幽门螺杆菌诊断和治疗-课件

幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗幽门螺杆菌诊断和治疗幽幽门螺杆菌共螺杆菌共识会会议19991999年，海南三年，海南三亚会会议，“我国我国对HpHp若干若干问题的共的共识意意见-海南共海南共识”。20032003年，安徽桐城会年，安徽桐城会议，“第二次全国第二次全国HpHp感染感染处理共理共识意意见-桐城共桐城共识”。20072007年，江西年，江西庐山会山会议，“第三届全国第三届全国HpHp感染感染处理共理共识意意见”。幽门螺杆菌共识会议1999年，海南三亚会议，“我国对Hp若一、一、H.py1ori感染的感染的诊断断1H.py1ori感染的诊断方法：侵入性方法 快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检 细菌培养 基因检测方法 非侵入性 C或 C尿素呼气试验(UBT)血清和分泌物(唾液、尿液等)抗体检测 粪便H.py1ori抗原检测(HpSA)基因芯片和蛋白芯片检测等。一、H.py1ori感染的诊断1H.py1ori感染的常用常用H.pylori 检测法的敏感性和特异性法的敏感性和特异性检测项目检测项目敏感性敏感性（%）特异性特异性（%）细菌培养细菌培养70 92100组织切片染色组织切片染色93 9995 99RUT88 9888 98UBT90 9989 99粪便粪便H.pylori抗原抗原89 9687 94血清血清H.pylori 抗体抗体88 9986 99常用H.pylori 检测法的敏感性和特异性检测项目敏感性（2H.py1ori感染的诊断标准：以下方法诊断阳性者可诊断Hpylori现症感染：(1)胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hpylori培养三项中任一项阳性；(2)C或 CUBT阳性；(3)HpSA检测(单克隆法)阳性；(4)血清Hpylori抗体检测阳性提示曾经感染(H.py1ori根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常)从未治疗者可视为现症感染2H.py1ori感染的诊断标准：3当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时，有可能使许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、细菌培养、组织学以及UBT呈现假阴性此时,推荐血清学试验或多种方法检查确认。3当消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在H.pylori 诊断方法使用断方法使用说明明推荐使用推荐使用证据证据等级等级推荐推荐级别级别使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查1bA血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液和尿液H.pylori 抗体检测适用于儿童H.pylori 感染的流行病学调查1bA血清学检测在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、胃MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI 或抗生素2aB胃黏膜有活动性炎症高度提示存在H.pylori 感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID 因素后，H.pylori 感染的可能性 95%。因此在上述情况下，如H.pylori 检测阴性，则要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果1bBRUT阳性就可以进行H.pylori 根除治疗2aAH.pylori 诊断方法使用说明推荐使用证据等级推荐级别使 二、幽门螺杆菌根除治疗方案 2007 年年庐山共山共识H.pylori 根除适根除适应证H.pylori 阳性疾病阳性疾病必须必须支持支持消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他H.pylori 相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier 病）个人要求治疗2007 年庐山共识H.pylori 根除适应证H.pylo一一线治治疗方案方案治疗方案治疗方案 PPI/RBC(标准剂量标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC(标准剂量标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI(标准剂量标准剂量)+B(标准剂量标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(标准剂量标准剂量)+B(标准剂量标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)注：PPI：质子泵抑制剂，目前有埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg、兰索拉唑 30 mg、奥美拉唑 20 mg、泮托拉唑40 mg；RBC：枸椽酸铋雷尼替丁 350 mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；B：铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)；各方案均为2 次/d一线治疗方案治疗方案 PPI/RBC(标准剂量)1PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)。2当甲硝唑耐药率40时首先考虑PPI+M+CA。3当克拉霉素耐药率15-20时首先考虑PPI+C+AM。4RBC三联疗法(RBC+两种抗生素)仍可以作为一线治疗方案。5为提高H.py1ori根除率，避免继发耐药可以将四联疗法作为一线治疗方案。1PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)。6由于H.py1ori对甲硝唑和克拉霉素的耐药，呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类耐药率低、疗效相对较高，因而也可作为初次治疗方案的选择。6由于H.py1ori对甲硝唑和克拉霉素的耐药，呋 7在H.py1ori 根除治疗前至少2周，不得应用对H.py1ori有抑制作用的药物PPI、H2受体拮抗剂(H：RA)和铋剂，以免影响疗效。8治疗方法和疗程：各方案均为2次d,疗程7d或10d(对于耐药严重的地区,可以考虑适当延长到14d，但不要超过14d)。服药方法：PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用。7在H.py1ori 根除治疗前至少2周，不得应用补救治救治疗方案方案治疗方案治疗方案PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+M（0.4 tid）+T（0.75 bid）/T（0.5 tid）PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75 bid）/T（0.5 tid）PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F（0.1）+A（1.0）PPI（标准剂量）（标准剂量）+L（0.5 qd）+A（1.0）补救治疗方案治疗方案PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+1治疗原则：四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选。再次治疗应视初次治疗的情况而定尽量避免重复初次治疗的抗生素。2较大剂量甲硝唑(04 tid)可克服其耐药四环素耐药率低两者价格均较便宜与铋剂和PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。幽门螺杆菌诊断和治疗-课件 3呋喃唑酮耐药率低疗效较好但要注意药物的不良反应。4对于甲硝唑和克拉霉素耐药者应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗可取得较好的疗效。3呋喃唑酮耐药率低疗效较好但要注意药物的不良反应5治疗方法和疗程：各方案均为2次d(除表中个别标明者外)疗程7d或10d，对于耐药严重的地区，可考虑延长疗程至14d以增加H.py1ori根除率，但不要超过14d。在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应5治疗方法和疗程：对根除治根除治疗失失败者建者建议按以下方法按以下方法进行：行：1了解患者以前治疗时用药的依从性,判断治疗失败的原因。2有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素。3近年文献报道序贯治疗对初治者有较高疗效(90以上)，但我国的资料尚少，需在这方面进行研究。4推荐使用的其他抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等。5对多次治疗失败者可考虑让患者停药一段时间(2-3个月或半年)，使细菌恢复原来的活跃状态以便提高下次H pylori的根除率。对根除治疗失败者建议按以下方法进行：1了解患者以前治疗时三、幽门螺杆菌耐药现状三、幽门螺杆菌耐药现状 1、流行病学调查表明，我国幽门螺杆菌感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%-60%。2、随着幽门螺杆菌耐药率上升，常规三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。3、在第三次共识中推荐的用于根除治疗的6种抗生素中，耐药率甲硝唑 60%-70%,克拉霉素20%-30%,左氧氟沙星30%，耐药显著影响根除率；其他抗生素阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率仍较低（15%-20%）地区,首先推荐铋剂四联方案，如果无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除幽门螺杆菌治疗中含铋剂的方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂的颜色）有差异外，其余并无差异，提示短期服用（1-2周）铋剂有很高安全性。6、铋剂四联除上述经典方案外，还可加入PPI+克拉霉素+阿莫西林，或PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或PPI+阿莫西林+氟奎诺酮类。5、铋剂四联方案（经典方案:铋剂+PPI+四环素+Hp根除治根除治疗失失败的原因的原因 Hp菌株的因素菌株的因素 Hp对抗生素产生耐药是导致根除失败的最主要原因 Hp毒力因子对根除治疗的影响不同基因型Hp菌株的混合感染Hp根除治疗失败的原因 Hp菌株的因素 Hp根除治根除治疗失失败的原因的原因 宿主因素宿主因素宿主基因型胃内pH患者的依从性宿主免疫状态性别及年龄吸烟、饮酒Hp根除治疗失败的原因 宿主因素Hp根除治根除治疗失失败的原因的原因 环环境因素境因素卫生条件居住拥挤程度水源Hp根除治疗失败的原因 环境因素Hp根除治根除治疗失失败的原因的原因 治治疗疗方案的方案的因素因素抗生素的选择疗程药物不良反应Hp根除治疗失败的原因 治疗方案的因素Hp抗生素耐抗生素耐药问题Hp对抗生素的耐药具有不可避免性过快的细菌耐药性及多耐药菌株的出现与不合理用药有关Hp根除成本急剧增加我国Hp耐药问题不可忽视如何正确认识并应对由于如何正确认识并应对由于Hp耐药对防治耐药对防治工作带来的冲击，是当前亟待解决的问题工作带来的冲击，是当前亟待解决的问题Hp抗生素耐药问题Hp对抗生素的耐药具有不可避免性如何正确认我国的我国的Hp抗生素耐抗生素耐药现状状甲硝唑50%100%(平均73.3%)克拉霉素0 40%(平均23.9%)阿莫西林0 2.7%Hp耐药性存在明显的地区差异左氧氟沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%莫西沙星55.7%(44/79)，原发耐药率为26.6%全国全国16 个省市的流行病学调查：个省市的流行病学调查：最近研究显示最近研究显示：中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响-全国多中心临床研究.胃肠病学,2007我国的Hp抗生素耐药现状甲硝唑50%100%(平均不同地区不同地区Hp抗生素耐抗生素耐药现状状AmoxycillinClarithromycinMetronidazoleTetracyclineLevofloxacinMultidrugsAmerica8/352(2.2%)118/402(29.3%)177/401(44.1%)11/393(2.7%)NA53/352(15.0%)Africa113/172(65.6%)NA159/172(92.4%)58/132(43.9%)0/40(0.0%)NAAsia60/517(11.6%)1,544/8,139(18.9%)192/517(37.1%)11/456(2.4%)106/908(11.6%)21/252(8.3%)Europe3/599(0.5%)352/3156(11.1%)420/2,459(17.0%)14/599(2.1%)148/614(24.1%)204/2,272(8.9%)Overall184/1,640(11.2%)2,014/11,697(17.2%)948/3,549(26.7%)94/1,580(5.9%)254/1,562(16.2%)278/2,876(9.6%)De Francesco et al.2010,J Gastrointestin Liver Dis不同地区Hp抗生素耐药现状AmoxycillinClaritHp抗生素多抗生素多药耐耐药现状状CLA+MTZ(%)CLA+LEV(%)MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+LEV(%)CLA+MTZ+RIF(%)CLA+LEV+RIF(%)CLA+LEV+RIF+MTZ(%)AlaskaBulgaria4.94.9Germany13.40.90.080.7Hong Kong5.23.7Ireland2.2Italy4.3Italy3.51.64.90.8Japan6.6Sweden0.6De Francesco et al.2010,J Gastrointestin Liver DisHp抗生素多药耐药现状CLA+MTZ(%)CLA+LEV Hp抗生素耐抗生素耐药主要种主要种类 耐硝基咪唑类 耐大环内酯类 耐-内酰胺类 耐喹诺酮类Hp抗生素耐药主要种类 耐硝基咪唑类耐硝基咪耐硝基咪唑类的耐的耐药机制机制有效成分硝基咪唑是药物前体，须经氧不敏感的NADPH硝基还原酶还原成亚硝基衍生物后方可发挥杀菌作用最常见的是编码氧不敏感的NADPH硝基还原酶的rdxA基因和编码NADPH黄素氧化还原酶的frxA基因的突变也有报道fdxh、fdxB等基因的单独突变耐硝基咪唑类的耐药机制有效成分硝基咪唑是药物前体，须经氧不敏耐大耐大环内内酯类的耐的耐药机制机制克拉霉素抗菌机制是药物进入菌体细胞内，与核糖体紧密结合，作用于23S rRNA肽链转移酶，从而抑制蛋白质合成23S rRNA发生基因突变时，肽链转移酶结构被破坏，使得克拉霉素与核糖体的结合减弱，不能发挥药物作用最常见的是核糖体23S rRNA的A2142G或A2143G单个位点突变的引起也有报道其他位点的突变如A2116G，G2141A，A2144T，T2182C，G2224A等 耐大环内酯类的耐药机制克拉霉素抗菌机制是药物进入菌体细胞内，耐耐-内内酰胺胺类的耐的耐药机制机制-内酰胺类抗生素通过与细菌内膜靶蛋白PBPs(青霉素结合蛋白)结合，抑制肽聚糖代谢的终末阶段而发挥抗菌作用Hp中已发现了3种高分子量的PBPs和6种低分子量PBPsPBPs序列中氨基酸的突变以及细胞膜通透性改变是耐药的主要原因耐-内酰胺类的耐药机制-内酰胺类抗生素通过与细菌内膜靶蛋耐耐喹诺酮喹诺酮类的耐的耐药机制机制喹诺酮类抗生素作用的靶酶是DNA促旋酶和拓扑异构酶。这类抗生素对细菌作用是通过与DNA、DNA促旋酶或拓扑异构酶发生交互作用形成三元复合物，诱导DNA和拓扑异构酶发生构型改变，干扰DNA的合成gyrA基因突变导致DNA促旋酶的结构改变，使之与抗生素亲和力下降，是产生耐药性的主要原因耐喹诺酮类的耐药机制喹诺酮类抗生素作用的靶酶是DNA促旋酶和其他耐其他耐药机制机制四环素的杀菌机制主要是其作用于细菌核蛋白体，16SrRNA的突变是导致Hp耐药的主要原因丙酮酸氧化还原酶(porCDAB)和酮戊二酸氧化还原酶(oorDABC)功能缺陷可能与呋喃唑酮耐药有关其他耐药机制四环素的杀菌机制主要是其作用于细菌核蛋白体，16抗生素合理使用的管理力度不大，非处方用抗生素类药物相对普遍。未完成全程用药：多数Hp感染者在采用抗菌治疗后临床症状迅速好转；低收入人群。不合理用药与不合理用药与Hp耐药的关系耐药的关系未能合理联合和全程用药是一个重要原因未能合理联合和全程用药是一个重要原因抗生素合理使用的管理力度不大，非处方用抗生素类药物相对普遍。不合理用不合理用药与与Hp耐耐药的关系的关系多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用与Hp根除治疗相比较，剂量小、疗程短动物饲料中大量添加抗生素根除根除Hp目的以外的抗生素的使用是一个原因目的以外的抗生素的使用是一个原因不合理用药与Hp耐药的关系多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素细菌耐菌耐药造成造成Hp根除成本急根除成本急剧增加增加Hp根除方案根除方案单一抗生素二联治疗三联或四联治疗一线抗Hp药物不断更新疗程的延长Hp根除成本增加细菌耐药造成Hp根除成本急剧增加Hp根除方案Hp根除成本增加解决途径解决途径减少继发性耐药发生提高耐药菌株感染者的根除，减少原发性耐药在普通人群中启动在群体Hp耐药性监测指导下的联合用药方案推荐策略Hp根除治疗更强调和关注首次根除治疗的成功率！根除治疗更强调和关注首次根除治疗的成功率！解决途径减少继发性耐药发生Hp根除治疗更强调和关注首次根除治原原发性耐性耐药发生原因：生原因：Hp根除治疗根除率下降第1次根除治疗结束后耐药菌株感染者增多人群中迅速出现耐药菌积累Hp原发耐药比例增加解决方法：解决方法：启动耐药性监测下的根除失败病例再根除，通过采用根据感染菌的药物敏感谱选择的再次根除方案提高对可能已经对某种一线根除药物产生抗药性的菌株的根除率原发性耐药发生原因：Hp根除治疗根除率下降第1次根除治疗结继发性耐性耐药概念：概念：感染敏感细菌的患者在药物治疗中产生耐药称为继发性耐药发生原因：生原因：使用单一抗生素；联合使用2种抗生素（其中含1种不敏感抗生素），极易出现继发性耐药导致Hp感染根除失败解决方法：解决方法：密切结合当地人群特征、患者用药史选择药物组合方案联合使用质子泵抑制剂继发性耐药概念：感染敏感细菌的患者在药物治疗中产生耐药称为继总 结一线药物耐药菌株出现对多种抗生素耐药率的迅速增加多耐药菌株增加Hp耐药问题成为Hp防治中的重要问题调整策略建立方法出台政策摆脱耐药性问题给Hp防治带来的被动局面总 结一线药物耐药菌株出现Hp耐药问题成为Hp防治中的重要THANK YOUTHANK YOUTHANK YOU