是妊娠期很重要57总结肺栓塞从诊断到治疗困惑不断肺栓塞从诊断到治疗困惑不断循证医学给出答案循证医学给出答案利用现有基础继续探索利用现有基础继续探索就会形成明天的指南就会形成明天的指南总结肺栓塞从诊断到治疗困惑不断58谢 谢！谢 谢！596、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺莎斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。、自知之明是最难得的知识。西班牙西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。塞内加塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。赫尔普斯赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。笛卡儿笛卡儿 Thank you拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。斯宾诺60