胆道疾病病人的护理-课件

胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 胆道疾病病人的护理 l了解胆道的解剖生理了解胆道的解剖生理l了解胆石病的病因、诊断方法了解胆石病的病因、诊断方法l熟悉胆道疾病的特殊检查及护熟悉胆道疾病的特殊检查及护理理l熟悉胆石病及胆系感染的临床熟悉胆石病及胆系感染的临床表现及处理原则表现及处理原则l掌握胆石病及胆系感染病人的掌握胆石病及胆系感染病人的护理护理l重点掌握重点掌握T形管引流的护理形管引流的护理课时目标课时目标了解胆道的解剖生理课时目标解剖解剖肝内胆管肝外胆管胆 囊Oddi 括约肌解剖肝内胆管胆道系统胆道系统胆道系统胆道解剖胆道解剖n四部分：底、体、颈、胆囊管n长：58cmn宽：35cmn容积：4060 mln血供：胆囊动脉n胆囊壁：浆膜层 肌纤维层 粘膜层底底颈颈体体HartmannHartmann袋袋袋袋胆道解剖四部分：底、体、颈、胆囊管底颈体Har肝肝总总管管.胆胆囊囊管管.肝下缘肝下缘胆胆胆胆囊囊囊囊动动动动脉脉脉脉.副副副副右右右右肝肝肝肝管管管管穿穿穿穿过过过过,是是是是手手手手术术术术中中中中极极极极易易易易发发发发生生生生误误误误伤伤伤伤的的的的区域区域区域区域胆囊三角胆囊三角(Calot三角三角)CalotCalot三角三角胆囊三角Calot三角胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能分泌胆汁储存胆汁浓缩胆汁输送胆汁胆道系统的生理功能分泌胆汁胆汁的生理功能胆汁的生理功能乳化脂肪，促进脂类吸收促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收中和胃酸刺激肠蠕动抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素的产生等。胆汁的生理功能乳化脂肪，促进脂类吸收胆道疾病特殊检查和护理一、影像学影像学1、B超超2、放射学检查、放射学检查二、其它检查二、其它检查1、纤维胆道镜检查、纤维胆道镜检查2、腹腔镜检查、腹腔镜检查胆道疾病特殊检查和护理一、影像学胆道疾病特殊检查和护理一、影像学1、B型超声波检查：对胆囊结石的准确率为9298%，对胆总管结石者为64%，对肝内胆管结石则为6468%，无结石者准确率达98100%。是普查和诊断胆道疾病的首选方法。空腹空腹8 8小时以上，前一天晚餐宜清谈饮食小时以上，前一天晚餐宜清谈饮食宜在钡餐检查以前或后三天进行宜在钡餐检查以前或后三天进行宜在内镜检查前进行宜在内镜检查前进行肠道气体过多，检查前可用缓泻剂或灌肠肠道气体过多，检查前可用缓泻剂或灌肠胆道疾病特殊检查和护理一、影像学胆道疾病特殊检查和护理2、放射学检查腹部平片 口服法胆囊造影（OC）静脉法胆道造影（IVC）胆道疾病特殊检查和护理2、放射学检查胆道疾病特殊检查和护理2、放射学检查放射学检查经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）根据情况，必要时可置管引流（根据情况，必要时可置管引流（PTCD）并发症：胆漏、出血、胆道感染并发症：胆漏、出血、胆道感染胆道疾病特殊检查和护理2、放射学检查经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTCPTC)经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影引流术引流术(PTCDPTCD)胆道特殊检查胆道特殊检查 -PTC经皮肝穿刺胆管造影(PTC)胆道特殊检查-PTC胆道疾病特殊检查和护理经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）术前病人的准备术前病人的准备1、术前检查凝血功能。、术前检查凝血功能。2、术前做碘过敏试验。、术前做碘过敏试验。3、检查前、检查前3天应用抗生素。天应用抗生素。4、术前晚服缓泻药，术日晨禁食。、术前晚服缓泻药，术日晨禁食。检查时检查时 避免深呼吸或憋气避免深呼吸或憋气胆道疾病特殊检查和护理经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）胆道疾病特殊检查和护理经皮肝穿刺胆道造影术（经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）检查后护理检查后护理1、平卧休息、平卧休息4-6H，监测生命体征。，监测生命体征。2、观察腹部情况。、观察腹部情况。3、置管引流者妥善固定，保持通畅，、置管引流者妥善固定，保持通畅，观察引流液色、质、量。观察引流液色、质、量。4、应用抗生素。、应用抗生素。胆道疾病特殊检查和护理经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）适应症：适应症：1、梗阻性黄疸。、梗阻性黄疸。2、疑有胆源性胰腺炎、壶腹部肿瘤，胆胰、疑有胆源性胰腺炎、壶腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部的病变。畸形、十二指肠及乳头部的病变。3、可经内镜治疗：胆总管下段取石、可经内镜治疗：胆总管下段取石、Oddi括约肌切开术、鼻胆管引流（括约肌切开术、鼻胆管引流（ENAD）胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）胆道特殊检查胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查ERCP胆道疾病病人的护理-课件胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影（内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查前病人的准备1、检查凝血功能。检查凝血功能。2、碘过敏试验。、碘过敏试验。3、检查日晨禁食，前、检查日晨禁食，前15分钟肌肉注射安分钟肌肉注射安定定10mg，东莨菪碱，东莨菪碱20mg，备局部止血，备局部止血药。药。胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）由于该检查属上行性检查，由于该检查属上行性检查，易将肠液、细菌带入到胆管或胰易将肠液、细菌带入到胆管或胰管而诱发管而诱发 急性胰腺炎急性胰腺炎 胆管炎胆管炎胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影（内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查后注意检查后注意1、腹部情况，有无恶心、呕吐。、腹部情况，有无恶心、呕吐。2、测血淀粉酶，应用抗生素，预防应用生、测血淀粉酶，应用抗生素，预防应用生长抑素。长抑素。3、ENAD者观察鼻胆管引流液色、质、量。者观察鼻胆管引流液色、质、量。胆道疾病特殊检查和护理内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）胆道特殊检查胆道特殊检查术中胆管造影术中胆管造影对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一极好的补充胆道特殊检查术中胆管造影对术前胆道疾病未明确诊断者，本法是一胆道特殊检查胆道特殊检查术后造影术后造影胆道特殊检查术后造影胆道疾病特殊检查方法CT、MRCP、放射性核素显像检查、放射性核素显像检查选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影二、其它二、其它1、纤维胆道镜检查（术中、术后）、纤维胆道镜检查（术中、术后）2、腹腔镜检查、腹腔镜检查胆道疾病特殊检查方法胆道特殊检查胆道特殊检查 -胆道镜胆道镜(术中胆道镜术中胆道镜术中胆道镜术中胆道镜 术后胆道镜术后胆道镜术后胆道镜术后胆道镜胆道特殊检查-胆道镜(术中胆道镜 直视胆管内真实面貌直视胆管内真实面貌胆道特殊检查胆道特殊检查 -胆道镜技术胆道镜技术 直视胆管内真实面貌胆道特殊检查-胆道镜技术 胆道疾病病人的护理-课件 名称 优缺点 准备CT MRI（MRCP）疑有肿瘤患者、但价格较高空腹纤维胆道镜了解术中、术后胆道情况需手术中或留置T管的患者ERCP（内镜逆行胰胆管造影）无创、技术含量高、费用高空腹、查凝血功能、作碘过敏皮试PTC(经皮肝穿刺胆管造影)微创、技术含量高空腹、查凝血功能、作碘过敏皮试影像学检查 名称 优缺点 准备CT疑胆石病及胆道感染胆石病及胆道感染 胆石病胆石病指发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆石病指发生在胆囊和胆管内的结石，是胆道系统的常见病胆囊结石胆管结石：肝内、肝外胆石病的分类胆石病的分类胆囊结石胆石病的分类胆石的分类胆石的分类按结石的成份分类按结石的成份分类1胆固醇结石：胆固醇结石：胆固醇为主，结石多在胆囊内，占80%。2胆色素结石：胆色素结石：以胆红素为主要成分，为泥沙样，多在肝内、外胆管中。3混合性结石：混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊内(60%)亦可见于胆管。胆石的分类按结石的成份分类胆囊结石及胆囊炎胆囊结石及胆囊炎胆囊结石及胆囊炎 胆囊结石n结石性质n发病年龄、性别(4F:Forty,Female,Fatty,Fertility)n发病机制：胆汁胆固醇过饱和促成核因子胆囊功能障碍 胆囊结石结石性质 胆囊结石临床表现 静止性结石 有症状性结石胆绞痛胃肠道症状体检：继发感染有Murphy阳性Mirrizi syndrome胆囊积液：白胆汁其他：继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻、癌变。胆囊结石临床表现 静止性结石 胆囊结石治疗首选胆囊切除指征：有症状、有并发症n无症状者，可观察，其手术指征为：胆囊无功能、结石较大、瓷化胆囊、老年人心肺功能不良、合并糖尿病时已控制首选胆囊切除治疗v 手术治疗方法：1、开腹胆囊切除术 2、腹腔镜胆囊切除术（LC）禁忌症：疑有癌变、合并妊娠、合并胆管狭窄、腹腔粘连严重、凝血障碍。治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆道疾病病人的护理-课件胆道疾病病人的护理-课件胆道疾病病人的护理-课件胆道疾病病人的护理-课件胆囊炎分类：急性胆囊炎病理类型分（单纯性、化脓性、坏疽性）慢性胆囊炎病因：急性胆囊炎：胆囊管梗阻、细菌感染、其它如创伤等慢性胆囊炎：急性胆囊反复发作的结果。胆囊炎分类：急性胆囊炎病理类型分（单纯性、化脓性、坏疽性）急性胆囊炎病理生理急性胆囊炎病理生理 胆囊管梗阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔 弥漫性腹膜弥漫性腹膜炎炎 急性胆囊炎病理生理 胆囊管梗阻 临临 床床 表表 现现n n右上腹疼痛、向右肩背部放射 n n恶心、呕吐、厌食n n发热或中毒症状临 床 表 现右上腹疼痛、向右肩背部放射 临临 床床 表表 现现n n右上腹压痛n n腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张n nMurphy征阳性n n肋缘下扪及肿大的胆囊n n可有轻度黄疸临 床 表 现右上腹压痛慢性胆囊炎1症状：典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰 背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B 超：可明确诊断慢性胆囊炎1症状：治疗非手术治疗：禁食，纠正水、电解质平 衡紊乱，抗菌素控制感染，解痉止痛，全身支持。手术治疗：胆囊切除术。紧急手术适应证：1 发病时间在3 天以内；2 非手术治疗无效；3 出现并发症者治疗非手术治疗：禁食，纠正水、电解质平治疗v 手术治疗方法：1、胆囊切除术 2、腹腔镜胆囊切除术（LC）3、胆囊造口术治疗治 疗4、胆囊切除、胆总管探查术：有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径1.0cm以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。n胆总管探查术后需放置T管引流治 疗4、胆囊切除、胆总管探查术：胆管炎和胆管结石胆管炎和胆管结石 胆管炎和胆管结石概 述n我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。n原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；n继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。n肝外胆管结石大多位于胆总管下端。n肝内胆管结石多合并肝外胆管结石，以肝左外叶和肝右后叶多见，多为泥沙样结石。概 述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性临床表现临床表现 肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道症状，如：上腹隐痛不适，呃逆、嗳气或无任何临床症状。当结石梗阻并发结石梗阻并发感染时可有典型的胆管炎症状感染时可有典型的胆管炎症状 Charcot三联症三联症 腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热（表现为弛张热）黄疸黄疸（多为间歇性和波动性）临床表现 肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道症临床表现n单单纯纯肝肝内内胆胆管管结结石石的的临临床床表表现现不不像像肝肝外外胆胆管管结结石石那那样样典典型型，在在间间歇歇期期仅仅有有肝肝区区和胸背部不适和胀和胸背部不适和胀痛痛；n在急性发作期则有胀痛和在急性发作期则有胀痛和发热发热。n如双侧肝管被结石阻塞时才会出现如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸黄疸，n如如并并发发胆胆管管化化脓脓性性感感染染，则则出出现现高高热热、寒战、精神症状和休克等。寒战、精神症状和休克等。临床表现单纯肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，诊断v根据患者临床表现，有典型的Charcot三联征v实验室检查：合并感染时，白细胞、中性粒细胞；肝功能异常，血、尿胆红素、粪、尿胆原 vB超、PTC、ERCP、MRCP诊断根据患者临床表现，有典型的Charcot三联征治 疗外科手术治疗为主，原则是：尽可能在手术中取尽结石。解除胆道狭窄和梗阻，去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和具体方法须根据病情和手术探查的 发现来决定。治 疗外科手术治疗为主，原则是：手术治疗（一）胆总管（高位胆管）切开取石、T型管引流术。放置T管的目的：支撑胆道引流胆汁和减压引流残余结石术后经T管溶石或造影，经窦道取石手术治疗（一）胆总管（高位胆管）切开取石、T型管引流术。放T 型管型管T 型管治疗手术治疗：（二）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术（三）Oddi括约肌成形（四）肝叶切除术（五）经内镜Oddi括约肌切开取石术 非手术治疗：经T管窦道纤维胆道镜取石 药物排石治疗手术治疗：急性梗阻性急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎（AOSC）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病 因 急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。病 因 急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗阻基础上并发临床表现临床表现起病急骤，病情进展迅速，若不紧急救治可导致死亡主要是在Charcot三联症的基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症（Reynolds五联症）即可诊断。临床表现起病急骤，病情进展迅速，若不紧急救治可导致死亡诊断诊断&典型的Reynolds五联征&血常规检查：白细胞计数中性粒细胞明显，肝肾功能异常，凝血酶原时间延长，血气分析、尿常规异常。&影像学检查：B超、PTC、ERCP检查。诊断典型的Reynolds五联征治治 疗疗治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并减压引流，积极控制感染，挽救病人生命。手术力求简单有效，达到有效减压和减轻感染的目的。多采用胆总管切开减压T管引流术。治 疗治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并非手术治疗非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严密观察下进行。禁食、持续胃肠减压n解痉、止痛n抗休克n抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用小的抗生素。n其他：吸氧、降温、营养支持n引流：PTCD、ENAD非手术治疗非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严密观察下胆道蛔虫病n突发上腹钻顶样绞痛n持续时间很短 发作有间歇期n特征：症状严重而体征轻微胆道蛔虫病突发上腹钻顶样绞痛护理n护理评估（一）术前评估 健康史：健康史：一般资料既往史：有无反酸、嗳气，饭后饱胀、厌油或进食后引起腹痛发作史；有无呕吐蛔虫或排除蛔虫史；有无胆石症、黄疸病史。身体状况身体状况：局部、全身、辅助检查。心理和社会支持状况。心理和社会支持状况。（二）术后评估（二）术后评估护理护理评估护理诊断n焦虑焦虑/恐惧恐惧 与胆道疾病反复发作，担心预后，害怕与胆道疾病反复发作，担心预后，害怕手术等有关。手术等有关。n疼痛疼痛 与胆道梗阻所致胆汁流出不畅Oddi括约肌痉挛、胆道感染及术后伤口等有关。n有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损 与胆管梗阻、胆盐沉积黄疸、术后胆汁渗漏有关。n体温过高体温过高 与胆道感染、炎症反应有关。n体液不足体液不足 与禁食、引流、感染性休克有关n营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与发热、恶心呕吐、手术等创伤有关。n潜在并发症潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍或衰竭。竭。n 护理诊断焦虑/恐惧 与胆道疾病反复发作，担心预后，害怕手护理措施n术前护理术前护理n1 1、心理护理、心理护理n2 2、病情观察：生命体征、腹部情况、病情观察：生命体征、腹部情况n3 3、改善营养状况、改善营养状况 禁食期间，静脉给予高价营养治疗，禁食期间，静脉给予高价营养治疗，维持水、电维持水、电 解质平衡。解质平衡。根据病情，允许进食时给予高蛋白、根据病情，允许进食时给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。高热量、高维生素、低脂饮食。护理措施术前护理护理措施n术前护理术前护理 4 4、防治休克防治休克 5 5、缓解疼痛：采取舒适卧位、转移注意力、使用止、缓解疼痛：采取舒适卧位、转移注意力、使用止 痛药诊断明确，可用解痉止痛药，禁用吗啡。痛药诊断明确，可用解痉止痛药，禁用吗啡。、防治感染，合理使用抗生素、防治感染，合理使用抗生素 6 6、防止皮肤破损、防止皮肤破损 （1 1）黄疸致皮肤瘙痒者避免抓挠皮肤，每日用温）黄疸致皮肤瘙痒者避免抓挠皮肤，每日用温清清 水擦洗水擦洗2-32-3次，外涂炉甘石擦剂。次，外涂炉甘石擦剂。（2 2）术后胆汁渗出皮肤，局部可涂氧化锌软膏。）术后胆汁渗出皮肤，局部可涂氧化锌软膏。护理措施护理措施n术前护理术前护理n 7 7、术前准备、术前准备 完善相关检查完善相关检查 术前常规禁食水术前常规禁食水 术晨留置胃管、导尿管术晨留置胃管、导尿管 急诊手术患者，在抢救治疗的同时急诊手术患者，在抢救治疗的同时完善术前准备。完善术前准备。护理措施术前护理护理措施护理措施n术后护理术后护理n1 1、饮食护理：胃肠功能恢复后进流质饮食，以后逐渐过渡到普食，以高蛋白、高维生素、低脂饮食为主。护理措施术后护理护理措施护理措施n术后护理2、病情观察 生命体征及神志 切口渗血 腹部情况 黄疸程度及消退情况护理措施术后护理护理措施护理措施n术后护理术后护理 3、防治感染，合理使用抗生素。4、维持水、电解质酸碱平衡。5、引流管的护理：胃肠减压管、腹腔引流管护理措施术后护理护理措施nT形管引流的护理形管引流的护理妥善固定妥善固定保持引流通畅，维持有效引流保持引流通畅，维持有效引流观察引流量、色、质的变化观察引流量、色、质的变化严格无菌操作，预防感染严格无菌操作，预防感染适时拔管：拔管的指征：适时拔管：拔管的指征：术后术后2周，病人无腹痛、发热，黄疸消退；周，病人无腹痛、发热，黄疸消退；血象、血清黄疸指数正常；血象、血清黄疸指数正常；胆汁引流量减少至胆汁引流量减少至200ml，色清亮；，色清亮；胆管造影或胆道镜检查无狭窄、结石，胆道通畅，夹胆管造影或胆道镜检查无狭窄、结石，胆道通畅，夹管试验无不适。管试验无不适。护理措施T形管引流的护理护理措施n并发症的预防和护理并发症的预防和护理1、出血：结扎线脱落、肝断面渗血、凝血功能差 肝叶切除术者卧床休息 改善和纠正凝血功能 加强病情观察：生命体征、切口、引流液2、胆瘘：胆管损伤、下端梗阻、T管引流不畅、滑脱3、感染：膈下感染、引流液逆流护理措施并发症的预防和护理胆道病人的健康教育n饮食：低脂、高蛋白、高维生素高碳水化合物易消化饮食，少食多餐。养成良好的工作、休息、饮食规律，注意饮食卫生。n中年以上的胆结石患者，应定期复查或早期手术，肥胖者减肥。n自我监测：出现腹痛、发热、黄疸及时就诊n带T管出院的病人教会自我护理T管，指导其不适随诊，按时复查。胆道病人的健康教育饮食：低脂、高蛋白、高维生素高碳水化合物易思考题思考题1、什么是AOSC，其处理原则是什么？做为护士如何进行抢救配合？2、胆道术后常见的并发症有哪些？如何观察和处理？3、放置T管的目的是什么？T管引流的护理要点有哪些？什么情况下可拔管？思考题1、什么是AOSC，其处理原则是什么？做为护士如何进行 n THANK YOU!Class is over THANKClass is over