腹内压监测专题知识讲座培训课件

腹内压的概念腹内压的概念 intra-abdominal pressure,IAPn n“IAP是腹膜腔内在的压力是腹膜腔内在的压力n n正常正常0-5mmHg0-5mmHg，1mmHg1mmHg1.36cmH2O1.36cmH2O1腹内压监测专题知识讲座7/19/2024“成年危重病人通常成年危重病人通常IAP约约5-7 mmHg.”n nIAPIAP随疾病严重程度变化随疾病严重程度变化随疾病严重程度变化随疾病严重程度变化nIAP15 mmHg 可以引起明显的脏器功能不全、甚可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭至衰竭正常成人正常成人正常成人正常成人0-5 mmHg0-5 mmHg典型典型典型典型ICUICU病人病人病人病人5-7 mmHg5-7 mmHg剖腹术后病人剖腹术后病人剖腹术后病人剖腹术后病人10-15 mmHg10-15 mmHg脓毒性休克病人脓毒性休克病人脓毒性休克病人脓毒性休克病人15-25 mmHg15-25 mmHg急腹症病人急腹症病人急腹症病人急腹症病人25-40 mmHg25-40 mmHg危重病人危重病人IAP水平水平2腹内压监测专题知识讲座7/19/2024概概 念念n n腹腔内高压（腹腔内高压（intra-abdominal hypertension IAH）是指是指46小时内小时内3次次准确的测量腹内准确的测量腹内压其压其最小值最小值12mmHg和和/或或两次测量腹腔两次测量腹腔灌注压灌注压(Abdominal perfusion pressure，APP)60mmHgn n腹腔灌注压腹腔灌注压APPAPP即腹腔内即腹腔内脏器脏器的灌注压的灌注压平均动脉压腹内压。平均动脉压腹内压。3腹内压监测专题知识讲座7/19/2024概概 念念n n腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：n n 级级级级121215mmHg15mmHg；级级级级161620mmHg20mmHg；级级级级212125mmHg25mmHg；级级级级25mmHg25mmHg。n n腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征（Abdominal Compartment Abdominal Compartment SyndromeSyndrome，ACSACS）是指是指4 46 6小时内小时内3 3次次准确的准确的测量腹内压，测量腹内压，其最小值其最小值20mmHg20mmHg和（或）和（或）两次两次测量测量腹腔灌注压腹腔灌注压50mmHg50mmHg，或腹腔内，或腹腔内出现新的脏器功能障碍。出现新的脏器功能障碍。4腹内压监测专题知识讲座7/19/2024腹腔间隙综合征腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment SyndromeAbdominal Compartment Syndrome，ACSACS）n nACS=IAH+ACS=IAH+ACS=IAH+ACS=IAH+脏器功能不全脏器功能不全脏器功能不全脏器功能不全l l最常见脏器功能不全最常见脏器功能不全最常见脏器功能不全最常见脏器功能不全/衰竭衰竭衰竭衰竭n n即使复苏也存在代谢性酸中毒即使复苏也存在代谢性酸中毒即使复苏也存在代谢性酸中毒即使复苏也存在代谢性酸中毒n n即使补充容量也存在少尿即使补充容量也存在少尿即使补充容量也存在少尿即使补充容量也存在少尿n n气道峰压增高气道峰压增高气道峰压增高气道峰压增高n n对通气增加无反应的高碳酸血症对通气增加无反应的高碳酸血症对通气增加无反应的高碳酸血症对通气增加无反应的高碳酸血症n n对氧疗和对氧疗和对氧疗和对氧疗和PEEPPEEPPEEPPEEP无反应的低氧血症无反应的低氧血症无反应的低氧血症无反应的低氧血症n n颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高“ACS 是指持续性是指持续性IAP 20mmHg，并与新出现的脏，并与新出现的脏器功能不全器功能不全/衰竭相关。衰竭相关。”5腹内压监测专题知识讲座7/19/2024Intra-Abdominal HypertensionAbdominal Compartment Syndrome病理生理病理生理6腹内压监测专题知识讲座7/19/2024IAH ACSIAH ACS病理生理改变病理生理改变n n降低部分降低部分 增加部分增加部分n n心排出量心排出量心排出量心排出量 心率心率心率心率n n腔静脉回流量腔静脉回流量腔静脉回流量腔静脉回流量 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压n n内脏血流量内脏血流量内脏血流量内脏血流量(肝肝肝肝.胃肠胃肠胃肠胃肠)吸气压峰值吸气压峰值吸气压峰值吸气压峰值n n肾脏血流量肾脏血流量肾脏血流量肾脏血流量 中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压n n肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率 门静脉压门静脉压门静脉压门静脉压(细菌易位细菌易位细菌易位细菌易位)n n 胸膜内压胸膜内压胸膜内压胸膜内压n n 系统血管阻力系统血管阻力系统血管阻力系统血管阻力n n 颅内压升高颅内压升高颅内压升高颅内压升高7腹内压监测专题知识讲座7/19/2024n nACSACS是一种危重征象，可影响机体的多是一种危重征象，可影响机体的多个器官和系统。最易累及个器官和系统。最易累及呼吸系统、呼吸系统、心血管系统和泌尿系统，心血管系统和泌尿系统，其次是胃肠其次是胃肠道、中枢神经系统、肝脏和腹壁道、中枢神经系统、肝脏和腹壁,甚至甚至危及生命，是一种尚未得到足够重视危及生命，是一种尚未得到足够重视而预后极其凶险的并发症。而预后极其凶险的并发症。8腹内压监测专题知识讲座7/19/2024腹腔间隙综合征病死率腹腔间隙综合征病死率n nACS 发生后发生后3 h 内内及时治疗病死率及时治疗病死率10%30%n n超过超过24 h 后处理的患者后处理的患者,病死率病死率66%。n n而若能及时进行减压者而若能及时进行减压者,存活率可达到存活率可达到59%。n n在在IAP 35mm Hg 而保守治疗者而保守治疗者,死亡率达死亡率达100%,即使手术者死亡率也高达即使手术者死亡率也高达90%。9腹内压监测专题知识讲座7/19/2024 IAH ACS 发病率疾病疾病/重症重症IAH 发病率发病率作者作者严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症41%-85%41%-85%Efstathiou 2005;Malbrain 2005;Efstathiou 2005;Malbrain 2005;Reintam 2007;Daugherty 2007;Reintam 2007;Daugherty 2007;Regueira 2008Regueira 2008大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤22%-100%22%-100%(IAP(IAP 20 mm 20 mm Hg)Hg)Greenhalgh 1994,Ivy 1999,Ivy Greenhalgh 1994,Ivy 1999,Ivy 2000,Corcos 2001,Latenser 2000,Corcos 2001,Latenser 2002,2002,OO mara 2005,Oda 2005,Oda mara 2005,Oda 2005,Oda 2006,Kowal-Vern 20062006,Kowal-Vern 2006严重创伤严重创伤严重创伤严重创伤2%-50%2%-50%(IAP(IAP 25 mm 25 mm Hg)Hg)Balough 2003,McNelis 2002,Balough 2003,McNelis 2002,Cheatham 2008,Ertel 2000,Cheatham 2008,Ertel 2000,Hong 2002.Ivatury 1998Hong 2002.Ivatury 1998大腹部手术大腹部手术大腹部手术大腹部手术32%-45%32%-45%Serpytis 2008,Sugrue 1999,Serpytis 2008,Sugrue 1999,Biancofiore 2003Biancofiore 2003胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎31%-40%31%-40%Leppaniemi 2007,Tao 2004,Leppaniemi 2007,Tao 2004,DeWaele 2005.Pupelis 2008DeWaele 2005.Pupelis 2008失代偿性慢性心力衰竭失代偿性慢性心力衰竭失代偿性慢性心力衰竭失代偿性慢性心力衰竭60%60%(IAP(IAP 8 mmHg)8 mmHg)Mullens 2008Mullens 2008内科和混合内科和混合内科和混合内科和混合ICUICU病人病人病人病人35%-64%35%-64%Malbrain 2004,Malbrain 2005,Malbrain 2004,Malbrain 2005,Vidal 2008Vidal 200810腹内压监测专题知识讲座7/19/2024腹内压升高的常见病因腹内压升高的常见病因n n腹腔内容物体积增加腹腔内容物体积增加n n实质或空腔脏器容积实质或空腔脏器容积实质或空腔脏器容积实质或空腔脏器容积n n病变（损害）占有的空间病变（损害）占有的空间病变（损害）占有的空间病变（损害）占有的空间n n 腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻n n腹膜后体积增加腹膜后体积增加 腹膜后肿瘤、出血、水肿等腹膜后肿瘤、出血、水肿等腹膜后肿瘤、出血、水肿等腹膜后肿瘤、出血、水肿等n n限制腹壁扩展的情况限制腹壁扩展的情况n n烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压疝修复所造成的腹外挤压疝修复所造成的腹外挤压疝修复所造成的腹外挤压11腹内压监测专题知识讲座7/19/2024ACSACS的分类的分类 根据腹腔内压力升高的原因和方根据腹腔内压力升高的原因和方式可将式可将ACSACS分为分为原发性原发性ACSACS、继发性、继发性ACSACS12腹内压监测专题知识讲座7/19/2024原发性原发性ACS“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预通常需要早期外科或介入干预.”创伤性损伤创伤性损伤创伤性损伤创伤性损伤腹水腹水腹水腹水/积液积液积液积液 腹腔肿瘤腹腔肿瘤腹腔肿瘤腹腔肿瘤13腹内压监测专题知识讲座7/19/2024继发性继发性ACSACS指非起源于腹腔指非起源于腹腔/盆腔区域的盆腔区域的ACS(腹外因素）腹外因素）脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症/毛细血管漏毛细血管漏毛细血管漏毛细血管漏 烧伤烧伤烧伤烧伤大量液体复苏大量液体复苏大量液体复苏大量液体复苏 14腹内压监测专题知识讲座7/19/2024ACS诊断诊断 n诊断主要依靠病史和体征，监测诊断主要依靠病史和体征，监测IAPIAPn n病史病史 严重腹部创伤史或手术史等严重腹部创伤史或手术史等n n体征体征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿尿30ml/h 30ml/h；晚期明显腹胀、腹壁紧张、少晚期明显腹胀、腹壁紧张、少尿或无尿、呼吸衰竭、低血压（需药物维持尿或无尿、呼吸衰竭、低血压（需药物维持)甚至休克。甚至休克。nIAPIAP20mmHg15腹内压监测专题知识讲座7/19/2024 腹内压测定腹内压测定是重要的辅助诊断方法。是重要的辅助诊断方法。16腹内压监测专题知识讲座7/19/2024如何测量如何测量IAPIAPn体检，量腹围体检，量腹围n判断判断IAP不准确不准确n敏感性敏感性40-61%n阳性预测值阳性预测值45-76%Kirkpatrick,Can J Surg 2000 临床不能确定临床不能确定IAP什么时候升高什么时候升高17腹内压监测专题知识讲座7/19/2024腹内压测量腹内压测量n直接腹内压测量直接腹内压测量n n是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力器，或在腹腔镜手术中通过气腹机对压力连续监测。连续监测。n间接腹内压测量间接腹内压测量n n通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力，通过测定内脏压力间接反映腹腔内压力，膀胱、下腔静脉、胃、直肠的压力。膀胱、下腔静脉、胃、直肠的压力。18腹内压监测专题知识讲座7/19/2024经腹腔引流管经腹腔引流管直接腹内压测量直接腹内压测量19腹内压监测专题知识讲座7/19/2024间接腹内压测量间接腹内压测量胃内压胃内压n胃排空，向胃中缓慢注射胃排空，向胃中缓慢注射50-100ml50-100ml盐水后盐水后,用鼻胃管或胃造口管进行用鼻胃管或胃造口管进行测压。水柱法或压力传感器。腋中测压。水柱法或压力传感器。腋中线零点，但临床相关性较差。线零点，但临床相关性较差。20腹内压监测专题知识讲座7/19/2024下腔静脉压下腔静脉压n通过股静脉置管来测量下腔静脉压通过股静脉置管来测量下腔静脉压力，置管力，置管30cm，相关性较好。相关性较好。n有创检查，并发症多，穿刺技术要有创检查，并发症多，穿刺技术要求高求高间接腹内压测量间接腹内压测量21腹内压监测专题知识讲座7/19/2024间接膀胱测压法间接膀胱测压法（UBP）n n因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，因为膀胱是腹内结构，膀胱壁顺应性良好，注入注入50-100ml50-100ml液体可使膀胱成为一个被动液体可使膀胱成为一个被动蓄水池。膀胱内压力的变化可以反映腹内蓄水池。膀胱内压力的变化可以反映腹内压的变化压的变化n n该方法简单、实用、准确。该方法简单、实用、准确。n连续监测膀胱压是早期发现连续监测膀胱压是早期发现ACSACS的的“金标准金标准”。22腹内压监测专题知识讲座7/19/2024膀胱内压（膀胱内压（UBPUBP）测量方法）测量方法n n留置留置1616或或1818号双腔气囊尿管。号双腔气囊尿管。n n尿管与引流袋之间连接三通尿管与引流袋之间连接三通,三个端口三个端口分别接导尿管、尿袋、压力换能器或分别接导尿管、尿袋、压力换能器或自制测压管（长约自制测压管（长约60cm60cm的输血器在有的输血器在有厘米刻度的标尺上固定）厘米刻度的标尺上固定）n n无菌操作无菌操作 23腹内压监测专题知识讲座7/19/2024膀胱内压（膀胱内压（UBPUBP）测量方法）测量方法n n仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位n n排空膀胱排空膀胱排空膀胱排空膀胱n n注入生理盐水注入生理盐水 5050100ml100ml或或25ml(25ml(国外）国外）n nChildren:1ml/kg up to 20kgChildren:1ml/kg up to 20kgChildren:1ml/kg up to 20kgChildren:1ml/kg up to 20kgn n注入生理盐水注入生理盐水注入生理盐水注入生理盐水30-60s30-60s30-60s30-60s后测压，避免逼尿肌紧张后测压，避免逼尿肌紧张后测压，避免逼尿肌紧张后测压，避免逼尿肌紧张n n去除腹肌紧张的因素去除腹肌紧张的因素去除腹肌紧张的因素去除腹肌紧张的因素n n零点零点零点零点 腋中线，髂棘腋中线，髂棘腋中线，髂棘腋中线，髂棘n n呼气末，注意机械通气呼气末，注意机械通气呼气末，注意机械通气呼气末，注意机械通气PEEPPEEPPEEPPEEP影响影响影响影响n n大于大于大于大于12mmHg 4-6h12mmHg 4-6h12mmHg 4-6h12mmHg 4-6h测量一次测量一次测量一次测量一次24腹内压监测专题知识讲座7/19/2024如何确认如何确认IAP监测的有效性监测的有效性?确认方法确认方法:n n压力波形随呼吸变化压力波形随呼吸变化压力波形随呼吸变化压力波形随呼吸变化n n手拍下腹振动试验阳性手拍下腹振动试验阳性手拍下腹振动试验阳性手拍下腹振动试验阳性n n重复性良好重复性良好重复性良好重复性良好快速振动试验快速振动试验25腹内压监测专题知识讲座7/19/2024IAH ACS管管 理理26腹内压监测专题知识讲座7/19/2024WSACS IAH/ACS 指南指南（2009）评价方案评价方案管理方案管理方案27腹内压监测专题知识讲座7/19/2024什么病人应测量腹内压什么病人应测量腹内压1.1.新收新收新收新收ICUICU2.2.临床恶化或新的临床恶化或新的临床恶化或新的临床恶化或新的脏器功能衰竭证据脏器功能衰竭证据脏器功能衰竭证据脏器功能衰竭证据病人符合下列条件之一并具备至少两个病人符合下列条件之一并具备至少两个IAH危险因素危险因素IAH危险因素危险因素1.腹壁顺应性减退腹壁顺应性减退急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包急性呼衰，腹部手术后绷带紧密包扎；大创伤扎；大创伤/烧伤烧伤俯卧位，床头俯卧位，床头 30，中央型肥胖，中央型肥胖2.胃肠腔内容物增多胃肠腔内容物增多胃瘫、肠梗阻、膨胀胃瘫、肠梗阻、膨胀胃瘫、肠梗阻、膨胀胃瘫、肠梗阻、膨胀3.腹腔内容物增多腹腔内容物增多 腹腔积血腹腔积血腹腔积血腹腔积血/积气积气积气积气4.毛细血管漏毛细血管漏/液体复苏液体复苏严重酸中毒、低血压、大量输血、严重酸中毒、低血压、大量输血、严重酸中毒、低血压、大量输血、严重酸中毒、低血压、大量输血、凝血病、大量液体复苏凝血病、大量液体复苏凝血病、大量液体复苏凝血病、大量液体复苏胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤胰腺炎、少尿、脓毒症、创伤28腹内压监测专题知识讲座7/19/2024IAH管理非手术处理非手术处理手术处理手术处理29腹内压监测专题知识讲座7/19/2024IAH:非手术处理改善腹壁顺应性改善腹壁顺应性改善腹壁顺应性改善腹壁顺应性降低降低降低降低IAPIAP 压力容量曲线右移压力容量曲线右移压力容量曲线右移压力容量曲线右移30腹内压监测专题知识讲座7/19/2024IAH非手术处理：体非手术处理：体 位位伸展伸展床头抬高床头抬高肥胖肥胖超重超重正常正常避免俯卧位避免俯卧位避免床头避免床头 30 31腹内压监测专题知识讲座7/19/2024IAH:非手术处理非手术处理排空胃肠内容物排空胃肠内容物排空胃肠内容物排空胃肠内容物/腹腔积液腹腔积液腹腔积液腹腔积液减少腹内容量减少腹内容量减少腹内容量减少腹内容量 压力容量曲线下移压力容量曲线下移压力容量曲线下移压力容量曲线下移 （无论顺应性）（无论顺应性）（无论顺应性）（无论顺应性）32腹内压监测专题知识讲座7/19/2024排空肠腔排空肠腔/腹腔积液腹腔积液Sun,2006:Indwelling peritoneal catheter vs conservative Sun,2006:Indwelling peritoneal catheter vs conservative measures in fulminant acute pancreatitis.measures in fulminant acute pancreatitis.n n110110例急性重症胰腺炎例急性重症胰腺炎例急性重症胰腺炎例急性重症胰腺炎n n对照组对照组对照组对照组:常规常规常规常规ICUICU支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 n n研究组研究组研究组研究组:常规常规常规常规ICUICU治疗治疗治疗治疗 n nIAPIAP监测监测监测监测(第第第第1 1天平均天平均天平均天平均21 mmHg)21 mmHg)n n放置腹腔引流管放置腹腔引流管放置腹腔引流管放置腹腔引流管(第第第第1 1天引流天引流天引流天引流1800 ml)1800 ml)n n结果结果结果结果:n n对照组：对照组：对照组：对照组：死亡率死亡率死亡率死亡率 20.7%,20.7%,住院时间住院时间住院时间住院时间 28 d28 dn n研究组：研究组：研究组：研究组：死亡率死亡率死亡率死亡率 10.0%10.0%(p0.01),(p25mmHg并出现新的脏器功能不全并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术IAP35mmHg，立即剖腹减压，立即剖腹减压n延迟腹腔减压术导延迟腹腔减压术导致肠缺血致肠缺血n早期减压早期减压!重度水肿重度水肿肠坏死肠坏死36腹内压监测专题知识讲座7/19/2024复习题复习题IAP,IAH,ACS的概念的概念,HAH的分级的分级IAP的测量方法有那些？的测量方法有那些？IAH的危险因素的危险因素37腹内压监测专题知识讲座7/19/2024